解读新中医病案首页
新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表简介中医住院病案首页表是国家卫生健康委员会颁布的规范性文件，是医疗机构对于中医住院病人的基本情况、疾病诊断和治疗情况进行定量统计和分析的重要依据。
随着国家卫生健康委员会的不断改进卫生健康管理工作，新版中医住院病案首页表已于最近颁布，本文将对新版中医住院病案首页表进行分析和介绍。
新版中医住院病案首页表的变化点信息分类更加明确新版中医住院病案首页表相较于旧版更加严谨地对各项信息进行分类。
管理科室、病案质量与病例审查科室、统计科可根据不同信息分类进行病案审核和统计。
这一细节之处不仅能为统计人员和医院管理部门带来工作效率的提升，同时使统计数据更加准确。
信息项新增新版中医住院病案首页表在旧版的基础上增加了多项信息，包括： 1. 传染病分类 2. 其他诊断（最多五个） 3. 专科名称 4. 中西医并用的具高认证的中医学会规范名称 5. 病人出院后用药情况这些信息的增加对于医院内部管理和对于患者的治疗提供了更为详细的数据支持，也方便了医院对于疾病的研究与分析。
原有信息项改动新版中医住院病案首页表对部分原有信息项进行了修改，主要包括： 1. 入院途径，改为区分自主就诊与转诊两种情况； 2. 删除了“申请人姓名及与患者关系”这一项。
注意事项中医住院病案首页表是中医住院病人治疗与管理的重要依据，每项信息的填写均涉及到后续治疗效果及医疗机构质控等方面，因此在填表过程中需要注意以下几点：1.检查所有项目是否齐全；2.根据实际情况填写，不造成数据误导；3.严格履行执业医师责任，保证各项信息真实可靠；4.遵循政策法规和通知要求。
在中医住院病案首页表新版的发布下，医疗机构需及时调整工作流程和填表标准，确保填写正确的信息。
同时，在新的表格标准下，医院管理部门更易进行统计分析工作，在政策规范指引下，医院可更好的服务于患者，加快疾病治疗效果，为中医行业贡献更多的力量。
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析毕业设计（论文）题目：病案首页质量控制浅析专业班级：医疗保险实务目录一、规范填写病案首页的目的和意义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1 （二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训 3（三）做到人手一册 4（四）加强病案首页录入质量的控制 4 参考文献 4病案首页质量控制浅析摘要：探讨提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。
对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。
归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。
通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。
关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。
而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。
一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文。
病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。
它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。
最新中医病历质控指南(1病案首页)
最新中医病历质控指南(1病案首页)1.中医病历作为诊疗的重要记录，对于确保诊疗质量和医疗安全具有重要作用。
为了规范中医病历书写和提高病历质量，国家中医药管理局制定了中医病历质控指南。
中医病历质控指南包括病案首页、病程记录、医嘱等多个方面，本文主要介绍其中的病案首页。
2. 病案首页病案首页是病例质量控制的重要环节之一，它是病历的第一页，也是病历的摘要，主要包括病情摘要、基本信息、入院情况三部分。
2.1 病情摘要病情摘要是病案首页的重点部分，主要记录患者的主要症状、诊断、治疗及预后情况等信息。
具体内容包括：•病名、病因、病理•主要诊断、次要诊断•临床表现、辅助检查结果•治疗方法、疗程、效果评价•预后、并发症等在记录病情摘要时，应该注意以下几点： - 记录内容要具体、准确、简练； - 病名、主要诊断、病因等必须记录，次要诊断可根据实际情况酌情处理； - 病情摘要尽可能用中医术语表述。
2.2 基本信息基本信息主要包括患者的个人基本信息和住院信息。
具体包括： - 患者姓名、性别、年龄、身份证号码 - 住院号、科室、床号、入院时间等在记录基本信息时，应注重以下几点： - 患者身份证号码应特别注明； - 住院号必须与实际情况一致； - 入院时间应该记录精确到小时。
2.3 入院情况入院情况主要记录患者入院前的病情、治疗情况及有关的检查结果等。
具体内容包括： - 发病时间、主要症状、伴随症状等 - 患者既往史、过敏史、家族史等 -治疗情况，如使用的药物、治疗方法、治疗效果等 - 有关检查结果，如辅助检查、实验室检查等在记录入院情况时，应注意以下几点： - 记录全面详细，尽量有详细的时间节点； - 药物、治疗方法、实验室检查等记录清晰准确； - 记录内容中遇到不确定的情况，应该标注。
3.中医病历写作规范、质量控制是中医临床工作的基础，通过制定中医病历质控指南可以帮助规范中医病历的书写，提高中医临床诊疗水平。
病案首页作为中医病历的摘要，对于确保中医病历质量和医疗安全具有重要作用。
中医住院病案首页课件
诊断时间：根据患者入院时间，填写相应的诊断时间
03
诊断依据：根据患者病情，填写相应的诊断依据
04
