解剖性前列腺癌根治术
腹腔镜下前列腺癌根治术
2006.3 DXY经腹途径腹腔镜下前列腺癌根治术第二军医大学附属上海长征医院泌尿外科徐丹枫崔心刚一、前列腺的外科解剖前列腺是位于趾骨后下方，直肠前，尿道生殖隔上方的纤维肌性腺体，包绕于前列腺段尿道，呈栗状。
正常大小为3cm×2.5cm×2.5cm。
尿道穿过前列腺的前1/3部分，后半部分则有射精管穿行并开口于前列腺段尿道后壁的精阜。
McNeal将前列腺分为四个腺体区和四个肌纤维部分。
腺体区为外周带（PZ）、中央带（CZ）、移行带（TZ）和尿道周围腺体（PUG）。
肌纤维部分为前纤维肌肉基质带（AFS）、前列腺前括约肌（PPS）、前列腺括约肌（POPS）和尿道纵行平滑肌（LSM）。
前列腺周围有三层固有筋膜包绕。
第一层是前上层，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成二条坚韧的耻骨前列腺韧带。
两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉。
手术切断耻骨前列腺韧带后可用手指沿前列腺的前面分离至前列腺尖，并可触及尿生殖的上层。
第二层为中层，在前列腺静脉丛下面，前列腺后下方下行，实质上就是Denovillier筋膜的前层。
第三层即后层，覆盖在直肠后壁上面，实际上是Denovillier筋膜的后层。
Denovillier筋膜的前层是三角韧带（尿生殖膈）深层的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，形成一层厚实的筋腊，是阻止前列腺癌扩散的一外屏障。
事实上，上行引流前列腺的静脉、淋巴管并非穿行其中而是行走于其前方。
覆盖膀胱的筋膜在精囊上方分为两层，分别位于精囊、射精管的前后方。
前层沿精囊、射精管前面下行至前列腺后方向前折返上行与前列腺筋膜中层相连。
后层在精囊后方下行到前列腺后包膜处，并与Denovillier筋膜前层相融合。
在精囊侧方，前后两层融合在一起，紧靠于膀胱底部。
在冠状切面图上，可见肛提肌位于前列腺的两侧，覆盖肛提肌上面的筋膜内有引流前列腺、精囊的血管和淋巴管穿过。
最新 保留控尿功能腹腔镜前列腺癌根治术(59页)
Rocco J Urol 2006
• 过去十几年的研究为解答尿道外括约肌复合体 的真实功能提供了一些新的生理学上的线索。 超微结构和免疫组化发现尿道外括肌包括I型慢 收缩纤维和II型快收缩纤维 • 前者可以持续、缓慢地紧张性收缩，为潴尿期 提供被动性控尿机能。后者可以强有力的短暂 收缩，在腹压增加尿意明显的应激状态下主动 关闭尿道，行使主动控尿机能
Steiner Urology 2000
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
• EUS的神经支配包括来自盆神经和下腹下 丛的副交感神经及来自阴部神经的体神经 （4）。近期的解剖学研究显示，两侧的阴 部神经在出阴部管前发出盆内分支从5,7点 进入并支配横纹括约肌。
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
下腹下丛（盆丛）
2 1 4 5
3
1.血管神经束 2.前列腺 3.下腹下丛 4.膀胱丛 5.直肠丛
下腹下丛
1 2
下 腹 下 丛
4 3 5
1.腹下神经 2.神经筋膜 3.盆内脏神经 4.下腹下丛 5.S3神经
2
下 腹 下 丛
3 1 4 5
1.勃起神经 2.前列腺 3.精囊 4.下腹下丛 5.骶神经
临床资料与方法：
从2004年3月~2006年10月，94例经直肠B 超引导下前列腺穿刺活检，病理证实为 pT1b~T2c 前列腺癌患者收治我院。所有 病人行保留控尿功能的LRP。 拔管后3， 30 ， 90 天评估控尿功能，并与以前 47 例 行常规 LRP 病人比较。两组患者的控尿 功能。两组患者临床资料见表1。
Kundu SD J Urol. 2004
• 尿失禁为前列腺癌根治术的主要并发症， 对于有经验的医生，多数患者可在术后1 年内恢复尿控能力。据报道，前列腺癌 根治术后尿失禁的发生率差别波动在 0．3～65．6％。
前列腺癌五大手术治疗法
前列腺癌五大手术治疗法前列腺癌是老年男性的常见恶性肿瘤。
该疾病的发病率存在明显的地区差异，在欧洲和美国，发病率很高。
随着人口的老龄化和我国发病率的增加，以及对前列腺癌的诊断方法的不断改进，近年来前列腺癌的发病率迅速增加。
