质量体系调查表,合格购货方档案表(医药公司)

药品经营企业——质量体系调查表

评价情况（以下信息不用填写）
综合评价
质量管理体系：□健全□一般□不健全
质量管理部负责人日期
企业基本情况及质量保证体系调查表
单位名称（盖章）
电话ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注册地址
传真
营业执照号
许可证号
法定代表人
注册资金
经营方式
GSP认证
经营（生产）范围
中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）、
机构与人员、质量体系文件、设施设备及计算机系统管理情况
主要人员
姓名
学历
技术职称
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
质量管理机构人数
职工总人数
运输车辆
冷藏车
冷藏箱
仓库情况
总面积
阴凉库面积
冷库面积
其他面积
常温库面积
温湿度监控系统
自动监测、超标报警、调控设备能够有效运行
计算机系统
实时监控并记录药品经营各环节和质量管理全过程、符合电子监管的实施条件
质量管理体系文件情况
企业质量管理体系文件，涵盖药品经营全过程符合企业实际经营情况。

质量体系调查表[1]

营业执照号
91410526MA3X8FYF69(1-1)
有效期
2034年9月11日
组织机构代码证号
91410526MA3X8FYF69(1-1)
税务登记证号
91410526MA3X8FYF69(1-1)
机构与人员情况
企业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ责人
王国成
职称
执业药师
质量工作年限
5
质量负责人
王国成
职称
执业药师
质量工作年限
5
质量机构负责人
王国成
职称
执业药师
质量工作年限
5
职工总数
3
执业药师人数
3
质量管理人员数
2
组织机构、质量管理体系及人员培训是否符合GSP要求
符合
计算机管理系统是否符合GSP要求
符合
存储运输设施设备
常温库
（平方米）
阴凉库
（平方米）
冷库
（平方米）
冷藏车（辆）
冷藏/保温箱（个）
50
3
1
无
1
质量管理体系评价
评价人：
企业质量保证体系评审表
企业名称
滑县慈周寨康乐大药房
经济性质
个人独资企业
注册地址
慈周寨乡慈周寨村
法定代表
李超
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）***
经营方式
零售
药品经营许可证
豫DA3728115
有效期
2019年11月25日
GSP证书编号
豫C-AY114-8040
有效期
2019年11月25日

供货单位质量体系调查表II

供货单位审计调查表填表日期：填表人：
（有其他详细情况可另附说明）
二、基本内容
（四）质量管理体系文件管理情况
质量管理体系文件包括：□
√质量管理制度
□√操作规程 □√部门及岗位职责
（五）计算机系统管理情况
填表说明：
一、感谢贵公司长期以来对我公司的不懈支持，双方共同建立了良好的战略合作关系。

按照新版GSP的要求，我方需对供应商进行质量管理体系评价。

二、此调查表是我方对贵公司质量管理体系评价的重要依据，请如实、详细填写，以客观、真实地评价贵公司的质量保证能力和质量信誉。

三、填写完整后，请逐页加盖贵公司公章原印章，并在一周内返回至我方。

**********公司
二〇一八年一月一日
以下内容由*********医药有限公司质管部负责填写
外审评价表。

药店质量记录表格

质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人(部门）：制度执行情况检查记录检查日期: 年月日检查人:供货方汇总表供货方质量体系调查表药品采购计划表日期: 年月日供应商：计划制定: 审核：批准：购进、质量验收药品目录药品质量档案表药品验收记录药品储存、陈列环境检查记录环境温湿度监测记录近效期药品催销表编号：填报日期：年月日报告人：药品拆零销售记录药品通用名称：商品名称：中药方剂调配销售记录表顾客意见征询表尊敬的顾客:为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平，请您提供宝贵意见药品质量问题查询表药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告药品质量信息汇总分析表药品销售分析年月日到年月日;本企业药品销售情况统药品质量异常情况报告表不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号：药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药店员工花名册企业年度培训计划表企业设施设备一览表设施、设备档案表。

