成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费实施细则解读2020
医保按病组分值付费对医院的影响及医院管理策略调整探讨
一、按病组分值付费的概念和计算方法（一）概念病组是指以病例单元第一诊断为主的，与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。
病组不是单一的一种疾病，它与临床上所说的疾病概念有所区别，在管理上是一个分类学的概念。
按病组分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，对不同病组赋予不同的分值，医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值计算出分值的单价，再按照各医疗机构的累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。
这种支付方式兼具总额控制、按病种付费和点数法的特点。
（二）按病组分值付费的计算方法1．确定病组病组分组主要以病例第一诊断为主，与国际疾病分类ICD-10相对应，将具有相同临床特征、相同资源消耗的病组分为一类，再依据手术、放疗、化疗、内镜治疗等操作方式不同进行分组，分组中同时考虑了合并症、并发症、年龄等因素的差异。
2．确定病组分值病组分值=病组基础分值×调整系数病组基础分值=（该病组在该基金池当年次均费用/该基金池当年基准病组次均费用）×1000×基础分值系数调整系数在每年末根据6项指标考核得出，6项指标分别是自费率增长率、实际报销比增长率、平均住院天数增长率、统筹支付次均费用增长率、检查检验占比增长率、人次人头比增长率，主要是体现医疗机构过程管理的结果。
基础分值系数设立的目的是解决同一基金池内不同医疗机构治疗同一病组所消耗成本、所提供的服务差异大小，反映某医疗机构的服务质量、服务能力、病人个人负担、服务特点等，设置了12项指标体现这种差异，分别是疾病复杂指数CMI、住院时间指数、重点专科情况、医院均次手术费用指标、病组规模指标、医院职工职称指数、收费等级、机构类别、医院年龄分布综合指数、所在地区医疗费用水平、报销比例指数和住院时间指数，计算结果在每年年初公布。
为避免调整系数和基础分值系数对付费结果影响过大，通过标化将其值等比缩放在0.95-1.05之间。
总额控制下按病种分值付费的实践与思考
2023-11-07•引言•总额控制下按病种分值付费的原理与优势目录•总额控制下按病种分值付费的实践探索•总额控制下按病种分值付费的绩效评估与优化策略•案例分析与应用前景展望目录•结论与展望01引言背景随着医疗技术的迅速发展和医疗需求的不断增长，医疗费用逐渐成为社会关注的焦点。
总额控制下按病种分值付费是一种新型的医疗费用支付方式，旨在通过限制总费用和病种分值的计算来控制医疗费用，提高医疗资源的利用效率。
意义总额控制下按病种分值付费的实践对于控制医疗费用过快增长、优化医疗资源配置、提高医疗服务质量等方面具有重要的现实意义和理论价值。
研究背景和意义研究目的和方法•目的：本研究旨在通过对总额控制下按病种分值付费的实践进行深入探讨，分析其运行机制、实施效果及存在的问题，并提出相应的解决方案和发展建议。
•方法：本研究采用文献资料收集、实地调查、专家访谈和数据分析等多种方法，对总额控制下按病种分值付费的实践进行综合研究。
其中，文献资料收集主要是从国内外相关政策、研究报告、医疗机构官方网站等渠道收集相关资料；实地调查主要是对实施总额控制下按病种分值付费的医疗机构进行深入调查，了解其实施情况、运行效果及存在的问题；专家访谈主要是邀请相关领域的专家和学者，对总额控制下按病种分值付费的实践进行深入探讨和分析；数据分析主要是对收集到的数据进行分析和处理，以揭示总额控制下按病种分值付费的实践效果及影响因素。
02总额控制下按病种分值付费的原理与优势•总额控制是一种医疗费用支付方式，其核心是通过制定一个预算或支付上限，限制医疗机构或医生的费用支出。
它旨在防止医疗资源的过度利用和费用的不合理增长，以控制医疗费用的总体支出。
总额控制的原理及意义•按病种分值付费是一种基于疾病严重程度和复杂程度的一种支付方式。
它根据疾病类型、病情严重程度、治疗难度等因素，将疾病划分为不同的分值，然后根据这些分值支付相应的费用。
这种支付方式的优点在于能够鼓励医疗机构提高医疗服务的效率和质量，同时减少不必要的医疗费用支出。
基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2020年版)
XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2020年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (15)第四章服务质量考评 (18)第五章监督管理 (19)第六章附则 (23)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。
职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。
第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。
坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。
协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。
第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制2度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。
联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。
市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。
医保总额控费
2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。
而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段.为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。
一、总额控制的方法：1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。