许多男人急需找到治疗方法。
那么怎样治疗前列腺脓肿呢？让我们一起看看吧！根治性前列腺切除术，卵巢切除术，经尿道前列腺切除术，盆腔淋巴结清扫术和双侧睾丸切除术是主要的手术方法。
应根据患者的具体情况选择适当的手术方法，例如年龄，身体状况，预期寿命，血清PSA水平，临床分期，经济状况，患者的意愿以及外科医生掌握的手术技能。
一、前列腺癌根治术这是治疗局部前列腺癌的最有效方法。
身体状况良好，，可以考虑行前列腺癌根治术。
对于前列腺癌患者，当它们满足上述临床分期和预期寿命条件时，也可以进行根治性手术，但是手术后需要辅助治疗。
T3前列腺癌是否适合进行前列腺癌根治术目前存在争议。
反对者认为，T3期前列腺癌是高危前列腺癌，切除切缘阳性率高，单纯前列腺切除术还不够，放疗取得了良好的效果。
支持者认为，根治性手术可以治愈前列腺癌或延长患者的生存时间。
改善其生活质量至少可以延迟局部肿瘤的进展和远处转移；通过对切除标本进行病理检查，可以准确地分期肿瘤，评估患者的预后，并制定后续的治疗计划。
因此，对于T3期前列腺癌患者，可以在根治性手术之前进行新辅助放疗，这会降低切除切缘的阳性率。
前列腺癌的根治性切除术包括前列腺，双侧精囊和双侧输精管。
是否需要清洗盆腔淋巴结有争议。
清理的目的主要是用于临床分期并指导后续治疗。
保留神经的前列腺癌根治术可以保留手术后阴茎的勃起功能，但不适用于肿瘤侵犯神经血管束的患者。
腹腔镜/机器人腹腔镜前列腺癌根治术是近年来发展起来的一项新技术。
它的功效与开放手术相当。
它的优点是创伤少，手术视野清晰的解剖结构，术中和术后并发症少，缺点是手术比较。
它既复杂又昂贵。
前列腺癌根治术患者的围手术期死亡率为0，2.1％。
手术-7.5.2.2 保留性神经的前列腺癌根治术
【编号】7.5.2.2【手术名称】保留性神经的前列腺癌根治术【英文名称】nerve-sparing radical prostatectomy【别名】保留神经的前列腺癌根治术【ICD编码】60.5 02【相关解剖】前列腺手术1.前列腺局部解剖前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。
其间有后尿道穿过，射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。
前列腺状如去顶的圆锥，上下径约2.0cm，前后径3.0cm，左右径约4.0cm(图7.5.2.2-0-1～7.5.2.2-0-3)。
前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。
前列腺可分为5个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。
横切面上前列腺分内、外二层。
外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。
内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.2-0-4，7.5.2.2-0-5)。
当前列腺增生时，来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。
这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.2-0-6)。
手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。
增生腺体的大小和质地相差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。
上述分叶源于1912年Lowsley 对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。
1972年Mc Neal 对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的1/3。
腺体部分可分为中央带及边周带。
在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。
这两个带之间除了有明显的界限外，腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。
腹腔镜前列腺癌根治术的应用解剖学研究
