病例讨论胰腺癌14

维持治疗2疗程后疗效评价
（2013年10月14日）
• 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘
模糊，大小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变 粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发 胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.0~1.6cm ，右侧肾前筋膜结节样增厚，对比前片无明显变化。
• （4）吉西他滨+厄洛替尼 ，第1，8，15，22，29，36和43日静脉给予吉西他滨1,000 mg/m2，休
度。
病情介绍(于我科治疗前)
• 患者为进一步治疗就诊于中日联谊医院，2012年12月30日胰腺穿刺
活检，穿刺部位胰腺钩突部，病理示可见腺癌细胞。
• 2013年1月10日于中日联谊医院行剖腹探查术，术中见肝脏表面多个
转移灶，诊断：胰腺癌伴肝多发转移。遂行胆囊空肠吻合术、胰头 癌放射性粒子植入术、肝转移灶切除术。
• 靶病灶：肝脏转移灶d1=1.7cm，d2=1.5cm • 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织影 • 基线SOD：3.2cm
胰腺癌分期
胰腺癌诊治指南，中国实用外科杂志 2007年 9月 第 27卷 第 9期
诊断
• 胰腺癌IV期T4NxM1
肝转移 胰腺癌放射性粒子植入术后 胆囊空肠吻合术后
常用一线化疗方案
• 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织略增大 • SOD2=2.7cm； 与SOD1（2013年6月16日）比较：增大（2.7-2.2）÷2.2=22.72% • 结合患者肿瘤标志物明显升高，症状明显（腹胀、腹痛）
• 综合评价为PD
对体能状况良好者，二线治疗化疗方案
• （1）首选参加临床试验 • （2）如之前接受过基于吉西他滨的治
肿瘤细胞
白蛋白紫杉醇 Vs 脂质体紫杉醇V紫杉醇
白蛋白紫杉醇 肿瘤组织分布 有肿瘤组织选择性，独特 的转运机制，肿瘤组织浓 度提高33% 260mg/m2 高 无需 无需 30分 脂质体紫杉醇 无肿瘤组织选择性，被动 浓集于肝、脾等网状内皮 系统，长期使用对网状内 皮系统有损害 135~175mg/m2 低 必需 必需 ＞4小时 紫杉醇 被动
• 开始治疗时间：2013年3月14日
• 疗程：2疗程（从2013年7月16日~8月20日）
疗效评价
• 2013年8月20日，维持治疗近2个月，患者自述饱胀感明显 ，伴有上腹胀痛
再次入院。NRS评分4分，给予曲马多缓释片100mg日2次口服。
• 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小
• 肿瘤标志物
疗效评价
2013年10月13日
• 靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.2cm • 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样增厚未见明显改变，胰体尾部淋巴
结增多增大，出现新发病灶
• SOD3=6.2cm；
• 与SOD2（2013年8月20日）比较：增大（6.2-2.7）÷2.7=129.63%
聚乙烯蓖麻油® ，用于溶解紫杉醇；
对照组血浆 血浆＋溶剂型紫杉醇
助 溶 剂 的 影 响
降低化疗疗效
溶剂胶束包裹了紫杉醇
改变生物利用度 可能与缺乏剂量依赖性抗肿 瘤活性有关 影响合并用药的疗效
增加毒性反应
超敏反应 增加骨髓抑制 神经轴突变性和脱髓鞘反应
激素预处理 生长因子支持 延长神经病变的持续时间 体液潴留
• 结合患者肿瘤标志物，综合评价为PD
5【GEM+S-1+erlotnib】
PR
2【S-1+erlotnib】 PD 2【GEM+S-1+erlotnib】 PD
白蛋白紫杉醇2013年9月6日FDA在美国批准转移 性胰腺癌适应症
周方案白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比吉西他滨单药治 疗转移性胰腺癌的随机III期研究（MPACT）
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日
• • • • •
靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.0cm