目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。
具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1—3年)实际发生的医疗费用为基数(存量不变）。
以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅(调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。
简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数％）。
在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。
优点:直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。
缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确(定不准）,在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。
城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则
城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则根据《人力资源和社会保障厅财政厅卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》，制定本实施细则。
一、本实施细则适用于城镇基本医疗保险定点医疗机构。
二、基本医疗保险付费总额控制以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有基本医疗统筹基金、大额医疗救助基金和公务员医疗补助基金(以下简称统筹基金)支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。
三、实施医疗费用分类管理。
医疗费用分为三类：独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额控制医疗费用。
(一)独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。
(二)高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3 倍以上的住院医疗费用。
(三)总额控制医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额控制门诊医疗费用和总额控制住院医疗费用。
门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。
四、主要核算指标。
总额控制医疗费用的主要核算指标为：人头数、人次人头比和次均费用。
医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用(一) 人头数”指标。
分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。
门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1 次”;在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个”门诊人头数。
住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。
在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为“1个”住院人头数。
(二)“人次人头比”指标。
是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。
(三)“次均费用”指标。
按病种分值支付下的医院控费及病案管理对策应用研究
按病种分值支付下的医院控费及病案管理对策应用研究【摘要】目的：分析医保分值付费方式对医疗控费的影响及探索医保改革新形势下病案管理对策。
方法：于2019年6月-2020年12月展开研究，分析按病种分值支付方式对医疗控费的影响，采取多种方法实施医疗控费及病案管理，分析效果。
结果：干预后，干预后，患者医保费用总额低于干预前，平均病种费用明显低于干预前（P＜0.05）。
结论：医保分值付费方式对医疗控费有积极影响，在实践中，需要采取多种途径加强按病种分值支付管控，从而实现更优的医疗控费，加强病案精细化管理，从而为广大患者提供更优良的就诊体验。
【关键词】医保分值付费；医疗控费；病案管理；对策医疗控费是国家的一项长期政策，自2015年以来我国相继出台一系列政策和意见，不断推进基本医疗保险支付方式的改革，2017年基本医保支付方式改革指导意见出台，提出要全面推行以病种付费为主的多元复合医保支付方式。
2018年1月广东正式全面实施按病种分值支付改革。
按病种分值付费，也叫大数据病种组合，简称DIP，其付费基础是总额控制和点数法，是指医疗机构在提供医疗服务过程中，将单一病种作为计价单位，给不同病种赋予不同分值，并包含患者入院治疗中发生的全部费用，在患者出院时通过累计分值与定点医疗机构进行费用结算[1]。
文章探讨按病种分值支付下医院控费和病案管理的价值，为进一步完善医保分值付费方式提供新思路，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料以2017年1月-2017年12月为干预前，以2019年1月-2019年12月。
在干预前后，以密集抽样法，分别随机抽取120例患者。
干预前患者中，男性69例，女性51例，年龄18~67岁，平均（52.36±4.12）岁；患者就诊科室：心内科28例，骨科15例，普外科32例，泌尿外科20例，妇产科15例，内分泌科10例。
干预后患者中，男性71例，女性49例，年龄18~68岁，平均（52.41±4.57）岁；患者就诊科室：心内科23例，骨科17例，普外科31例，泌尿外科19例，妇产科18例，内分泌科12例。
医保总额预算下按病种分值付费(DIP)风险防控业务
步骤三：按病种分值付费年终确定医疗机构病种年度总分值
1）.对医疗机构病种进行分类，针对不同类别相应计算各病种分值；
2）.对特殊病种和无对应分值病种的罕见病，由医疗机构提出申请，经办人员组织相关人员进行审核，并提交医保局组织医保支付制度评议专家进行评议，分别确定病种分值。