药店质量记录表格

质量记录表格
1、文件编制申请表
2、制度执行情况检查记录
3、供货方汇总表
4、供货方质量体系调查表
5、合格供货方档案表
6、采购计划表
7、购进质量验收药品目录
8、药品质量档案表
9、药品购进、质量验收纪录
10、药品储存、陈列环境检查记录
11、环境温湿度监测记录
12、近效期药品催销表
13、药品拆零销售记录
14、处方药销售调配销售记录
15、中药饮片装斗复核记录
16、中药方剂调配销售记录
17、顾客意见征询表
18、药品质量问题查询表
19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
文件编制申请批准表申请人（部门）：
制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：
供货方汇总表
供货方质量体系调查表
药品采购计划表
日期：年月日
供应商：计划制定：审核: 批准:
购进、质量验收药品目录
药品质量档案表
药品验收记录
药品储存、陈列环境检查记录
环境温湿度监测记录
近效期药品催销表编号:填报日期：年月日报告人:
药品拆零销售记录
药品通用名称：商品名称:
中药方剂调配销售记录表
顾客意见征询表
尊敬的顾客:为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平,请您提供宝贵意见和
药品质量问题查询表
药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
药品质量信息汇总分析表
药品销售分析
年月日到年月日；本企业药品销售情况统
药品质量异常情况报告表
不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号：
药品购进退出、销后退回记录药品购进退出
药店员工花名册
企业年度培训计划表
企业设施设备一览表
设施、设备档案表。

供货方质量保证体系调查表

供货方质量保证体系调查表
供货单位名称
襄阳艾邦生物技术有限公司
企业类型
有限责任公司
注册地址
襄阳市樊城区人民路93号
注册资本
50万元
电话
传真
邮编
441000
《许可证》编号
鄂040058
发证单位
襄阳市食品药品监督管理局
有效期限
2019年10月10日
《营业执照》编号
9885G
发证单位
襄阳市工商行政管理局
经营范围
设施设备
空调、货架、除湿机等
企业质量体系运行情况
企业有完善的质量管理体系，能有效保证产品质量和服务质量
综合评价
II、III类医疗器械，保健食品销售，卫生材料，日用百货。
经营方式
批发兼零售
法人代表
杨鸿
职务
法人
技术职称
职工人数
10
专业技术人员人数
1
中高级职称人数
3
仓储面积
200平方米
质量管
理机构
质量机构名称
资管部
联系方式
负人
王娟
职务
质量负责人
技术职称
企业质量保障体系情况：
附：
《质量保证协议》
供货单位公章：
年月日

质量体系调查表,合格购货方档案表

合格购货方档案表
企业名称
地址
邮编
法定代表人
业执照
期限
GSP证书
期限
经营范围
企业概况
营业场所面积
药学技术人员人数
专业技术人员人数
常温库
阴凉库
质
量
管
理
人
员
情
况
职务
姓名
性别
学历
执业资格
工作年限
综合评价
审核以上这些资料(符合或不符合)规定,
列入(合格或不合格)单位。
审核人(签章): 年月日
管理制度及操作规程：□完善□不完善办公场所及仓库：□符合标准□不符合标准
设施设备：□完善 □不完善计算机管理系统：□完善 □不完善
运输工具是否符合标准：□是□否运输过程质量保证情况：□认真履行□不认真履行
质量信誉、服务质量情况
药监局网站公示有无吊销许可证及质量认证证书情况： □有 □无
质量公告该公司有无不合格药品情况： □有 □无
供货单位质量体系评价表
企业名称
注册地址
仓库地址
税号
邮编
联系电话
传真
许
可
证
许可证号
法定代表人
企业负责人
质量负责人
许可范围
有效期限
发证机关
营
业
执
照
注册号
公司类型
法定代表人
注册资金
营业执照期限
经营方式
认证证书编号
认证有效期至
认证范围
仓库面积
常温库
阴凉库
质量保证能力情况
质量认证证书：□有效 □无效人员组织机构：□健全 □不健全
服务质量： □较好 □一般 □较差