诊断结果：根据患者病情，填写相应的诊断结果
05
诊断建议：根据患者病情，填写相应的诊断建议
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治疗方案填写
填写治疗方案的名称、目的、方法、时间、剂量等基本信息
01
01
02
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填写治疗方案的适应症、禁忌症、不良反应等注意事项
填写项目要规范，不得随意增减
填写完成后要认真核对，确保无误
填写时间要准确，不得提前或延后
填写顺序要按照规定进行，不得随意调整
填写内容要真实，不得虚构或篡改
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3
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5
病案首页填写技巧
填写内容：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等
填写顺序：按照病案首页的格式要求，依次填写各项内容
填写规范：使用规范术语，避免使用模糊不清或容易产生歧义的词语
10
病案首页的填写规范
基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等
主诉：患者就诊时的主要症状和体征
现病史：患者本次就诊时的病情发展过程
既往史：患者过去的疾病和治疗情况
过敏史：患者对药物、食物或其他物质的过敏情况
诊断：根据患者的症状、体征、检查结果等做出的诊断
治疗方案：根据诊断制定的治疗方案，包括药物、手术、理疗等
病案首页是医疗保险和医疗纠纷处理的重要依据，有助于保险公司和法院了解患者的病情和治疗情况
病案首页的内容
基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住院号等基本信息。
01
主诉：患者就诊时的主要症状和体征。
02
现病史：患者本次就诊的主要症状、体征、治疗经过等。
《中医住院病案首页》部分项目说明
《中医住院病案首页》部分项目说明《中医住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
其中：中医治疗费按《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》项目名称为“中医及民族医医疗服务”栏目内，包括：（1）中医外治：编号为LBAA0-LBAA1603；（2）中医骨伤：编号为LBBA0-LBBA1601; （3）针刺与灸法：编号为LBCA0-LBCD1301; （4）中医推拿治疗：编号为LBDA0-LBDF0601; （5）中医肛肠治疗：编号为LBEA0-LBEA2701; （6）中医特殊治疗：编号为LBFA0-LBFA1104。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费（其中：住院中医辨证论治，编码为AABJ001）、会诊费（其中：中医辨证论治会诊，编码为AAHG001-003、AAHH001和AAHJ001）抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
8.中医诊断费：患者住院期间采用的中医诊断方法，按照《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》项目名称为“中医及民族医医疗服务”栏目内，（一）中医诊断项目，包括：经络穴位诊断，编号为LAAA0001；经络穴位分析，编号为LAAA0002；耳穴诊断，编号为LAAA0003；脉图诊断，编号为LAAA0004；舌象图诊断，编号为LAAA0005。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
最新中医病历质控指引1病案首页
.西安市第五医院陕西省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）二、中医住院病案首页模板（见附件1）三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）四、质量要求及评价标准：1、质量要求：（1）项目填写齐全，空格项目画“-”（2）中、西医诊断准确，病名规范2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。
五、常见缺陷及对策：1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误身份证、电话未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误..出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它部分不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断及病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型及Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误..2、对策：（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。
⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。
⑶提高病案首页录入人员素质。
⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。
新版病案首页与医疗质量指标的解读.pdf
新版病案首页与医疗质量指标的解析
杭州市第一人民医院
高级统计师
目录
一、病案首页修订目的
二、病案首页解读
三、病案首页与医疗指标