权限范围：按照政策和工作程序核实数据，在规定时限内办理医保费用拨付手续。
报告关系：直接上级，审核岗；直接下级，无
报告关系：直接上级，审核岗；直接下级，无
风险防控
一、总额预算按病种分值付费（DIP)业务风险防控
1.可用于按病种分值付费总额预算
(1)业务描述
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,以保障参保人基本医疗需求以及医疗发展刚性需要为前提,合理确定年度区域可用于按病种分值付费医保基金额度，职工和城乡居民指标分别确定。
2.经办岗
岗位类型：一般岗位
岗位职责：初步确定病种分值，初步确定医疗机构年度病种总分值。
权限范围：根据我市的病种分组，初步确定病种分值，提交复核岗复核。收集辖区内医疗机构执行 DIP 过程中出现的分值偏离问题，配合市医保局组织评议专家进行纠偏。计算偏差病例分值，提交特殊病历例由评议专家评议确认。计算医疗机构加成权重系数（CMI加成系数、考年患者比例加系数、老年患者比例加成系数、儿科患者比例加成系数、中医加成系数、医疗重点或特色专科加成系数），结合等级系数，生成医疗机构调节系数。初步确定各定点医疗机构年度病种总分值。
2).爱岗敬业，履职尽责。 严格按照制度要求和规定程序办事，及时完成部门预算的编制、审核、上报等工作。
3).积极配合审计监督工作，认真整改落实，不断改进工作。
成都市人民政府关于印发《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知
成都市人民政府关于印发《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】成都市人民政府•【公布日期】2009.11.13•【字号】成府发[2009]51号•【施行日期】2010.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文成都市人民政府关于印发《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知（成府发〔2009〕51号）各区（市）县政府，市政府各部门：《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。
二○○九年十一月十三日成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法第一条（目的依据）为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔2009〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔2009〕425号）有关规定，结合成都市实际，制定成都市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。
第二条（基本原则）按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。
第三条（适用对象）（一）成都市城镇职工基本医疗保险参保人员；（二）成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。
第四条（资金渠道）（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。
城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。
第五条（城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等19大类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）执行。
基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则
基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。
一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。
本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。
职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。
二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。
按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。
按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析
院管理的影响及应对措施基本集中在政策的宏观层
对模式ꎮ 现行按病种分值付费方式的付费基础与逻辑
面ꎬ鲜 有 深 入 到 医 院 控 费 管 理 执 行 层 面 的 微 观 分
与以往任何一种结算方式相比都具有较强的革新性ꎬ
４６
现代医院管理 ２０２１ 年 ６ 月第 １９ 卷第 ３ 期 Ｍｏｄｅｒｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＪｕｎ. ２０２１ꎬｖｏｌ. １９ꎬＮｏ. ３
码)、手术及操作编码( ＩＣＤ － ９ － ＣＭ － ３) 进行病种组
病种分值付费方式下管理部门间密切联系ꎬ医院医保
累计分值ꎬ结合权重系数ꎬ遵循“总额预付、病种赋值、月
用本身进行控费ꎬ必须通过积极协同部门合作ꎬ形成合
预结算、年度清算”原则与医院结算的付费方式(见表 １)ꎮ
力ꎬ才能达到良好的控费效果ꎮ
医保管理部门通过计算机处理系统对医院上传的
１ ６８８个疾病诊断ꎮ ２０２０ 年 １ 月 １ 日ꎬ对分值库进行了
于以往支付方式下ꎬ医院通过人工方式在结算端进行
调整ꎬ病种分值表更新为 １１ ４２０ 个病种组合ꎬ２ ２７４ 个
结算方式勾选ꎬ医保局再进行人工审核的模式ꎮ 随着
疾病诊断ꎬ基本上实现了病种广覆盖ꎮ 以往按次均定
Ａ０８ ０
轮状病毒性肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９ ０
传染性病因的胃肠炎和结肠炎ꎬ其他的
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９ ９
胃肠炎和结肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５ ０