腹腔镜前列腺癌根治术的应用解剖学研究作者：谢剑云等来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第06期【摘要】目的理解解剖性前列腺癌根治术的基本原则和手术方法。
方法在腹腔镜下解剖2例前列腺癌患者的癌变前列腺，寻找LRP手术的解剖学标志。
结果 2例腹腔镜前列腺癌根治术，具有相同的腹腔镜下LRP手术解剖学标志。
结论经腹RLP和腹膜外RLP两种手术无明显差异（P【关键词】腹腔镜下LRP手术；应用；解剖学标志doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.058 文章编号：1004-7484（2013）-06-2918-01腹腔镜前列腺癌根治术简称LRP，是发展前景良好的微创根治性前列腺切除技术。
由于腹腔镜与常规外科的手术不同，腔镜外科手术的切口普遍窄小，只能在腹腔镜视野中和使用人工手臂间接操作。
因此，腹腔镜外科手术缺乏人手触觉、人眼视觉深度感和及时反应能力的优势，使医生的手眼间协调能力差，难以处理复杂手术中的特殊情况，危险性大，并发症率高。
1 材料和方法1.1 材料例1，男性，59岁，体形肥胖，长期尿血，PSA10ng/ml，前列腺体积70ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Glaesno评分7分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。
进行ELRP术，保留双侧神经血管束。
例2，男性，62岁，长期排尿困难，PSA升高，PSA15ng/ml，前列腺体积85ml，进行B 超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Gleason评分8分，盆腔CT或MRI 和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。
进行TLRP术，保留右侧神经血管束。
1.2 方法研究1例未作盆腔淋巴结清扫术。
分析该例男性LRP的录像资料，重点观察腹腔镜下精囊腺、膀胱颈、血管神经束、盆内筋膜、Dnconvillier筋膜、阴茎背深静脉复合体等结构的表现。
前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术PPT课件
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阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。
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第三个目标：保留性功能
血管神经束 副阴部动脉
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前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。
支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
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前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨 贴近前列腺 重建耻骨前列腺韧带
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其他方法
保留NVB 完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道
直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要 前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。 保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
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前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜 盆脏筋膜：前列腺筋膜、
