第一节 血液总论

第六章血液及造血系统疾病病人的护理
第一节概述
血液由血细胞和血浆组成。

血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。

成熟的红细胞能结合与输送氧和二氧化碳，成熟的白细胞主要起免疫作用，血小板参与机体止血和凝血过程。

血浆中含多种物质，如各种蛋白质，凝血因子与抗凝血因子等，参与机体多种物质代谢。

造血系统由骨髓、肝、脾、淋巴结等造血器官组成。

出生后，主要造血器官是骨髓。

骨髓由造血干细胞和骨髓微环境构成。

造血干细胞，具有不断自我更新与多向分化增殖的能力，首先增殖分化成各系列原始血细胞，经原始、幼稚各阶段而发育成熟，并不断释放入外周血液。

骨髓微环境调节造血干细胞的增殖与分化，而且提供造血干细胞的营养和粘附场所。

血液和造血系统疾病系指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。

本系统疾病原因复杂，病种较多，特点各异，预后不同。

近年来对其研究和治疗进展很快，如染色体和基因研究，红细胞膜结构、成分和功能研究，成分输血，骨髓移植等为血液和造血系统疾病的诊治提供了广阔的途径。

各种支持疗法，减少病人痛苦，预防感染，防止出血等专科护理的实施对控制疾病的病情，提高缓解率，延长生存期发挥了重要作用。

血液和造血系统疾病常见症状有贫血、出血和感染。

一、贫血
贫血(anemia)，是指单位容积的外周血中血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常值的病理状态。

其中以血红蛋白浓度降低最为重要。

[护理评估]
(一)致病因素
贫血以血液病多见，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、各种溶血性贫血、急慢性失血性贫血等。

此外，消化性溃疡、肝硬化、慢性肾衰竭等也常引起贫血。

(二)身心状况
贫血时由于血液摄氧能力降低而造成全身组织缺氧症状。

轻度贫血临床表现多不明显，随着贫血程度的加重，可出现疲乏、困倦、软弱无力，是贫血最常见和最早出现的症状。

皮肤粘膜苍白，一般以睑结膜、口唇、甲床等部位较明显，是贫血的主要体征。

神经系统对缺氧很敏感，常出现头晕、耳鸣、记忆力减退等。

呼吸、循环系统常有活动后心悸、气短，严重时发生贫血性心脏病。

消化系统常有食欲减退、腹胀、恶心等症状。

泌尿系统可见蛋白尿、夜尿增多。

女病人还常见月经失调。

评估贫血应注意：贫血临床表现的轻重与缺氧程度并非成正比，而与贫血对病人日常生活的影响呈正相关。

贫血发生迅速、血容量不足、病人年龄较大，伴有心血管及肺部疾病者，临床表现较重。

反之，即使贫血严重，临床症状相对较轻。

(三)实验室及其他检查
血常规检查有助于贫血的诊断及分类；血涂片检查可判断贫血的性质和类型；网织红细胞计数可了解红细胞的增生情况和抗贫血早期疗效；骨髓检查可观察骨髓细胞质和量的变化。

[护理诊断]
1.活动无耐力
与血红蛋白降低、摄氧减少引起组织缺氧，影响代谢及能量不足有关
2.营养失调：低于机体需要量与胃肠道缺血缺氧，消化腺分泌减少及胃肠蠕动功能紊乱，致消化吸收障碍有关
[预期目标]
1.贫血症状减轻或消除，活动耐力增强。

2.营养状况改善。

[护理措施]
1.为病人提供安静、舒适的环境，保证病人休息和睡眠，减少机体耗氧量。

对严重贫血(Hb ＜60g／L)或贫血发生快速的病人需卧床休息并给予生活照顾，防止跌倒受伤。

其他贫血病人可根据其身体情况与病人共同制定活动、休息、睡眠计划。

2.给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的食物，有造血原料缺乏者，还应做相应补充，以保证全面营养。

3.当病情需要输血、吸氧及进行特殊检查时，应做好相应护理。

4.注意观察病情变化，根据不同类型的贫血，向病人介绍有关疾病知识，药物治疗和自我护理方法，帮助病人认识到坚持治疗的必要性和病因预防的重要性。

二、出血
出血是指止血和凝血机制障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不易停止的一种症状。

[护理评估]
(一)致病因素
出血原因分3类：①血管壁功能异常，如过敏性紫癜；②血小板减少和功能异常，如特发性血小板减少性紫癜和血小板无力症；③凝血异常，如血友病、肝病。

评估时还应注意病人的家族史、过敏史，血友病有家族遗传倾向，过敏性紫癜有药物或食物过敏史。

(二)身心状况
应评估出血的部位、出血程度和病人的心理状况。

皮肤粘膜出血最常见，表现为皮肤出血点、紫癜、瘀斑甚至血肿，口腔、鼻腔和牙龈出血。

内脏出血比较严重，常发生在呼吸道、消化道、泌尿生殖道，表现为咯血、呕血与便血、血尿及阴道出血；内脏出血量少于500ml为轻度出血，出血量500—1000ml、收缩压低于90mmHg为中度出血，出血量大于1000—1500ml、收缩压低于60—75mmHg、心率120次／分以上为重度出血。