非靶病灶：未见明显变化 SOD4=6.0cm；与SOD3（2013年10月13日）比较：减小（6.2-6.0）÷6.2=3.22% 自觉症状好转，腹部疼痛消失，NRS评分0分，已经停用止疼药 评价为SD，由于肿瘤标志物明显下降，CT增强范围有所缩小，考虑治疗有效 ，继续原方案化疗。 一疗程返院复查。
疗，可采用基于氟尿嘧啶类的治疗
5【GEM+S-1+erlotnib】 PR 2【S-1+erlotnib】
• （3）如之前接受过基于氟尿嘧啶类的
治疗，可采用基于吉西他滨给的治疗
PD
？
方案选择
• • • • •
单药【吉西他滨】(GEM)，(Grade A) 单药【替吉奥】(S-1)， (Grade A)； 【吉西他滨+替吉奥】， (Grade A)； 【吉西他滨+厄洛替尼】 ， (Grade A)； 【FOLFIRINOX】（奥沙利铂+伊立替康+5-Fu）(Grade A)； 重新给予【吉西他滨+替吉奥】联合 厄洛替尼治疗2疗程
• 继续使用1疗程减量【吉西他滨+替吉奥】联合厄洛替尼方案治疗。 • 2013年7月16日化疗间歇期满，因患者自觉身体状况较前差，且再次出现 III°骨髓抑制，合并感染性发热，不同意继续应用吉西他滨。
• 维持治疗：KPS评分90分，ECOG评分1分
单药【替吉奥】+特罗凯 具体方案：【替吉奥】+特罗凯 替吉奥 特罗凯 80mg/m2 100mg d1~14 1/日 餐后30分口服，间歇7天 口服
• 家族史：母亲患“胰腺癌”去世，兄因“甲状腺癌”手术。
• 查体：腹部可见术痕，余无异常。
• 卡氏评分90分，ECOG评分1分
术后首次治疗
• 辅助检查：（2013年3月13日）
肿瘤标志物：CA-199 14.47U/ml，CEA 41.44ng/ml，CA7-24 37.89U/ml
肺部CT未见明显异常
• 具体方案：【吉西他滨+替吉奥】+特罗凯
吉西他滨1000mg/m2
替吉奥 特罗凯 80mg/m2 100mg
d1、d8
d1~14 1/日
静点30分
餐后30分口服，间歇7天 口服
• 开始治疗时间：2013年3月14日 • 疗程：4疗程（从2013年3月14日~6月16日）
同步5疗程细胞生物治疗
•疗效评价（4疗程化疗后
白蛋白 紫杉醇 SPARC
gp60 受体
肿瘤血管内皮 细胞 肿瘤间质
白蛋白结合型紫杉醇 随着与SPARC的结 合而在肿瘤中累积
细胞膜穴样 凹陷和囊泡
激活caveolin-1形成 囊泡穿过内皮细胞
由gp60受体和窖蛋白介 导的跨细胞转运 SPARC
与SPARC结合 进入肿瘤细胞 诱导凋亡
紫杉醇诱导肿 瘤细胞凋亡
约0.5-1.6cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病 变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小 淋巴结显示，大小约0.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前片（ 2013.6.16）略增大。
• 肿瘤标志物
疗效评价
2013年8月20日
• 靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.6cm，d2=1.1cm
使用不方便
需要常规支持治疗 溶剂可使增塑剂滤出
延长输液时间 需要特殊的输液管道
白蛋白结合型紫杉醇 （Nanoparticle Albumin-Bound paclitaxel）
• Nab-Paclitaxel利用独特的纳米技术使
疏水性紫杉醇与白蛋白结合，无需 使用有毒溶剂
2D概念图
• 利用了白蛋白天然的独特转运机制
全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大 小约0.5-1.7cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病 变累及邻近肠系膜上动静脉，分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发 小淋巴结显示，大小约0.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，界限不清，不除外
转移。
RECIST 1.1
替吉奥
80mg/m2 ，d1~d14 餐后30分口服，间歇7天；
疗效评价
【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查 2013年11月30日 • 全腹平扫+三期增强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大 小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化范围较前片（2013.10.16）有所缩小 。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界 不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约 1.0~1.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。 • 肿瘤标志物：