Denonvilliers筋膜
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盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
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盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
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前列腺癌根治术ppt课件
充分的准备
我们已经做好充分的准备，相信在省立医院协助下，我们 一定能圆满完成该项新技术。
谢谢！
手术
根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺 癌最有效的方法。 目前因前列腺癌早期诊断病例较少，大多 数患者就诊检查后为晚期，前列腺癌根治 术一直未得到开展。
开展手术方案
早期诊断
凡是有下尿路症状，年龄大于50岁的男性病人常规查PSA和DRE，对有前列 腺癌家族史的病人应从45岁开始定期检查。 对PSA及DRE阳性病人，前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检 查
手术难点
二、直肠损伤
直肠损伤是少见而又十分重要的并发症，往往发生在解剖 前列腺尖部时试图分离直肠壁与Denonvillier筋膜之间平面 时不慎损伤直肠。 直肠损伤后，膀胱颈应立即重建，清除伤口边缘的污染组 织，将直肠破口二层缝合，伤口内大量抗生素溶液冲洗， 术后广谱抗生素预防感染。
术后并发症
1、血栓栓塞：鼓励术后病人第1天开始早期锻炼。 2、吻合口破裂：术后导尿管应牢靠地固定于大腿内侧，每
天检查固定情况。
3、膀胱颈狭窄：一般需要1-2次尿道扩展即可，扩张失败
可改用冷刀膀胱内颈12点切开。
4、尿失禁：术中防止损伤盆底肌肉并重建膀胱颈部，以恢复
控制排尿的身体结构及功能
5、阳痿：术后性功能恢复与患者的年龄、肿瘤的临床和病理分 期分级以及手术操作（术中神经血管束是否保留或切除）有关。
开放性前列腺癌根治术无需特殊医疗设备， 目前手术室现有设备即可完成该项手术。
前列腺癌晚期治疗方案
前列腺癌晚期治疗方案前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，晚期前列腺癌的治疗方案相对复杂，需要结合患者的具体情况来确定最适合的治疗方式。
本文将介绍几种常见的前列腺癌晚期治疗方案，包括手术治疗、放疗、化疗和靶向治疗等。
一、手术治疗手术治疗是前列腺癌的常见治疗方式，对于早期和局部晚期前列腺癌患者有效。
根据肿瘤的分期和扩散情况，手术方式可以选择根治性前列腺切除术或局限性切除术。
1. 根治性前列腺切除术：根治性前列腺切除术是一种常见的手术方式，适用于早期和局限性前列腺癌患者。
手术中，医生会切除前列腺以及周围的淋巴结组织。
这种手术可以有效控制癌细胞的进一步扩散，提高患者的生存率。
2. 局限性切除术：局限性切除术是一种针对早期前列腺癌患者的手术方式。
与根治性前列腺切除术不同的是，局限性切除术只切除患者受影响的部分前列腺组织，保留了尽可能多的正常组织。
这种手术能够在控制癌细胞扩散的同时，减少对生活质量的影响。
二、放疗放疗是前列腺癌晚期治疗的重要手段之一，可用于晚期前列腺癌患者的局部控制。
放疗可以通过电离辐射杀死癌细胞，减小肿瘤体积，缓解症状，并延长患者的生存时间。
1. 外科放疗：外科放疗是通过电离辐射的方式治疗前列腺癌，可以直接照射到肿瘤组织上。
对于晚期前列腺癌患者，外科放疗可以减小肿瘤体积，缓解尿路梗阻等症状，提高生存质量。
2. 内照射治疗：内照射治疗也是一种放疗方式，通过将放射性元素种植到前列腺组织中，直接作用于肿瘤细胞，达到治疗的效果。
这种治疗方式需要精确的操作和周密的计划，可以有效控制晚期前列腺癌的进展。
三、化疗化疗是一种通过药物抑制癌细胞生长和扩散的治疗方式，适用于前列腺癌晚期患者。
化疗药物可以通过静脉注射或口服给药的方式使用，以达到杀死癌细胞的效果。
化疗常常结合放疗使用，可以起到互补的疗效。
通过联合应用不同的化疗药物，可以避免肿瘤细胞对药物的耐药性产生。
