手术讲解模板：右侧-大动脉转位的生理矫治手术

手术资料：右侧-大动脉转位的生理矫治手术
手术步骤：
环转流，并测定心率、动脉压和左心房压。 停机后安放右心房、左心房和肺动脉测压 管，准备术后监测用。保持动脉收缩压在 50～60mmHg左右，舒张压30～40mmHg，平 均动脉压40mmHg，平均左心房压5～8mmHg， 平均肺动脉压15～20mmHg，平均右心房压 5～10mmHg。必要时
手术步骤：
分别切开形成两个主动脉冠状动脉片（图6.32.1-6）。 ⑦有时在单支冠状动脉或两支冠状动脉起源右后窦，为了避免冠状动脉移 植产生过分转动和扭曲，则将原有主动脉近段切开的主动脉冠状动脉片仍 保留在原来 位置。此后将其上缘缝合至新的主动脉（原有肺动脉）近段
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适应证：Βιβλιοθήκη Baidu
1.在完全性大动脉转位室间隔完整的病例， 应在生后7～15d内进行大动脉调转术，手 术时间不得超过生后1个月，此时左心室/ 右心室收缩压比值＞0.6，达到左心室承 受体循环阻力的最低限度。出生一个月后， 随着肺血管阻力下降，左心室成为低压心 室则不能承担体循环的血泵。此时原则上 应选用快速二期
手术步骤：
2.1-5）。 ⑥两侧冠状动脉起源于一个主动脉窦而无壁内冠状动脉时，施行单窦主动 脉冠状动脉片移植。有壁内冠状动脉者，应尽可能分成两片。在壁内冠状 动脉开口邻近原主动脉瓣 （新的肺动脉）的后交界，往往需要切除部分原 主动脉瓣交界和切开扩大壁内冠状动脉开口，
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手术步骤：
①在鼻咽温度降至22℃，阻断主动脉，在 右冠状动脉起源处上方1cm横断主动脉。 此时观察主动脉窦和左、右冠状动脉的分 布，确定冠状动脉类型。如为最常见的冠 状动脉类型［1LCx，2R］，环绕两侧冠状 动脉开口直至主动脉窦底部切除一大块U 形动脉壁（图6.32.1-1）。游离两侧冠状 动脉近段，防止吻合后紧张和扭曲。
手术步骤：
起源右冠状动脉［1L，2RCx］时，要适当游离右冠状动脉，并将右冠状 动脉主动脉片移植至新的主动脉近段的较高部位或缝至升主动脉远段（图 6.32.1-4），防止回旋冠状动脉扭曲和变形。 ⑤有时需用心包片加宽右冠状动脉主动脉片与新的主动脉近段缝合（图6.3
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适应证：
5.在完全性大动脉转位合并主动脉弓阻塞 的病例，生后经机械辅助呼吸和前列腺素 E1治疗和复苏后，应在生后24～72h紧急 手术，最好是经胸骨正中切口同时进行主 动脉弓阻塞和大动脉调转术。
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手术禁忌： 1.在完全性大动脉转位合并大室间隔缺损 的病例，其肺血管阻力≥10Wood单位或全 肺阻力与体循环阻力比值＞0.75。
手术步骤：
保留卵圆孔开放。
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手术步骤：
⑨松开主动脉钳和复温。采用经戊二醛处理的大块心包片填补和修复原主 动脉近端缺口和延长形成管道，并与远段肺动脉端端吻合（图6.32.1-10）， 用6-0聚丙烯线连续缝合，防止瓣上肺动脉狭窄。 复温至肛温36℃，逐渐停止体外循
手术步骤：
相应切口的下缘，应用经戊二醛处理的心包片缝至主动脉冠状动脉片的其 余部分和升主动脉远段切口（图 6.32.1-7）。 ⑧然后应用6-0可吸收的单丝线做升主动脉远段和新主动脉近段端-端吻合 （图6.32.1-8，6.32.1-9）。经右心房修复房间隔缺损和
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适应证：
两种手术要求两侧肺动脉发育良好和左心 室够大，McGoon比值≥1.5，肺动脉指数 ≥200mm2/㎡，左心室舒张末期容量指数 ≥30ml/㎡，术后取得满意的血流动力学。
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适应证： 4.有大的动脉导管未闭的病例，生后数天 内可产生低心排出量综合征，应早期施行 大动脉调转术。
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手术步骤： 1.大动脉调转术
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手术步骤：