供货方企业质量体系调查表

机构负责人
姓名
资格职称
资格职称
学历
学历
质量体系认证情况
□GSP □GMP
质量管理文件是否齐全
□是 □否
仓储能力
常温库面积
m2
配送能力
普通车辆
辆
阴凉库面积
m2
冷藏车辆
辆
冷库容积
m3
保温箱、冷藏箱
只
是否具备电子监管核注核销能力
□是 □否
是否有温湿度自动
是否符合经营全过程管理及质量控制要求 □是 □否
审批人/日期：
供货方企业质量体系调查表
填报日期：年月日
企业基本情况
企业名称
（盖章）
企业类型
注册地址
经营方式
□生产 □经营
法人代表
学历
联系电话
注册资金
专业技术人员情况
高级职称
其中执业药师人数：人
上年销售额
万元
中级职称
职工人数
人
初级职称
经营范围
（诊疗范围）
质量体系概况
质量负责人
姓名
质量管理
是否有符合GSP要求及企业管理实际需要的应用软件和相关数据库 □是 □否
是否满足药品电子监管的实施条件 □是 □否
综合评定
评定人/日期：
同意供货范围
□中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品
□生物制品 □化学原料药 □抗生素原料药 □麻黄碱复方制剂
（其中：□包含冷藏制品 □不包含冷藏制品）

药店质量记录表格

质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人(部门)：制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：供货方汇总表供货方质量体系调查表药品采购计划表日期：年月日供应商：计划制定：审核：批准：购进、质量验收药品目录页码药品质量档案表药品验收记录12药品储存、陈列环境检查记录环境温湿度监测记录近效期药品催销表编号：填报日期：年月日报告人：药品拆零销售记录药品通用名称：商品名称：16中药方剂调配销售记录表顾客意见征询表尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平,请您提供宝贵意见和建议。

谢谢药品质量问题查询表药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告药品质量信息汇总分析表日期：年月日分析类型：药品销售分析年月日到年月日；本企业药品销售情况统计分析如下：药品质量异常情况报告表不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号:药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药店员工花名册企业年度培训计划表企业设施设备一览表设施、设备档案表。

药品经营企业质量体系调查表

为了认真贯彻《药品质量管理法》、《药品经营质量管理规范》明确供需企业质量管理双方质量责任，保证药品的安全性，有效性和稳定性，质量管理的各个环情况简介节和方面我公司都给予高度重视，并建立了一套较完整的管理制度，加强了各项制度的执行和检查，形成高效快捷的反馈机制，比较高水平的质量体系保证企业质量目标的实现。企业公章：年月日
企业质量体系调查库地址营业执照 GSP号企业经济性质电话
经营方式职工人数质管人数姓名职务法定代表职称电话姓名电话业务员代表身份证委托书主要购货品种北京同仁堂系列品种姓名企业质量职务负责人职称电话姓名质量机构职务负责人职称电话经营范围

质量体系调查表,合格购货方档案表(医药公司)

服务质量： □较好 □一般 □较差
同行业了解口碑： □较好 □一般 □较差
合同及质量保证协议履行情况： □认证履行 □不认证履行
评价结论
日期：
合格购货方档案表
企业名称
地址
邮编
法定代表人
联系电话
许可证号
期限
营业执照
期限
GSP证书
期限
经营范围
企业概况
营业场所面积
药学技术人员人数
专业技术人员人数
常温库
阴凉库
质
量
管
理
人
员
情
况
职务
姓名
性别
(符合或不符合)规定,
列入(合格或不合格)单位。
审核人(签章):年月日
管理制度及操作规程：□完善□不完善办公场所及仓库：□符合标准□不符合标准
设施设备：□完善 □不完善计算机管理系统：□完善 □不完善
运输工具是否符合标准：□是□否运输过程质量保证情况：□认真履行□不认真履行
质量信誉、服务质量情况
药监局网站公示有无吊销许可证及质量认证证书情况： □有 □无
质量公告该公司有无不合格药品情况： □有 □无
供货单位质量体系评价表
企业名称
注册地址
仓库地址
税号
邮编
联系电话
传真
许
可
证
许可证号
法定代表人
企业负责人
质量负责人
许可范围
有效期限
发证机关
营
业
执
照
注册号
公司类型
法定代表人
注册资金
营业执照期限
经营方式
认证证书编号
认证有效期至
认证范围
仓库面积