化疗虽然具有一定的副作用，但在晚期前列腺癌的治疗中发挥着重要作用。
5O例前列腺癌根治术病人的手术护理配合
确认 病 人 身 份 ； 通 过电脑检查病 人手术 医嘱 、 手 术通知单 ， 确 认
手术方式是否相符 ， 如 有 改 变 或 不 符 应 立 即与 手 术 医 生 联 系确 认； 检 查 医 嘱是 否有 术 前 抗 生 素 ， 明确使用 时 间、 剂型 、 方式， 并 再 次 确 认 病 人 过 敏 史 。建 立 静 脉 输 液 通 道 。病 人 取 １ ５ 。 头 低 足 高位 ， 可 以 降 低 手 术 区 静 脉 压 力 ］ ， 减少术 中出血 ， 并 有 利 于 术 野 暴 露 。病 人 身 体 裸 露 部 位 不 能 与 金 属 物 品 接 触 ， 以 免 使 用 电
・
１ ｌ ９８ ・
ＣＨ Ｉ Ｎ ＥＳＥ Ｇ ＥＮ ＥＲＡ Ｌ ＰＲ ＡＣＴＩ ＣＥ Ｎ Ｕ ＲＳＩ Ｎ Ｇ Ｍ ａ ｙ ２ ０１ ３ Ｖｏ１ ．１１ Ｎｏ．５ Ａ
５ Ｏ例 前 列 腺 癌 根 治 术 病 人 的 手 术 护 理 配 合
林 琳
摘要： ［ 目的］ 总结 前 列 腺 癌 根 治 术病 人 的 手 术 护 理 配合 。［ 方法］ 对５ Ｏ例 前 列腺 癌 病 人 行 经 耻 骨后 前 列 腺 癌 根 治 术 ， 同时 加 强 手 术
质量 。 １ 临 床 资 料
１ ． １ 一般资料
２ ０ １ １年 １月 一 ２ Ｏ １ ２年 １ ２ 月我 院对 ５ Ｏ例 前 列
腺 癌 病 人 行 经 耻 骨 后 前 列腺 癌 根 治 术 ， 年龄 ６ ３岁 ～ ７ ５岁 ， 平 均 ６ ８ ． ３岁 ； 均在术 前行经 直肠前列 腺穿 刺活组织 检查术 ， 病 理 检 查确诊 为前列 腺 腺癌 ， 术前 Ｃ Ｔ检 查 未见 盆 腔 淋 巴结 转 移 ， Ｂ 超、 胸部 ｘ线片 、 全身骨扫描 （ Ｅ Ｃ Ｔ） 未见远处转移 。 １ ． ２ 手术方法 病人在全 身麻醉下 取 １ ５ 。 头 低足高 位 ， 取 脐 与
开放性手术与腹腔镜前列腺癌根治术在早期前列腺癌中的治疗效果对比
开放性手术与腹腔镜前列腺癌根治术在早期前列腺癌中的治疗效果对比随着医学技术的不断进步，对于前列腺癌的治疗也在不断地发展和完善。
目前主要的治疗方法包括开放性手术和腹腔镜前列腺癌根治术。
对于早期前列腺癌患者来说，选择合适的手术方法对于治疗效果至关重要。
本文将对比这两种手术方法在早期前列腺癌中的治疗效果，以期为患者选取最适合的治疗方案提供参考。
一、开放性手术与腹腔镜前列腺癌根治术的概念和原理1. 开放性手术：开放性前列腺癌根治术是指通过传统的手术方式，通过在腹部或骨盆区进行切口，直接暴露和摘除患者的前列腺组织。
这种手术方式需要较大的切口，患者术后恢复较慢，但手术操作相对成熟，风险较小。
2. 腹腔镜前列腺癌根治术：腹腔镜手术是一种微创手术方式，通过腹腔镜和特殊的手术器械进行操作，避免了传统手术的大切口，减少了患者的术后疼痛和恢复时间。
腹腔镜手术需要医生具备较高的技术水平和丰富的经验。
二、两种手术方法的优缺点比较1. 开放性手术的优点：操作相对成熟，风险较小，适用于各种复杂的病例，手术过程直观，患者易于术后恢复。
2. 开放性手术的缺点：术后疼痛和恢复时间较长，容易出现并发症，如感染、出血等。
3. 腹腔镜手术的优点：微创手术，术后疼痛轻、恢复快，出血少，美容效果好。
4. 腹腔镜手术的缺点：手术难度大，需要医生具备较高的技术水平，适用于早期前列腺癌患者，对于晚期病例效果不佳。
1. 术后并发症比较：开放性手术由于切口较大，术后疼痛和恢复时间长，容易出现并发症，如感染、出血等。
而腹腔镜手术由于微创手术，术后疼痛轻、恢复快，出血少，术后并发症较少。
2. 治疗效果比较：早期前列腺癌的病变范围较小，对于手术的要求相对较低，因此腹腔镜手术在治疗早期前列腺癌时，可以取得和开放性手术相当的治疗效果。
而对于晚期前列腺癌患者，开放性手术由于操作更直观，更容易处理复杂的病变，因此在治疗效果上优于腹腔镜手术。
3. 患者生活质量比较：腹腔镜手术由于微创手术，术后患者疼痛轻、恢复快，对患者的身体和心理影响更小，术后生活质量相对更好。
前列腺癌根治术不同术式的比较课件
(Holmberg et al. N Engl J Med 2002) C.C. Abbou, A. Hoznek, L. Salomon, et al.. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case. Prog Urol 10 (2000) (520 - 523)