（1）一期大动脉调转术：开胸和确诊为 完全性大动脉转位室间隔完整后，切取一 块心包经0.3%戊二醛溶液处理后备用。在 体外循环开始后，双重结扎和缝合后切断 动脉导管未闭。游离升主动脉和肺动脉干 直至两大动脉完全分开，以及游离两侧肺 动脉直至肺门。
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手术步骤：
静脉注射钙剂和持续静脉输入多巴胺和多 巴酚酊胺等增强心肌收缩力药物。术后严 防体循环收缩压＞80mmHg，否则左心室很 难适应和耐受体循环高阻力负荷，可产生 左心室膨胀，左心房压力升高和二尖瓣关 闭不全。高血压也可促使各处吻合口和缝 合部位出血。有高血压时，应用硝酸甘油 和（或）α-阻滞剂酚苄
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术前准备： 9.详细和认真阅读超声心动图、心导管术 和心血管造影等资料，选用大动脉调转术 或其他手术。
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手术步骤：
胸部正中切口，在靠近无名动脉的升主动 脉插入动脉灌注管，经上下腔静脉直接插 入带直角的腔静脉管，在心脏停搏后经右 心房切口和卵圆孔未闭插入左心减压管， 而后施行手术。
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手术禁忌： 2.此畸形合并室间隔缺损和左心室流出道 阻塞而周围肺动脉发育不良者。
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手术禁忌： 3.充血性心力衰竭已发展到晚期。
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手术禁忌： 4.有严重肝肾功能损害。
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手术步骤：
②在肺动脉分叉近端横断肺动脉干，并将肺动脉干远段和两侧肺动脉安放 在升主动脉前面（Lecompte操作）。在肺动脉近段适当位置做主动脉窦切 口相同大小的U形切口（图6.32.1-2）。 ③冠状动脉移植至肺动脉的确切位置，于体
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术前准备：
5.出生时如有窒息、心血管休克等症状， 常规进行颅内超声检查，确定颅内出血的 诊断。等待颅内出血稳定后，在体外循环 下进行大动脉调转术。术前积极治疗坏死 性小肠结肠炎、肾功和肝功衰竭。
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术前准备： 6.合并主动脉弓阻塞者在等待手术期间， 严防产生坏死性小肠结肠炎，所以在术前 切勿经口进食。
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概述：
li手术适用于此畸形合并室间隔缺损和左 心室流出道阻塞，应用心内隧道将左心室 通过室间隔缺损连接至主动脉，通过流出 道补片或心外管道使右心室与肺动脉连接， 也是解剖矫治手术。
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适应证： 完全性大动脉转位的解剖矫治手术适用于：
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适应证： 大动脉调转术，即先做肺动脉带缩术和改 良锁骨下动脉与肺动脉分流术，术后7～ 10d施行大动脉调转术。
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适应证：
2.在合并大室间隔缺损的病例，一旦确诊 立即手术。最好选择在生后一个月内施行 室间隔缺损修复和大动脉调转术。虽然在 大室间隔缺损，左心室仍保持体循环压力 负荷，但延期可能产生阻塞性肺血管病、 生长缓慢、肺部感染和有些病人因室间隔 缺损闭合而产生低压左心室。
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手术步骤： ①快速二期大动脉调转术：
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手术步骤：
第1期手术经右胸切口或胸部正中切口， 应用3.5～4.0mm内径膨体聚四氟乙烯管做 右侧改良锁骨下动脉与肺动脉分流术和硅 胶带缩紧肺动脉干，使左心室与右心室收 缩压比值＞0.75。两次手术间隔为7～10d。 在此间隔时间内，应用超声心动图测定左 心室重量（左心室重量可在术后1周内增 加30%～
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手术步骤：
