解剖性前列腺癌根治术

解剖性前列腺癌根治术
安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 梁朝朝
在美国已超越肺癌成为男性最常见肿瘤
2009年
新确诊病例：192,280例 死亡病例：27,360例 约占所有男性肿瘤：27%
在我国，前列腺癌也成为男性常见肿瘤 之一，但由于筛查体系不健全，晚期前列腺 癌发病率高
流行病学
在全球范围内，前列腺癌的死亡率近年来呈下 降ห้องสมุดไป่ตู้势，有赖于：
根治术（laparoscopic radicalprostatectomy, LRP)己经成为临床上治疗局限性前列腺癌的 有效手段，成为推荐术式。
适应证
1、健康状况良好 2、预期寿命≥10年 3、临床分期：T1~T2C，对于T3期尚有争议，有主张
对其予新辅助治疗后行根治手术，可降低切缘阳性。 4、PSA或Gleason评分高危处理：对PSA>20或
上述是目前推广腹腔镜下前列腺癌根治术 及减轻前列腺癌手术患者痛苦的瓶颈
为解决以上问题，我们在仔细研究前列 腺及周围盆腔组织的解剖关系的基础上，借 助腹腔镜技术，提出腹腔镜下解剖性前列腺 癌根治术
解决方法
1、术前认真熟悉并研究前列腺的局部解剖，术 中仔细辨认重要的解剖标志，寻找正确的解 剖层次，来指导手术，如双侧筋膜反折、耻 骨前列腺韧带、精囊、狄氏筋膜等。
2）与医师水平有关
原则：术前充分沟通，以根治性切除为目的
局部解剖
Wein: Walsh-Campbell Urology, 9th Edition, 2006
支配阴茎海绵体的神经发自盆腔神经丛，
在前列腺基底部的后外侧，即狄氏筋膜和盆 侧筋膜融合处（狄氏筋膜外面5点和7点处） 形成前列腺的神经血管束(NVB)，沿前列腺 基底部再延伸至尖部，在尖部神经束更加向 近端的3点和9点处靠近，并继续沿尿道两侧 行走，穿过尿生殖膈阴茎海绵体
Gleason ≥8分的局限性前列腺癌符合上述分期及预 期寿命条件的，根治术后可予其他辅助治疗
—CUA指南
根治性切除术的目标
切除前列腺及肿瘤 提高局限性肿瘤的治愈率 保留患者泌尿系统的功能 保留患者的勃起功能 通过术后对前列腺的病理分析来评估癌复
发的风险性。
制约根治手术的因素
1、手术解剖视野的把握 2、术中的出血 3、术后尿失禁 4、术后性功能丧失
暴露筋膜反折
提起精囊
2、充分利用腹腔镜的放大作用，找到正确的 解剖平面是控制失血的关键，确切止血，避 免盲目钳夹、烧灼，妥善处理阴茎背深血管 复合体，可以减少大量出血。
a、充分暴露双侧盆底筋膜反折，离前列腺包膜 稍远切开筋膜反折，避免损伤前列腺包膜， 引起出血。
左侧筋膜反折
右侧筋膜反折
b、缝扎阴茎背深复合体时，应尽量紧贴耻骨缝 扎，而离断后尿道时，应紧贴前列腺，防止 离断时切断缝线，引起出血。
1、前列腺癌的自身生物学特性 2、早期诊断：前列腺特异性抗原(PSA)检测的普
及 3、公众意识的增加 4、积极的治疗及治疗手段的提高 5、相关药物的不断问世
治疗现状
目前，根治性切除仍是治疗局限前列腺 癌最有效的方法，激素、化疗均不能替代之， 放疗及其他物理治疗也无法去除所有癌细胞。
随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜前列腺癌
c、处理前列腺侧韧带时，为避免损伤血管神经 束，通常采用“冷处理”，为防止出血，可 预防性钳夹Hem-o-lok，“边夹边切”
3、保护好尿道括约肌及周围正常结构是防止术 后尿失禁的关键
a、有关是否离断耻骨前列腺韧带有一定争议 利：离断后，缝扎复合体更为方便
弊：可能影响尿控，引起不必要的出血
处理：不强求，如暴露充分，可以予超声刀离 断，也可保留，利于术后尿控
a、前列腺筋膜与肛提肌筋膜之间用剪刀锐性 切割，遇到出血点结合双极电凝止血，可降 低包膜撕裂的可能性，同时也减少了钝性撕 裂造成的神经血管束的损伤。
b、需要重点指出的是,在保留神经血管束时,
尤其强调分离过程中使用“无热能”或“低 能”
技术(如双极电凝止血) ,尽量避免用普通的电 灼止血, 减少对海绵体神经的热损伤,使患者 术后尽快恢复勃起功能。
b、分离背侧时，切开狄氏筋膜，沿直肠前 间隙紧贴前列腺分离，最大程度的游离出后尿 道，紧贴前列腺锐性剪开尖部, 尽可能保护盆底 括约肌，以达到最大程度的保护尿道括约肌目 的。
4、术后性功能的保留有赖于术中对血管神经束 的保护，我国实际情况比文献报道要低，与 我国国情相符
1）患者年龄较大，自身功能差，且这方面要求 不高