四、病案首页常见的问题
3.医疗付费
4. DRGs
1.医疗机构管理
2.医疗质量管理与控制5.患者随访科学化
规范化信息化
1.病人基本信息
2.出院诊断
3.首页签名
2.出院诊断
4.手术、操作
5.住院费用
2.出院诊断6.浙江省特色部分地方特殊要求
协和版病案首页-(1)
协和版病案首页-(3)
病种质量
工作
效率诊断
质量
治疗
质量
管理
质量
医疗质量
生原因医生护士书写不一致等。
门诊为待查
出院主诊断却依
然为十二指肠占位出院待查，确诊日期为空
出院已确诊为十二指肠乳
头绒毛状腺瘤
门出符合应填
“3”
主要问题
⑻出院小结与首页填写与大病史、首程、手术记录、出院小
结、护理入院录自相矛盾。
⑼其他一些错误：病损发生的部位：左右出错，男女性别错
误、年龄出错、婚姻情况错误。
⑽缺少相关内容：如缺大病史、病程录、手术记录、出院小
主诊断为腱鞘囊肿
与病理不符。
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历摘要》
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历摘要》修订版中医住院病历摘要背景中医住院病案首页是患者住院期间涉及到医疗措施、疾病诊断、治疗方案等重要信息的首个记录表格。
然而，随着临床实践的不断演进，原有的病案首页需要进行修订，以更好地满足临床需求。
目的本次修订的目的是将中医住院病案首页更名为中医住院病历摘要，以更好地反映其内容和作用。
此外，本次修订还旨在优化病历摘要的结构和格式，使其更易于理解和使用。
修改内容1. 名称修改：将原有的“中医住院病案首页”修改为“中医住院病历摘要”，以准确反映其功能和内涵。
2. 结构优化：重新设计病历摘要的结构，将重要信息分类整理，并提供明确的填写要求，以便医务人员更准确地记录和查阅患者信息。
3. 格式调整：优化病历摘要的格式，使其更易于阅读和理解。
比如，增加合适的标题、使用列表和表格等方式来展示病历中的关键信息。
4. 表达准确性：通过检查和校对，确保病历摘要中的信息准确、完整、无误。
实施计划1. 制定修订方案：成立修订小组，由专业人员根据临床实践和相关规范制定修订方案，并明确各项修改内容。
2. 审核和批准：将修订方案提交给医疗管理部门审核，并经批准后开始实施。
3. 宣传和培训：在修订方案实施前，组织相关宣传和培训活动，向医务人员介绍修改后的中医住院病历摘要的内容和使用方式。
4. 实施跟踪和评估：在修订方案实施的过程中，及时跟踪修订效果，并进行评估和反馈，以进一步改进病历摘要的质量和效用。
结论修订版中医住院病历摘要的修改旨在提升其准确性、完整性和易用性，以更好地支持临床实践和患者管理工作。
实施修订方案需要相关部门的支持和配合，同时也需要医务人员的积极参与和反馈，以确保修订版病历摘要的有效实施和持续改进。
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历首页》
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历首页》
修订版中医住院病历首页
背景
中医住院病案的首页是医疗记录中的重要部分，它包含患者基
本信息、病例摘要和初步诊断等内容。
为了进一步完善中医住院病
案首页的规范，经过讨论和分析，决定对原来的标题进行修改，将
其改为《修订版中医住院病历首页》。
修改原因
1. 病案与病历的关系：原标题中使用了"病案"一词，而病历是
病案的重要组成部分之一。
为了更准确地反映该首页的作用和内容，将标题修改为《修订版中医住院病历首页》更为合适。
2. 统一标准术语：在医疗行业中，病历是一个常见的术语，使
用它可以使标题更加规范和专业化，与行业标准保持一致。
3. 避免法律复杂性：为了避免法律复杂性和潜在的纠纷，使用
简洁明了的标题可以减少不必要的疑义和误解。
修改内容
只需在原标题中将"病案"改为"病历"即可，其他内容保持不变。
结论
修订版中医住院病历首页的修改是为了更准确地反映其作用和
内容，同时与行业标准保持一致，避免法律复杂性。
该修改不涉及
其他内容变动，只需将原标题中的"病案"改为"病历"即可。
2022年中 医 住 院 病 案 首 页
2022年中医住院病案首页2022年中医住院病案首页病案首页是医院对患者住院期间的基本信息进行记录和整理的重要文档，它是医院管理、医疗质量评价和医学研究的重要依据之一。
病案首页包含了患者的个人信息、住院诊断、手术操作、医疗费用等内容。
以下是2022年中医住院病案首页的标准格式：1. 患者基本信息姓名：李明性别：男年龄：45岁住院号：20220001 就诊日期：2022年1月1日住院科室：中医科床号：3012. 主要诊断住院诊断：慢性胃炎入院病情描述：患者于近期出现腹痛、恶心、呕吐等症状，经检查发现胃黏膜有炎症反应，诊断为慢性胃炎。
3. 其他诊断1) 高血压病2) 糖尿病4. 临床路径患者按照慢性胃炎的临床路径进行治疗，包括中药治疗、饮食调理、休息等。
5. 手术操作无手术操作。
6. 用药情况1) 药物名称：消炎片用法用量：口服，每日3次，每次2片2) 药物名称：降压药用法用量：口服，每日1次，每次1片3) 药物名称：降糖药用法用量：口服，每日2次，每次1片7. 治疗效果经过综合治疗，患者的腹痛、恶心、呕吐等症状明显改善，胃黏膜炎症减轻。
8. 医疗费用住院总费用：10000元自付费用：3000元医保报销：7000元9. 出院情况出院日期：2022年1月10日出院诊断：慢性胃炎出院医嘱：继续口服消炎片、降压药、降糖药，定期复诊。
病案首页是医院管理和医疗质量评价的重要依据，对于医院、医生和患者都具有重要意义。
准确记录和整理病案首页的内容，有助于医院对患者的治疗情况进行评价和总结，为患者提供更好的医疗服务。
同时，病案首页也是医学研究的重要数据来源，可以为医学研究提供丰富的临床资料。
因此，医院和医务人员应严格按照规定的标准格式填写病案首页，并保证内容的准确性和完整性。