机器人辅助前列腺癌根治术围手术期并发症 少于开放及腹腔镜
International Journal of Urology (2013) 20, 271–284
RRP 30 20.1% 10.3% 24%
12 12 79%
LRP 14 3.5% 11% 21.3%
84.8%
RALP 14 1.4% 10.3% 13.6%
1998～2008年全国肿瘤中心统计数据，中国前列腺癌发病率呈明显逐 年增长的趋势，70岁以上，前列腺癌的发病率已成为泌尿男生殖系肿瘤 的第一位。 临床肿瘤杂2013,18:330-4
在全球范围内，前列腺癌的死亡率近年来呈下降趋势，有赖于：
1、前列腺癌的自身生物学特性 2、早期诊断：前列腺特异性抗原(PSA)检测的 普及 3、公众意识的增加 4、积极有效治疗手段的提高 5、相关药物的不断问世
保留勃起功能和降低切缘阳性率等方面较传统手术方式存在显著优势。
同RRP相比，RALP能够减少术中失血及降低输血率；在术后并发症总 体发生率及手术切缘阳性率方面，两者并无显著差异；RALP术后1年、 3年、5年、7年无生化复发生存率分别为95.1%、90.6%、86.6%及 81.0%，但是由于缺乏随访时间足够的预后研究证据，目前尚不能就 RALP与RRP在术后生化复发率及生存率等方面的差异得出结论。
前列腺癌根治术的性神经保留—筋膜内解剖和操作课件
大切片前列腺病理下的筋膜层次
大切片前列腺病理下的筋膜层次
前列腺包膜 capsule
大切片前列腺病理下的筋膜层次
血管神经束 Vein
大切片前列腺病理下的筋膜层次
sica
大切片前列腺病理下的筋膜层次
创面渗血——止血用品
无热损伤、组织破坏的止血
保护静脉、神经、筋膜（VNF）结构
纤丝速即纱
—为血小板凝聚提供物理支架 —纤维素遇血变为棕黑色凝胶状物质促进血块形成
盆内筋膜 Fasica
病理证实筋膜内切除且切缘阴性
红色墨迹
脂肪 血管
左侧前列腺边缘（筋膜内）
蓝色墨迹 右侧前列腺边缘（筋膜内）
前列腺实质 右侧前列腺边缘（筋膜间）
保留神经手术注意事项
• 可能并发症 • NVB=No Visible Bleeding • 动脉分支必须可靠止血 • 气腹压减低后检查手术野
*
保留神经操作要点
• 注意前列腺的旋转，能够增加额外的游离空间，扩大前列腺—NVB锐角的 角度，便于辨识和松解NVB。
60°
90°
保留神经操作要点
• 离断DVC以后，尿道前部注意向标本侧游离，暴露尿道前半圈（前列腺前部 多为纤维基质区，腺体组织位于外侧呈月牙形），可以避免远端NVB的损伤。
保留神经操作要点
前列腺癌根治术的性神经保留
——筋膜内解剖和操作
精囊腺——盆丛毗邻关系
神经——血管伴行关系 NVB近心端分支较多
神经的铁轨式走行
筋膜三角
从内而外： 血管、神经、筋膜三层结构
基于前列腺筋膜的三种手术层次
解剖要点
• 神经走行：精囊腺尖部->尿道两侧，靠近尖部分支变少 • 筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（内） • VNF结构：静脉-神经-筋膜（从内至外）
前列腺癌根治术中保护性功能和尿控功能的解剖学基础
等 报道 可将 Ｒ Ｐ后拔 出导尿 管 时 的完 全 尿控 率 提
高 至 ８ ， 目前仍 没有 明确 的结 论 。 ０ 但
二 、 血 管 复 合 体 （ ｏｓｌｖ ｓｕａ ｏ ｌｘ 背 ｄ ｒａ ａｃ ｌ ｃ ｍｐｅ ， ｒ
ＤＶ Ｃ ）
膀胱 和 直 肠 ， 前 列 腺 腹 侧 的前 肌 纤 维 基 质 相 融 与 合 ［ 。在前 列 腺 和 膀胱 外 侧 的盆 壁 上 ， 层 和 脏 层 ８ ］ 壁 盆 内筋膜 融 合 ， 成 盆筋 膜 腱 弓 ， 形 它从 Ｐ Ｐ Ｌ Ｖ／ Ｐ ｓ伸
１ ３和 尿道 外 括 约 肌 ， 由 于它 与前 列 腺 腹 侧 的 潜 ／ 但
在接 触 ， 因此 被 称 为耻 骨 前 列 腺 韧 带 ＿ 。Ｐ Ｐ Ｌ ４ ］ Ｖ／ Ｐ ｓ 将前 列腺 、 道 和膀胱 稳定 在 耻骨 上 ， 认 为是 尿控 尿 被 机制 中 支 持 系 统 的 重 要 部 分 ， Ｐ 中 保 留 Ｐ ］Ｒ Ｖ／ Ｐ Ｌ 可 以使 尿 控 功 能 尽 快 恢 复 。Ａｓｍａ ｏ ｏ ｌｓ Ｐ ｓ ｉ ｋ ｐ ｕｏ