肺结核ꎬ经显微镜下痰检查证实ꎬ伴有或不伴有痰培养
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５ ０
医疗保险按病种分值支付方式实施效果分析
医疗保险按病种分值支付方式实施效果分析摘要：为引导合理就医，促进医疗资源合理利用，降低参保人员医疗费用负担、提高基金使用效率，控制医疗费用过快增长，并强化医疗审核监管。
文章对医疗保险按病种分值支付方式的实施效果进行分析，希望为有关部门提供有效帮助。
关健词：医疗保险医保基金按病种分值支付方式为切实降低基本医疗保险患者的医疗费用负担，提高医疗保险基金使用效率，确保医疗保险事业健康持续发展。
一、按病种分值支付方式与影响（一）按病种分值支付方式与影响提到的医疗事业改革就不得不提起按病种分值支付的结算方式，这一支付方式主要内容是付费总额控制，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
它属于预付的一种方式，这一支付方式是根据我国疾病诊疗编码ICD-10中的内容将疾病种类进行分组，根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系，确定相应的病种分值，并以此作为患者住院医疗费用的支付依据，针对疾病治疗中技术水平差异、病情复杂程度等情况，设置有对照病种、无对照病种、难度系数等，年终核算同组别医院年终三个考核系数平均值（再入院率增长比系数、次均住院医疗费用增长比系数、实际报销比例系数）进行考核，住院医疗费用高于其年度总额控制决算额的部分，医疗保险经办机构不予支付医保基金，节余部分按比例作为医疗机构的留用金额。
（二）按病种分值支付方式实施，推动医疗机构稳定发展。
启动按病种分值支付方式以来，医疗机构通过对临床科室和患者进行政策宣传和解读，对分值费用进行控制，营造了付费方式总额控制的良好氛围，节余留用也对医院有一定激励作用。
根据地方当年的基金征缴、物价标准，政府部门加大了医保基金投入，患者住院人数逐年上升，服务得到保障，医院通过合理使用医保基金，自觉降低成本，增加有效收入，超标情况逐渐减少，医院留用结余也在逐渐增加。
冠状动脉粥样硬化性心脏病，（疾病编码：I25.105），这一疾病介入治疗中使用的心脏支架，患者使用率高、价格也高、患者压力大，同时这种医用耗材占医保资金额度也比较高。
医保总额控费
2017年６月2８日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革得指导意见》(国办发〔２０１7〕5５号),要求各地全面推行以按病种付费为主得多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
作为首个国家层面得医保支付制度改革文件,5５号文得出台意味着医保支付方式改革将成为医改得重要工作之一、而总额控制又被视为最为基础得管理与支付手段、为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制得意见》,在全国范围内推进总额控制、一、总额控制得方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。
目前,绝大多数统筹地区采用得就就是这种方法。
具体实施:每家医疗机构总额预算控制指标以过去(1－3年)实际发生得医疗费用为基数(存量不变)。
以地区基金预算总量得增长(基金收入增长幅度)为基础为每家医疗机构确定一个基金预算得增幅(调整系数),基金预算得增长部分既取决于地区基金预算总量得增长幅度,也取决于每家医疗机构得等级、过去得服务提供效率与资源浪费情况以及考虑一定得资源配置调节(比如通过预算分配得倾斜促进基层医疗机构得发展)等因素。
简单得计算公式为:总额控制指标=基数×(1+增量部分得调整系数％)、在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况,对医疗机构实际发生得费用超出或低于总额控制指标得部分,由医保经办机构与医疗机构按照一定得比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担)。
优点:直观与简便易行,医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制得目标,医疗机构也因为有了自己具体得控费目标,以预算指标为依据来安排与调整医疗服务行为、缺点:每家医疗机构得总额预算指标确定很难科学准确(定不准),在就医流动性大得情况下,年初预先确定得预算控制指标与实际发生费用往往存在较大得差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别就是治疗难度较高得复杂病种比例较高得医疗机构发生得合理医疗费用增长给予充分得费用支付。
国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知
国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.17•【文号】医保办发〔2024〕9号•【施行日期】2024.07.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知医保办发〔2024〕9号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，国家医保局组织专家研究制订了按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下合并简称为“2.0版分组”）。
现印发给你们，并就做好分组应用及支付方式改革相关工作通知如下。
一、做好2.0版分组落地执行工作（一）加快推进2.0版分组落地。
各地要高度重视2.0版分组落地使用工作，充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展的重要意义。
原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
（二）结合实际调整本地分组。
在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP 病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。
及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。