最严重时可发生颅内出血，多危及生命。

当病人突然剧烈头痛、恶心、呕吐，继之昏迷，为颅内出血的可能。

出血病人出现意识障碍加重、血压下降、呼吸加快、脉率增加、肠鸣音活跃，提示出血在继续。

急性出血病人因病情较重易出现紧张、恐惧心理；慢性出血病人因不易根治易产生抑郁、悲观情绪。

(三)实验室及其他检查
常用筛选试验可确定出血原因。

出血时间延长，血小板计数减少，毛细血管脆性试验阳性，属于血管异常和血小板异常出血；凝血时间延长属于凝血功能障碍出血。

[护理诊断及合作性问题]
1.组织完整性受损与止血、凝血机制障碍导致皮肤粘膜出血有关
2.潜在并发症：颅内出血
[预期目标]
出血减少或无严重出血。

[护理措施]
1.认真做好解释工作，迅速处理沾污血渍的衣物、地板。

使病人保持安静，消除其紧张、恐惧情绪。

2.嘱病人少活动、多休息。

活动时要防止受伤，严重出血时应卧床休息。

床单要平整，被褥衣服要轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。

3.给予高蛋白、高热量、丰富维生素的少渣软食，既保证营养供给又防止口腔粘膜擦伤；餐前、餐后用苏打水含漱，保持口腔卫生。

4.剪短指甲，避免搔抓，用温水轻轻擦洗皮肤，以保证皮肤完整；用软毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，以防牙龈损伤；忌挖鼻孔，用液体石蜡滴鼻软化鼻痂，以防鼻出血。

当发生牙龈出血时用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷牙龈或局部涂抹凝血酶粉剂、三七粉、云南白药；发生鼻出血时用干棉球或1：1000肾上腺素棉球填塞鼻腔压迫止血或前额部冷敷，若出血不止用油纱条做后鼻孔填塞。

5.药物一般口服。

必须注射时，操作应轻柔，不扎止血带、不拍打静脉、不挤压皮肤，拔针后立即用干棉球按压局部防止皮下出血。

6.血小板计数在20×109／L以下者，应高度警惕颅内出血。

一旦发现颅内出血征兆应立即置病人平卧位，头偏一侧；头部置冰袋或戴冰帽，给予高流量吸氧；迅速建立静脉通路，按医嘱给脱水剂、止血药或浓缩血小板；密切观察意识状态、瞳孔大小、生命征等，并随时与医生联系，做好记录。

三、感染
感染指血液病人由于骨髓病变导致白细胞成熟障碍，同时进食不佳造成营养不良，使机体抵抗力下降，易受病原微生物侵袭而发生的症状。

[护理评估]
(一)致病因素
多见于粒细胞缺乏症、严重贫血、再障等血液病人。

最常见的是革兰阴性杆菌感染，也可由其他细菌、病毒及真菌引起。

(二)身心状况
应从感染部位及程度、热型、伴随症状、有无肝、脾、淋巴结大、心理状况等各方面加以评估。

临床多见咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、皮肤及泌尿道感染，严重时可发生败血症。

发热是主要症状，热型不定。

发热伴寒战多为菌血症、败血症；伴咳嗽、咳痰为呼吸道感染；伴尿频、尿急和尿痛为尿路感染；伴肝、脾、淋巴结大多为白血病。

急性严重感染病人可因疾病带来的不适及对疾病的惧怕而焦虑不安、忧心仲仲。

(三)实验室及其他检查
血象检查可反映白细胞尤其是中性粒细胞的数量及质量变化。

骨髓检查有助于血液病的病因诊断。

[护理诊断]
1.有感染的危险与白细胞减少及营养不良使机体抵抗力下降有关
2.体温过高与继发感染有关
[预期目标]
1.感染的危险因素减少或去除，未发生感染。

2.体温恢复正常，身心反应消失。

[护理措施]
1.关心和安慰病人，提供安静的环境，帮助病人采取舒适的体位。

向病人介绍感染的危险因素及防护措施，以减轻感染带来的身心损害。

2.鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素食物，以全面补充营养，增强机体抵抗力。

食物要清洁、新鲜、易消化。

3.保持病室清洁，空气新鲜，温度适宜；定期进行空气消毒，用消毒液擦拭家具、地面，限制探视，以防止交互感染。

若病人白细胞数＜1×109／L、中性粒细胞＜0.5×109／L时应实行保护性隔离。

4.餐前、餐后、睡前、晨起用朵贝液漱口，防真菌感染可用碳酸氢钠液漱口；排便后用1：5000高锰酸钾液坐浴；女病人每日清洗会阴部2次，经期要增加清洗次数；定期洗澡换衣，以保持个人卫生，预防感染。

5.告诉病人根据室内外温度变化及时调整衣着，预防呼吸道感染。

6.对高热及其引起的不适进行对症护理。