《妇产科学》病例讨论：胎盘早剥、子痫前期

《妇产科学》病例讨论

病例讨论（－）

患者女，25岁，孕1产0，孕38+3周，诉下腹胀痛2小时伴阴道流水30分钟入院。

否认特殊病史。

查体：T 37.4 ℃，P 80次/min，R 19次/min，BP 135/80 mm Hg。身高168 cm，孕期体重增加15 kg，专科检查：宫高29 cm，腹围90 cm，规律宫缩，胎心音130次/min，LOA,头先露-2，半固定。宫颈管100%消失，宫口开大2 cm，羊膜囊未触及，阴道有少量出血及水样分泌物，PH大于7.0。骨盆外测量：无异常。

辅助检查：正常心电图，超声提示：胎头双顶径(BPD)：9.0 cm，羊水最大暗区为6.3 cm，胎盘位于子宫后壁、成熟度Ⅱ级，胎盘边缘距离子宫内口大于7cm。

问题1：目前诊断及依据?

问题2：处理方案?

在试产2小时后，阴道有少量淡红色羊水流出，宫缩为40 s/3min，胎心音为110～130次/min，指导采取左侧卧位，给予氧气吸入2 L/min，胎心音为140～150次/min。随后孕妇觉腹痛加剧，阴道持续血性羊水流出。无胸闷、气促，无咳嗽，查P 102次/min，R24次/min，BP 95/62 mm Hg，神志尚清，心肺听诊无异常，子宫硬伴压痛，宫缩有间歇，但间歇时子宫仍然有张力，听胎心音98－110次/min，立即阴道检查发现阴道内有大量鲜红色血性羊水流出，约600 ml，LOA,S-1，宫口开大4 cm。

问题3：目前诊断及诊断依据?

问题4：处理方案?

随后输血并行剖宫产，术中见胎盘位于子宫后壁，边缘部分剥离，面积约5 cm×6 cm血块压迹，胎盘后血肿及凝血块约300 g，积血600 ml。新生儿娩出后，立即按ABCDE程序进行复苏，配合抢救。术中娩出一个苍白窒息男婴，Apgar评分3分，经抢救10 min后Apgar评分6分，后转新生儿科治疗。婴儿吸痰管吸出新生儿咽喉部的黏液、羊水及血凝块。同时一并吸出胃内大量的血性羊水，

问题5：此病的鉴别诊断有哪些？

问题6：与前置胎盘的主要鉴别点?

问题7：此病的病因有哪些？该患者为何出现此病？

问题8：此病的剖宫产指征？

问题9：此病的分度，该患者为第几度？

问题10：此病的并发症有哪些？

病例讨论（二）

35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+++），未见颗粒管型及红细胞。

⑴该患者的诊断是什么？诊断依据。

⑵治疗原则是什么？

（3）该病的终止妊娠指征？

参考答案（一）

1诊断为：孕1产0，孕38+3周,LOA临产（潜伏期）

2治疗卧床，完善相关辅检，暂行阴道试产监测产程进展。

3考虑为胎盘早剥，胎儿窘迫。不排除伴凝血机制障碍

4密切监测孕妇生命体征及胎心音变化。持续高流量改善一般状况。立即抽血查血常规、凝血功能及送检血标本、交叉配血等，以最快速度建立有效静脉通道，快速晶体补液，同时取血制品输血以维持有效循环血量。立即行剖宫产抢救母儿生命。

5胎盘早剥I度临床表现不典型，主要与前置胎盘相鉴别，依据B型超声检查可确诊。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征比较典型，主要与先兆子宫破裂相鉴别。

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7 胎盘早剥确切的原因及发病机制不清，可能与以下因素有关。

a.孕妇血管病变b．机械性因素

c．宫腔内压力骤减d．子宫静脉压突然升高

e其它：一些高危因素，如吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常，孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤(尤其是胎盘附着部位肌瘤)等。

本病例的主要诱因可能是因孕妇长时间卧床，特别是仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，使子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血、破裂，形成胎盘后血肿，导致部分胎盘剥离;或者是因为胎膜已破，羊水流出过快使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离。

8.剖宫产适用于：①破膜后产程无进展者。②I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；③Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；④Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。

9.根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。该患者为第Ⅱ度。

I度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

Ⅱ度：胎盘剥离面l／3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2，临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。

10.并发症：a．DIC和凝血机制障碍

b．产后出血

c．急性肾功能衰竭

d．羊水栓塞

答案（二）

⑴孕1产0，妊娠36周，重度子痫前期。掌握妊娠期高血压疾病分类。

⑵休息、镇静、解痉，降压，合理扩容，适时终止妊娠

（3）①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子癎控制后2小时可考虑终止妊娠。