中医病案首页临床中医病案分析总结
中医病案首页临床中医病案分析总结病案1:—・姓名：XX性别：XX 年龄：XX 职业：儿童婚姻状况：未婚家住：XX就诊时间：XXXX电话：XXXXX主诉：咳嗽，吐痰5天。
现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。
在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。
查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。
问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。
辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。
肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。
所以此证为风寒表实证。
诊断：感冒（风寒表实证）治法:解表驱寒方药：麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁log枳壳10g 桔梗15g紫苑10g陈皮10g荆芥10g防风15g 白芷10g甘草5g生姜15g 水煎温服。
三诊 患者诉已儿童 咳嗽咳嗽5天，辨证：风热咳嗽处方：银翘散加减甘草2g 苓10g 仁连 翘6g薄荷金银竹茹10g 蜕6g 桔梗6g 麻黄 芦根10g复诊:鼻塞流涕汗出少。
舌苔薄白，脉浮数。
服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝10g 白芍log 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘 草5g 蝉蜕10g 黄苓10g 治愈。
医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用 滋补药物。
医师签全名：彭双全主诉：现病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无 流涕，汗多。
舌红苔薄白，脉浮数。
体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。
辅助检查：无中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸感染 治法:处方复诊处方上方去竹茹、连翘、紫苑，加辛夷6g、罗汉果0.5个2付三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。
中医药管理局新病案首页应用体会
用［ Ｍ］ ． 北京 ： 科 学出版社 ， ２ ０ １ ３ ． ［ ２ ］ 何彬 ， 陆月兰． 健康教育在 中心静脉 导管置 管护理 中的效果 观 察［ Ｊ ］ ． 解放 军护理杂志 ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ４ （ １ ２ Ａ） ： ６ ９— ７ ０ ． ［ ３ ］ 高庆． Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置管后渗血原因分析及护理对 策［ Ｊ ］ ． 当代护士
３ 讨 论
病案 是有关患者健康状况 的文 件资料 ， 包括患者本 人或者 他 人 对 患 者 病 情 的 主 观 描 述 和 医 务 人 员 对 患 者 客 观 检 查 结 果 及 医务 人 员 对 病 情 的 分析 、 诊 疗 过 程 和 转 归 情 况 的记 录 以 及 与
３ ． １ 住院 号填写错误 ： 患者出院时 由住 院医师填写 ， 由于 医师 粗心大意 ， 在打 印时所管理的病人 病案号张冠李戴 或者书写错 误遗漏 ， 这 是 主要 的 原 因 ， 还 有 的 原 因 是病 人住 院 的 时 候 ， 无 法 及 时提供身份证件， 入院登记 处人 员无法及时核实患者 是否 曾 经在本院住院 ， 给 了新的住 院号 ， 或 者 是 核 对 同 名 同 姓 患 者 时 发生 错 误 ， 以 至 住院 号 分 配错 误 。结 果 可 以 造 成 病 案 归 档 时 计 算 机识别错误 ， 无法准确 回收 ， 同时造成统 计数据有错 误 ， 统计 人 员 必 须花 费 时 间 精 力 寻找 错 误 病 历 ， 同时 录入 首 页 的 工 作 人 员吐 土 无 法 接 收 到 实 际患 者 电子 病 历 ， 需 要 核 对 病 案 号 重 新 接 收 更改数据。这类错误应该 由住 院医师 和人院登 记处工作 人员 共 同改 进 ， 提 高责 任 心 ， 准 确 填 写 患 者 住 院 号 ３ ． ２ 付款方式及医疗 保险号 填写错误 ： 这是 患者 住院付 款 的 方 式 分类 ， 关 系到 患 者 出 院后 医 疗 保 险 报 销 是 否 顺 利 ， 以 及 医 院是否能 成功与社 会医疗保 险饥构达 成付费 ， 因为现在实行后 付 费原 则 ， 在 一个 阶段根据 医 院收治患 者上 传的 资料核 对付 款 。如 果 不 能 准确 填 写 会造 成 患 者 和 医 院 双方 经 济 损 失 。 ３ ． ３ 病 人基 本 信 息 填写 错 误 ： 患者姓名 、 出 生 日期 、 籍贯、 户口 地址 、 工作 单 位 、 职业 、 联 系人 、 联 系方 式 ， 可 能 由 于 提 供 不 完 整， 医 师 录入 时 遗 漏 或 错 误 ， 未 与 患 者 及其 家 属 进 行 仔 细 核 对 ， 就 会出现填写错误 ， 这将直接影 响患者出院后医疗保 险报销 的 有 效性 ， 患者复 印病 历的 身份 核对 ， 患 者 再 次 住 院 资 料 核 对 避 免或 减 少 错 误 的 方 法 可 以 是 及 时 要 求 患 者 或 家 属 准确 提 高 身 份证 明 ， 准确 填 写 住 院 登 记 卡 ， 严 肃 告 知 提 高 虚 假 错 误 资 料 后 果将 由患 者 自 己承 担 ， 同时医务人 员加强 责任心 ， 仔 细 及 时 填 写病 案 首 页 资 料 ， 方 便 患 者 出 院后 的 费用 报 销 等 。 ３ ． ４ 中 医诊 断 填 写 错 误 ： 本 院 为 中 医 专科 医 院 采 用 中 医 药 管 理 局制定的统一首 ， 因而首页比综合医院多 了中医诊 断 的项 目， 这个项 目关系到 患者 中医和西 医诊断 的符 合性 ， 同时 也给 中医师科研检索提供 必不 可少 的资料 ， 所 以准 确性 非常重 要。 出 现错 误 的 原 因 是 医 师填 写 时 不 认真 仔 细 ， 出现 书 写 错 误 的 原 因 比较多 ， 还有原 因是混淆 了人 院和出院诊 断 ， 因为通常 人院 和 出 院可 以不 用 医 师不 用 诊 断 ， 还 有 就 是 中 医 诊 断 标 准 没 有 统 医 师诊 断命 名 不 一 。 改进 的方 法 是 细 心 填 写 ， 加强沟通 ， 同 时 注意 规 范 诊 断名 称 。 ３ ． ５ 出院诊断填写错误 ： 出院诊断 是病人后续 治疗 的依 据和 凭证 ， 对患音具有 切实意 义 ， 同时出院诊 断是病案 首页最 重要 数据之 一 ， 病 案管理 人 员根据 出院诊 断做 出国际疾 病分 类编 码， 以供 录 入 。避 免 填 写 错 误 的 方 法 是 加 强 医 师 诊 断 名 称 规 范 书写 ， 同时提高诊断选择水平 ， 保证 出院诊 断填写正确 。
新病案首页PPT课件
对未来医疗管理的展望与建议
智能化发展
借助人工智能、大数据等技术，
实现医疗信息的自动化处理和分
析，提高管理效率。
01
个性化服务
02 根据患者的具体情况和需求，提
供个性化的医疗服务和健康管理
计划。
2024/1/26
加强监管与培训
加强对医疗机构信息管理的监管
力度，提高医护人员的信息化素
03
养和技能水平。
2 3
与医院信息系统的共享
通过数据接口或数据交换平台，实现病案首页信 息与医院其他信息系统的数据共享，提高医疗协 同效率。
与区域卫生信息平台的对接
将病案首页信息上传至区域卫生信息平台，实现 跨机构、跨地区的医疗信息共享和协同。
2024/1/26
24
对医疗管理的影响与挑战
2024/1/26
提高医疗质量
提高工作效率
通过结构化、标准化的设 计，减少了填写时间和错
误率。
2024/1/26
提高信息质量
采用统一的数据元素和代 码标准，提高了信息的准
确性和一致性。
促进信息共享
通过信息化手段，实现了 信息的实时更新和共享， 提高了医疗服务的协同性
和连续性。
8
2024/1/26
02
新病案首页的核心内容
9
患者基本信息
推动信息共享
04 打破信息壁垒，推动医疗机构之
间的信息共享和协作，提高整体
医疗水平。
28
谢谢您的聆听
THANKS
2024/1/26
29
2024/1/26
控制不合理费用
通过对新病案首页数据的 分析，可以发现并控制不 合理费用，降低医疗成本 。
新版病案首页修订的意义与填写要求 PPT课件
3 、三级手术（代码3）： 指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4 、四级手术（代码4）： 指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
麻醉分级(2011.10 医院质量监测系统ASA P1-6)
ASA P1 正常 ASA P2 轻微症状 ASA P3 明显 ASA P4 明显且危及生命* ASA P5 不手术将不能存活** ASA P6 脑死亡
原: 1.社会基本医疗保险
新: 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助
2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6. 其他
5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
二、填写病案首页要求
（一）不能缺项
自然空项除外。
概况 利用DRGS方法开展评价:
首页信息 电子病历 医院信息系统
医疗质量 医院运行效率 单病种诊疗水平
医院工作状态
概况
(二) 病案首页设计原则
客观(准确)性/可行性/科学性
国标或部标 卫生信息指标代码
(卫生行业技术和使用特点)
尽量通过HIS或电子病历子系统采集数据
概况
(三) 病案首页填写说明和要求
1、病案首页修订说明
卫医发[2011] 84号
2、病案首页填写说明:
卫医发[2001]286号 [2011] 84号
粤卫办函[2012]26号
概况
(四) 病案首页修订内容
• 1、调整项目：10项 • 2、增加项目： 9项 • 3、删除项目： 4项
(DRGS和质控)
概况
调整项目
新版中医住院病案首页应用关键点解析
新版中医住院病案首页应用关键点解析发表时间：2014-03-19T13:51:21.467Z 来源：《河南中医》2013年10月第2期供稿作者：刘银蓉赵倩[导读] 国家中医药管理局于2011年12月31日发布了新版中医住院病案首页（以下简称“新版首页”），要求于2012年2月1日开始使用。
刘银蓉赵倩（广东省深圳市中医院信息统计科病案室广东深圳518033）【摘要】本文介绍了新版中医住院病案首页的修订概况，阐述了新版中医住院病案首页应用中的关键点，对中医医疗机构顺利实施与应用新版首页具有重要的参考意义。
【关键词】新版中医住院病案首页；应用；关键点【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0369-01国家中医药管理局于2011年12月31日发布了新版中医住院病案首页（以下简称“新版首页”），要求于2012年2月1日开始使用。
由于新版中医住院病案首页在旧版基础上进行了较大幅度的修订，启用新版中医住院病案首页必须做好配套的有关工作。