现 代 泌尿 生 殖 肿 瘤 杂 志 ２ １ ０ ２年 ８月 第 ４卷 第 ４期
ＪＣ ｎｅ ｏ ｐｏ ｃ ｌＡｕ ｕ ｔ ０ ２ Ｖｏ ， ． ｏ ｔｍｐＵｒｌ Ｒｅ ｒｄＯｎ ｏ， ｇ ｓ １ ， ｌ Ｎｏ ４ ２ ４
・
专 家 论 坛
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前 列 腺 癌 根 治 术 中 保 护 性 功 能 和 尿 控 功 能 的 解 剖 学 基 础
常包 含来 源 于膀 胱下 动脉 的小 动 脉 ， 因此 ， 背静 脉 复 合体 实 际上 是 ＤＶＣ 。 自前 列 腺 尖 部 ， ＶＣ 沿 前 Ｅ Ｄ
列腺 腹侧 向头侧走 行 至膀 胱 ， 膀 胱 和前 列 腺 外 侧 与
手术记录---(传统)前列腺癌根治术
前列腺癌根治术
麻醉成功后，患者取仰卧位，抬高臀部。
消毒、铺巾。
留置导尿。
取下腹下正中切口，逐层切开。
显露膀胱间隙。
先行两侧盆腔淋巴清扫，将髂外动静脉、闭孔神经周围淋巴组织整块切除。
术中未发现明显肿大淋巴结，将切除的淋巴组织急送冰冻切片，报告两侧两侧各一枚淋巴结阳性。
清除前列腺表面的脂肪组织，将前列腺两侧的盆内筋膜切开，手指伸入将前列腺两侧游离。
将前列腺向下压，显露耻骨前列腺韧带，剪断，用1-0Dexon线缝扎阴茎背深静脉，在前列腺尖部剪断尿道。
将导尿管从尿道断端拉出，提起前列腺分离直肠与前列腺的间隙。
离断尿道直肠肌，一直分离至膀胱颈。
游离两侧精索，从膀胱处离断。
移去前列腺精囊标本。
两侧输尿管口喷尿清，用2-0Dexon线行膀胱颈口整形。
将膀胱颈口外翻缝合，将膀胱颈口与尿道残端缝合（6针法）内置Fr22导尿管一根，气囊注水20ml。
无尿外渗，冲冼盆腔创口，彻底止血，盆腔置引流管一根，另戳口引出。
清点器械、无菌纱条无误后，逐层关腹。
手术过程顺利，术中出约600ml，病人安返病房。
标本送病检。
前列腺癌放射治疗包含部分根治性前列腺切除术(完整版)
前列腺癌放射治疗包含部分根治性前列腺切除术（完整版）前后重建对控尿功能的影响根治性前列腺切除术后，保持尿道外括约肌的完整性对于控尿功能至关重要。
然而，周围支持结构重建对恢复控尿功能的影响尚不清楚。
虽然已经进行了几项小型随机对照试验（RCTs），但不同研究对尿失禁定义和手术方法（如开放手术与机器人手术，腹腔内与腹膜外手术）存在差异，阻碍了进行综合分析。
此外，用于执行达成前悬吊或重建，以及后重建的技术也各不相同。
例如，前悬吊可以通过耻骨骨膜进行，或者通过结扎的背静脉复合体和耻骨前列腺韧带（PPL）的组合来进行。
后重建可以从横纹括约肌进行，要么连接到膀胱后的Denonvilliers筋膜，要么连接到膀胱后壁本身。
两项评估机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALRP）中后重建的试验发现，重建对于恢复控尿功能没有显著改善。
当结合前后重建时，其中前重建将耻骨前列腺韧带（PPL）缝合到膀胱颈前部，另一项RCT发现，与没有重建的标准吻合术相比，没有明显改善。
恢复到一天只需使用一个尿垫的时间更早。
包括前悬吊在内的四项RCTs也显示了相互矛盾的结果。
在腹膜外RALRP 中，仅通过耻骨骨膜进行前悬吊并未显示出优势。
然而，当与根治性前列腺切除术（RRP）中的后重建结合时，一项RCT显示在1个月（7.1% vs 26.5%，p=0.047）和3个月（15.4% vs 45.2%，p=0.016）时控尿功能有显著改善，但在6个月时没有显著差异（57.9% vs 65.4%，p=0.609）。
高级膀胱尿道支持重建（ARVUS）技术，并严格定义“无尿垫”的控尿功能，与标准的Rocco后重建相比，在2周（43.8% vs 11.8%）、4周（62.5% vs 14.7%）、8周（68.8% vs 20.6%）、6个月（75% vs 44.1%）和12个月（86.7% vs 61.3%）时，控尿功能有统计学上的显著改善。
在RRP中，仅通过背静脉复合体和耻骨前列腺韧带结合进行前悬吊，不进行后重建，结果显示在1个月（20% vs 53%，p=0.029）、3个月（47% vs 73%，p=0.034）和6个月（83% vs 100%，p=0.02）时控尿功能有所改善，但在12个月时没有显著差异（97% vs 100%，p=0.313）。
