解读新中医病案首页

修订首页目的 1、 为进一步提高医疗机构科学化、规范 化、 精细化、信息化管理水平。
2、为进一步加强医疗质量管理与控制工 作，完 善病案管理，便于统计分析。
3、为方便临床、科研、教学等需要，对 患者随 访及统计患者信息的依据。
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附：DRGs概念

DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译 作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾 病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严 重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组 进行管理的体系 。 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊 断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制 定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
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附：疾病分类与手术操作分类编码
（ICD-10）
ICD-10 编码意义： 国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及 死亡原 因的统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统 计的基 础工作。作为一个分类系统,它的基本原则是分类准确 与完整。 疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和 医疗资 临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整 的保障 源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性, 也影 xx
新病案首页基本信息填写要求
医院 LOGO N
职业
医院代 码 唯一性
医疗付费方式分为：
填写相应数字即可 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。
治疗类别：1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3. 西医 中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药 物疗法治疗 中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医 和现代医学
新病案首页诊疗信息填写要求
医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂
中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗 活动中，在 中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其 他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局 中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：新型中药煎药设备、中医 药膏剂提取包装机组、 光电治疗仪、电脑远红外按摩理疗床、射 频肿瘤治疗仪、 多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗仪、针 刺手法针治疗仪…..等等经中医药管理局认证。
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病案首页的重要性
病案首页质量对医院发展的影响
通过收集、整理、加工、录入病例中的
原 始资料，生成医院各种统计报表，综合评价 医院 各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、 发 展规划的重要客观依据。 病案首页质量水平的高低直接反应医院
总
新病案首页项目设计原则 1、可及性：每一项目的信息都易于采集
收费制度改革的重点，它是基于疾病分类和手术分 类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾 病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在

提示：相关疾病诊断分组（DRGs）是目前我国医疗
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新中医住院病案首页模板
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新中医住院病案首页模板
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新病案首页项目填写基本要求 1、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同
联系人“关系”：《家庭关系代码》国标：1.配偶，2.子，3. 女，4.孙子、孙孙女、外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父 母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他（非家庭关 系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如同事） 入院途径：1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构 4、其他
新病案首页基本信息填写要求
xx 中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、
新病案首页诊疗信息填写要求
辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症 状（体征） 在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措 施
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、科学性：每一项目的制定都应该有明确的意义：
可用相 应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不 确定项目
3、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主
观判断
的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、入院 诊断、随 诊期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、抢救次数等）。
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病案首页修订目的
解读新中医病案 首页
1、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊 治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情 和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 2、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访 和追踪，为临床科研等提供重要数据。 3、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。 4、是确保医疗信息数据完整准确，医疗统计分析精 准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和计划 的提供重要的信息资源。
有项必填！
的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按 照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286号）执行。 2、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签 名或使用可靠的电子签名。 3、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适 当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填 写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。（不得随意画斜线） 4、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 中医诊断按照《中医病证分类与代码》编 码执行
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新病案首页基本信息填写要求
医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有） 付费方式：（与旧版不同，请参照准确填写数字） 健康卡号：本省暂无--暂不填写（可用“-”代之）
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新病案首页基本信息填写要求
籍贯：祖籍/原籍 出生地：患者出生时所在地点 年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄； 新生儿体重：1、产妇病历填写“新生儿出生体重” 2、新生儿期（出生28天内）填写“新生儿 出生体重” 提示：新生儿体重精确到10克 “新生儿 入院体重” 职业：《个人基本信息分类与代码》国标：13种职业：11. 国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管 理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、 51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退 （离）休人员、90.其他