本院在启用新版首页的过程中，结合医院实际情况进行了多方面的探索，顺利完成了新版中医住院病案首页的启用工作。
尤其是在工作中发现了一些关键点，可能对新版中医住院病案首页应用具有重要意义，在此作出总结，以期与同行交流。
1新版首页修订概况1 1修订目的:本次修订是为了进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理。
1 2修订内容：新版中医住院病案首页在2001版的基础上做了较大的修订。
与旧版首页相比，新版中医住院病案首页做了项目调整、增加、删除等多项更新。
其中：调整11项，即保留原有项目，但对名称、选项等方面进行了调整，包括药物过敏、血型、费用类别等。
重要的更新是大幅调整了住院费用统计分类，新的分类为10大类、26小类，小类中还有15个细类，总的费用项目达到41个。
删除了15项，包括入院诊断、确诊日期、出院情况、医院感染等。
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新病案首页基本信息填写要求
医院 LOGO N
职业
医院代 码 唯一性
医疗付费方式分为：
填写相应数字即可 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。
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新病案首页基本信息填写要求
医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有） 付费方式：（与旧版不同，请参照准确填写数字） 健康卡号：本省暂无--暂不填写（可用“-”代之）
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新病案首页基本信息填写要求
籍贯：祖籍/原籍 出生地：患者出生时所在地点 年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄； 新生儿体重：1、产妇病历填写“新生儿出生体重” 2、新生儿期（出生28天内）填写“新生儿 出生体重” 提示：新生儿体重精确到10克 “新生儿 入院体重” 职业：《个人基本信息分类与代码》国标：13种职业：11. 国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管 理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、 51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退 （离）休人员、90.其他
治疗类别：1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3. 西医 中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药 物疗法治疗 中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医 和现代医学
新病案首页诊疗信息填写要求
医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂
中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗 活动中，在 中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其 他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局 中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：新型中药煎药设备、中医 药膏剂提取包装机组、 光电治疗仪、电脑远红外按摩理疗床、射 频肿瘤治疗仪、 多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗仪、针 刺手法针治疗仪…..等等经中医药管理局认证。
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附：疾病分类与手术操作分类编码
（ICD-10）
ICD-10 编码意义： 国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及 死亡原 因的统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统 计的基 础工作。作为一个分类系统,它的基本原则是分类准确 与完整。 疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和 医疗资 临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整 的保障 源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性, 也影 xx
收费制度改革的重点，它是基于疾病分类和手术分 类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾 病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在
提示：相关疾病诊断分组（DRGs）是目前我国医疗
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新中医住院病案首页模板
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新中医住院病案首页模板