供货单位质量保证体系调查表

供货企业质量保证体系调查表
填表日期：
企业名称(盖
章) 公司类型
□经营企业
□生产企业
企业注册地址仓库地址
生产或
经营范围
电话邮编经营方式企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称
质量管理机构
负责人
职务技术职称职工总人数专业技术人员质量人员数生产或经营许
可证编号
有效期至
营业执照编号有效期至
GMP或GSP
证书编号
有效期至
组织机构
代码证
有效期至
税务登记证
编号
是否有重大质
量事故有无不良行为
记录
一年内有无违法经营或经销假劣药品
企业质量保证体系情况1、该公司组织机构是否健全□合格□不合格
2、人员配备是否到位□合格□不合格
3、设备设施是否齐全□合格□不合格
4、质量体系文件□合格□不合格
5、计算机系统□合格□不合格
该单位质量保
证体系
□健全，运行良好
□基本健全，运行尚可
□不健全，尚待完善
该单位质量信
誉
□质量信誉良好
□质量信誉一般
□质量信誉差
实地考察
□需要
□不需要
质管部审核意见
□合格
□不合格审核人：。

医药公司质量保证体系调查表

质量保证体系调查表
企业名称
XXXX医药有限公司
经济性质
有限责任公司
企业地址
建立日期
年月日法人代表/Biblioteka 业负责人职称法人代码
药品经营/生产许可证号
GSP/GMP认证情况
通过GSP
质量
负责人
职称
执业
药师
经营范围
营业执
照号码
业务员
业务员身
份证号码
经营范围
开户银行
帐号
税务登记
证号码
邮政编码
联系人
电话
传真
职员情况
总人数
执业药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其它
质量管
理机构
人数：
主要仪器设备：千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液
仓库情况
面积
设备、设施
总面积
常温库
阴凉库
冷库
有防鸟、防潮、防热、防霉、防虫、防鼠设施、安全消防设施、温湿度转换仪、避光窗帘
企业经营(产品)质量情况/企业基本情况
严格按照各项医药管理法规守法经营，不断建立健全质量保证体系，成立了以企业负责人领导的质量领导小组，从药品的进货、储运、销售各个环节监督实施药品质量管理，成立了专门的药品质量管理组织(质量管理、验收、养护等)，在企业内部具体行使质量职能，在近几年销售中严把质量关，确保经营药品的质量，杜绝了不合格药品流入市场。
注：此表填妥后请加盖企业公章和质量管理专用章。

药店质量记录表格

质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人（部门）：文件名称申请原因审核意见负责人：日期：批准意见负责人：日期：制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：序检查内容检查结果与问题采取措施复查结果号质量管理体系文件1检查考核制度2药品采购管理制度3药品验收管理制度4药品陈列管理制度5药品销售管理制度供货单位和采购品6种审核管理制度7处方销售管理制度8药品销售管理制度含麻黄碱类复方制9剂质量管理制度记录和凭证管理制10度收集和查询质量信11息管理制度药品质量事故、质12量投诉管理制度中药饮片处方审核、调配、核对管13理制度药品有效期管理制14度不合格药品、药品15销毁管理制度16环境卫生管理制度17人员健康管理制度提供用药咨询、指18导合理用药等药学服务管理制度人员培训及考核管19理制度药品不良反应报告20管理制度计算机系统管理21制度执行药品电子监管22规定管理制度供货方汇总表序号供货方名称建档日期销售员姓名联系电话评为合格供货方时间供货方质量体系调查表企业名称法定代表人营业执照编号生产经营范围年销售额业务联系人传真主要产品实地考察情况记录综合评价地址邮编质量负责人电话许可证编号经营方式质量认证情况电话E-mail依法经营状况经营场所与设施质量管理机构制度建设运输保障能力考察者：日期：签名：日期合格供货方档案表编号：建档日期：企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E-mail依法经营状主要产品况经审核符合规定，可以列为合格供货方。