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安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 梁朝朝
在美国已超越肺癌成为男性最常见肿瘤
2009年
新确诊病例：192,280例 死亡病例：27,360例 约占所有男性肿瘤：27%
在我国，前列腺癌也成为男性常见肿瘤 之一，但由于筛查体系不健全，晚期前列腺 癌发病率高
流行病学
在全球范围内，前列腺癌的死亡率近年来呈下 降趋势，有赖于：
b、分离背侧时，切开狄氏筋膜，沿直肠前 间隙紧贴前列腺分离，最大程度的游离出后尿 道，紧贴前列腺锐性剪开尖部, 尽可能保护盆底 括约肌，以达到最大程度的保护尿道括约肌目 的。
4、术后性功能的保留有赖于术中对血管神经束 的保护，我国实际情况比文献报道要低，与 我国国情相符
1）患者年龄较大，自身功能差，且这方面要求 不高
c、处理前列腺侧韧带时，为避免损伤血管神经 束，通常采用“冷处理”，为防止出血，可 预防性钳夹Hem-o-lok，“边夹边切”
3、保护好尿道括约肌及周围正常结构是防止术 后尿失禁的关键
a、有关是否离断耻骨前列腺韧带有一定争议 利：离断后，缝扎复合体更为方便
弊：可能影响尿控，引起不必要的出血
处理：不强求，如暴露充分，可以予超声刀离 断，也可保留，利于术后尿控
Gleason ≥8分的局限性前列腺癌符合上述分期及预 期寿命条件的，根治术后可予其他辅助治疗
—CUA指南
根治性切除术的目标
切除前列腺及肿瘤 提高局限性肿瘤的治愈率 保留患者泌尿系统的功能 保留患者的勃起功能 通过术后对前列腺的病理分析来评估癌复
发的风险性。
制约根治手术的因素
1、手术解剖视野的把握 2、术中的出血 3、术后尿失禁 4、术后性功能丧失
2）与医师水平有关
原则：术前充分沟通，以根治性切除为目的
局部解剖
Wein: Walsh-Campbell Urology, 9th Edition, 2006
支配阴茎海绵体的神经发自盆腔神经丛，
在前列腺基底部的后外侧，即狄氏筋膜和盆 侧筋膜融合处（狄氏筋膜外面5点和7点处） 形成前列腺的神经血管束(NVB)，沿前列腺 基底部再延伸至尖部，在尖部神经束更加向 近端的3点和9点处靠近，并继续沿尿道两侧 行走，穿过尿生殖膈阴茎海绵体
根治术（laparoscopic radicalprostatectomy, LRP)己经成为临床上治疗局限性前列腺癌的 有效手段，成为推荐术式。
适应证
1、健康状况良好 2、预期寿命≥10年 3、临床分期：T1~T2C，对于T3期尚有争议，有主张
对其予新辅助治疗后行根治手术，可降低切缘阳性。 4、PSA或Gleason评分高危处理：对PSA>20或
1、前列腺癌的自身生物学特性 2、早期诊断：前列腺特异性抗原(PSA)检测的普
及 3、公众意识的增加 4、积极的治疗及治疗手段的提高 5、相关药物的不断问世
治疗现状
目前，根治性切除仍是治疗局限前列腺 癌最有效的方法，激素、化疗均不能替代之， 放疗及其他物理治疗也无法去除所有癌细胞。
随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜前列腺癌
暴露筋膜反折
提起精囊
2、充分利用腹腔镜的放大作用，找到正确的 解剖平面是控制失血的关键，确切止血，避 免盲目钳夹、烧灼，妥善处理阴茎背深血管 复合体，可以减少大量出血。
a、充分暴露双侧盆底筋膜反折，离前列腺包膜 稍远切开筋膜反折，避免损伤前列腺包膜， 引起出血。
左侧筋膜反折
右侧筋膜反折
b、缝扎阴茎背深复合体时，应尽量紧贴耻骨缝 扎，而离断后尿道时，应紧贴前列腺，防止 离断时切断缝线，引起出血。
上述是目前推广腹腔镜下前列腺癌根治术 及减轻前列腺癌手术患者痛苦的瓶颈
为解决以上问题，我们在仔细研究前列 腺及周围盆腔组织的解剖关系的基础上，借 助腹腔镜技术，提出腹腔镜下解剖性前列腺 癌根治术
解决方法
1、术前认真熟悉并研究前列腺的局部解剖，术 中仔细辨认重要的解剖标志，寻找正确的解 剖层次，来指导手术，如双侧筋膜反折、耻 骨前列腺韧带、精囊、狄氏筋膜等。
a、前列腺筋膜与肛提肌筋膜之间用剪刀锐性 切割，遇到出血点结合双极电凝止血，可降 低包膜撕裂的可能性，同时也减少了钝性撕 裂造成的神经血管束的损伤。
b、需要重点指出的是,在保留神经血管束时,
尤其强调分离过程中使用“尽量避免用普通的电 灼止血, 减少对海绵体神经的热损伤,使患者 术后尽快恢复勃起功能。