2013.6.16增强CT）
（1）靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.5cm，d2=0.7cm
非靶病灶：未见明显变化
SOD1=2.2cm；与基线SOD比较缩小：（3.2-2.2）÷3.2=31.25% 评价为PR （2）肿瘤标志物
பைடு நூலகம்
•毒性反应：
期间2次出现II~III°骨髓抑制，自述乏力明显。
治疗过程（维持治疗）
Nab-P+GEM组中位总生存期为8.5个月，GEM组为6.7个月 Nab-P+GEM组无进展生存期为5.5个月，GEM组为3.7个月
二线治疗选择
• 探索性给予【白蛋白紫杉醇+替吉奥】方案化疗，过程顺利，未出现
明显血液学毒性，但神经毒性仍较重
• 具体化疗方案【白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥】
白蛋白结合型紫杉醇 260mg/m2，d1、d8 30分钟静点；
其他方案：吉西他滨+卡培他滨(Grade B)；吉西他滨+顺铂(Grade B)； 吉西他滨+多西他赛+卡培他滨(GTX方案)；【奥沙利铂+氟尿嘧啶】等
GEST研究：吉西他滨对比S-1
S-1总生存非劣效于GEM； GEM+S-1无进展生存期优于单药GEM
治疗过程（一线治疗）
• 治疗方案：
【吉西他滨+替吉奥】+特罗凯，联合细胞生物治疗
• 术后病理：肝组织内见腺癌。免疫组化：CK7（+）CK20（局灶+）
Villin（+）CK19（+）Hepatocyte（-）GPC-3（-）AFP（-）Ki67（ 30%+）。
病情介绍（首次入我科）
• 术后2个月余，为进一步治疗于2013年3月12日入我科。
• 既往：糖尿病病史10余年。饮酒30年，每日2两，否认吸烟史。
胰腺癌综合诊治中国专家共识2013.9
• • • • • •
单药【吉西他滨】(GEM)，(Grade A) 单药【替吉奥】(S-1)， (Grade A)； 【吉西他滨+替吉奥】， (Grade A)； 【吉西他滨+厄洛替尼】 ， (Grade A)； 【FOLFIRINOX】（奥沙利铂+伊立替康+5-Fu）(Grade A)；
(gp60-窖蛋白-SPARC)，使紫杉醇更多 分布于肿瘤组织，达到更高的肿瘤 细胞内浓度
nab-paclitaxel 独特的作用机制：主动转运与靶向肿瘤的过程
白蛋白 平均大小 130 nm
与gp60受体结合
进入血液 循环 紫杉醇
浓度低于阈值时，分散溶解为独立 的白蛋白结合型紫杉醇复合体
白蛋白-紫杉 醇复合物
• 目前已应用【白蛋白紫杉醇+替吉奥】共5疗程，患者目前一般状态良好，待下
肿瘤标志物明显下降
紫杉醇（Paclitaxel）
• 紫杉醇是新型抗微管药物,通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管
蛋白稳定,抑制纺锤体和纺锤丝，抑制了细胞分裂和增殖，从而发挥 抗肿瘤 作用。
• 紫杉醇难溶于水，因此需要特殊的溶剂(有毒)：
剂量 疗效 预处理 特殊输液装置 输注时间
135~175mg/m2 低
必需
必需 ＞4小时
• （1）吉西他滨，吉西他滨1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息
1周，每4周重复(Grade A)；
• （2）替吉奥胶囊(S-1)，每周期第1日至28日，口服S-1 80-120mg/d，BID，每6周重复(Grade A)； • （3）吉西他滨+S-1，每周期第1日和8日，静脉注射1000mg/m2吉西他滨，第1日至14日，口服S1 60-100mg/d，BID，每3周重复(Grade A)；
病例讨论
胃肠道肿瘤组
病情介绍(于我科治疗前)
徐某某，男，43岁。
2012年12月17日患者因饮酒后上腹部持续性钝痛，偶有腰背部放
射痛，就诊于我院肝胆内科，行胰腺多排CT二期增强：胰头密度略欠 均匀，局部见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约1.5cm，增强扫描 强化呈稍减低影，病变与邻近肠系膜上动静脉分不清，局部胰管未见 扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度减低，略低于同层面脾脏密