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新病案首页项目填写基本要求 1、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同
解读新中医病案 首页
1、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊 治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情 和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 2、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访 和追踪，为临床科研等提供重要数据。 3、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。 4、是确保医疗信息数据完整准确，医疗统计分析精 准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和计划 的提供重要的信息资源。
xx 中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、
新病案首页诊疗信息填写要求
辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症 状（体征） 在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措 施
修订首页目的 1、 为进一步提高医疗机构科学化、规范 化、 精细化、信息化管理水平。
2、为进一步加强医疗质量管理与控制工 作，完 善病案管理，便于统计分析。
3、为方便临床、科研、教学等需要，对 患者随 访及统计患者信息的依据。
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附：DRGs概念
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译 作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾 病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严 重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组 进行管理的体系 。 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊 断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制 定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
有项必填！
的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按 照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286号）执行。 2、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签 名或使用可靠的电子签名。 3、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适 当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填 写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。（不得随意画斜线） 4、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 中医诊断按照《中医病证分类与代码》编 码执行
。
2、科学性：每一项目的制定都应该有明确的意义：
可用相 应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不 确定项目
3、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主
观判断
的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、入院 诊断、随 诊期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、抢救次数等）。
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病案首页修订目的
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病案首页的重要性
病案首页质量对医院发展的影响
通过收集、整理、加工、录入病例中的
原 始资料，生成医院各种统计报表，综合评价 医院 各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、 发 展规划的重要客观依据。 病案首页质量水平的高低直接反应医院
总
新病案首页项目设计原则 1、可及性：每一项目的信息都易于采集
联系人“关系”：《家庭关系代码》国标：1.配偶，2.子，3. 女，4.孙子、孙孙女、外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父 母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他（非家庭关 系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如同事） 入院途径：1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构 4、其他
新病案首页基本信息填写要求