35%）、容量和射血分数，心导管测压获 得左心室与右心室收缩压比值。从此预测 左心室能承担体循环血泵的指标后，施行 大动脉调转术。
右侧-大动脉转位的 生理矫治手术
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右侧-大动脉转位的生理矫治手 术
科室：心胸外科 部位：动脉
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麻醉： 全麻、气管内插管维持呼吸。
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概述：
完全性大动脉转位的解剖矫治手术包括： ①大动脉调转术是目前完全性大动脉转位 室间隔完整或合并室间隔缺损最常用的手 术，两大动脉相互调换和冠状动脉移植， 结果主动脉连接至左心室，肺动脉连接至 右心室，从而使心室与大动脉连接不一致 转变成一致成为正常心脏连接结构。② Lecompte和Rastel
2.病人有适合应用大动脉调转术的良好条 件时，生后动脉血氧饱和饱和度尚好，可 不用Rashkind球囊房间隔撑开术。往往需 用前列腺素E1增加肺血流，使病人处于稳 定状态施行大动脉调转术。
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术前准备：
3.在完全性大动脉转位室间隔完整的新生 儿对Rashkind球囊房间隔撑开术反应不良 时，往往增加前列腺素E1的剂量至0.1μg （kg·min）有效，动脉血氧饱和饱和度 上升可维持数小时或数天，等待肺血管阻 力下降及时施行大动脉调转术。有时前列 腺E1停止输入后，病情迅速恶化产生严重 低血氧
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术前准备： 症，应急症施行Blalock-Hanlon闭式房间 隔切除术。
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术前准备：
4.少数病例在Rashkind球囊房间隔撑开术 数日或数周后出现低氧血症和高度发绀发 作，提示动力性左心室流出道加重，经超 声心动图确定诊断后，尽早施行大动脉调 转术。
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手术步骤： 明。在复温时出现心律失常或停机后产生 心脏活动异常，很可能是冠状动脉供血不 足，应寻找原因，及时处理。
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手术步骤：
（2）二期大动脉调转术：目前适用二期 大动脉调转术者有：①出生1个月后完全 性大动脉转位室间隔完整的婴儿，左心室 与右心室收缩压比值＜0.6，应用快速二 期大动脉调转术；②心房内调转术后出现 右心室功能不全的病例，进行延缓二期大 动脉调转术。
术前准备：
1.对完全性大动脉转位的新生儿，在出生 后应严密观察，如房内交通少产生严重发 绀和酸中毒，应组织抢救包括机械辅助呼 吸、静脉输入前列腺素E1和Rashkind球囊 房间隔撑开术。术后动脉血氧饱和饱和度 上升和酸中毒消失，而后施行大动脉调转 术。
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术前准备：
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适应证：
3.在合并室间隔缺损和左心室流出道阻塞 的病例，在生后无明显发绀，不需紧急手 术。从6个月以上的婴儿到2～3岁的幼儿， 均可应用Lecompte手术。如生后有发绀， 可先做改良锁骨下动脉与肺动脉分流术， 术后6～18个月做Lecompte手术。大的儿 童和青年，应用Rastelli手术。上述
手术步骤：
外循环前应在邻近冠状动脉开口的肺动脉干用缝线做好标记。将内含冠状 动脉开口的U形主动脉壁片对准相应的肺动脉近段（新的主动脉）U形切口， 先吻合右冠状动脉，后吻合左冠状动脉，均采用7-0可吸收单丝线或7-0聚 丙烯线（图6.32.1-3）。 ④当回旋冠状动脉
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术前准备：
7.对合并大室间隔缺损或动脉导管未闭有 明显肺部血流增加者，术前应用利尿药、 血管扩张药等以及增强心肌收缩力的药物， 防止心力衰竭。
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术前准备：
8.对严重缺氧的新生儿除应用前列腺素E1 和（或）Rashkind球囊房间隔撑开术外， 还要积极内科治疗包括纠正酸中毒、充分 给氧、应用洋地黄和利尿药等治疗心力衰 竭，以及治疗低血糖等。