同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。
医疗保险按病种分组付费实施方案
医疗保险按病种分组付费实施方案根据省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）和《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)有关要求，结合我市按病种分组付费工作实际，制定本方案。
一、实施范围各县（市）城乡居民医疗保险参保居民在协议医疗机构就医时，统一按照本次公布的病种及医保支付标准执行，有条件的县（市）可将城镇职工医疗保险参保人员一并纳入。
具体医疗机构由各县（市）医疗保障局确定。
市本级基本医疗保险继续实行总额控制下的按病种分值付费。
二、实施病种以省医保局公布的422个病种和我市既往已有病种为基础，结合我市各级医疗机构现有医疗技术水平，本次公布县域二级医疗机构病种为206个，县域一级及以下医疗机构病种为39个（详见附件）。
我市城乡居民医保参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，按照省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)执行。
三、支付办法（一）确定定额标准。
以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，以近年来各病种次均费用水平为主要依据，经征求各县（市、区）医疗保障局和各医疗机构意见后，确定各病种的定额标准。
（二）基金支付。
基金支付定额=定额标准×基金支付比例。
（三）个人负担。
个人自付费用=当次住院发生的实际医药费用×个人自付比例。
（四）医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。
四、按病种分组付费进入与退出管理。
1.凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。
但因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种付费管理，按普通住院结算。
退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病历总数1%以内。
《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读
《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.23•【分类】法规、规章解读正文《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。
现对有关内容解读如下。
一、《通知》出台的背景为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。
截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。
但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。
为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。
经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。
二、《通知》的主要内容《通知》主要包括三部分内容。
（一）新版分组落地执行，规范各地分组。
一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。
成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费实施细则解读2020
示例：三级医院城镇职工基金池 胃癌手术次均费用
50000元
急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术次均费用 10000元
基准病组原始分值=1000分 “胃癌手术”病组原始分值=50000÷10000×1000=5000分
二、主要内容
2.6 第六部分病组分值
（十）病组基础分值。
病组基础分值计算公式： 病组基础分值=病组原始分值×基础分值系数
二、主要内容
2.1 第一部分实施范围
（一）实施范围：成都市基本医疗保险参保人员（含城镇职工基本医疗保险和 城乡居民基本医疗保险参保人员），在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用， 由基本医疗保险统筹基金支付部分，医保经办机构与医疗机构实行总额控制下按 病组分值付费(以下简称按病组分值付费)。
患者与医院之间仍按项目付费
（十二）病组结算分值；（十三）调整系数
特殊病例及结算方式：（十四）极高费用病例；（十五）较高费用病例；（十六）
较低费用病例；（十七）不能入组病例；（十八）危重病例；（十九）特殊病例调整
基金预付制度：（二十）基金预付制度；（二十一）按月预拨；（二十二）次月
预结算；（二十三）；暂停预付；（二十四）预付金缴回
示例：A医院基础分值系数 1.05 A医院胃癌手术病组基础分值=5000×1.05=5250 A医院基准病组基础分值=1000×1.05=1050
二、主要内容
2.6 第六部分病组分值
（十二）病组结算分值。 病组结算分值计算公式： 病组结算分值=病组基础分值×调整系数
（十三）调整系数。调整系数综合考核各定点医疗机构当年次均费用、检查化验 费用占比、平均住院天数、人次人头比、全额自费率及实际报销比六项指标的增 长率，将考核结果标化加权后计算得出。(0.95-1.05)
21725888_大邑县医保局满足群众服务需求_推进医保创新发展
—26—成都市大邑县医疗保障局全力做好保障民生、满足群众医疗保障服务需求，积极推进医保创新发展，切实回应广大群众对大邑医疗保障事业的关注与期待，助力“文旅大邑”发展。
一是疫情期间医保政策宣传到位，定点医疗机构资金保障到位。
疫情期间，大邑县医保局积极落实医保支付方式调整、医保目录调整、个人账户资金用途调整等政策措施，鼓励门诊特殊疾病患者一次性开3个月药，减少开药次数，防范交叉感染；允许城镇职工基本医疗参保群众使用个人账户资金购买用于疾病防控有关的医疗卫生用品；鼓励患者原地就医，减少流动频率。
同步向县定点收治新型冠状病毒感染的肺炎医疗机构提前预拨付救治新型冠状病毒肺炎医疗保险结算资金1000万元，向县域内8家开设定点门诊特殊疾病医疗机构预拨费用1341万元，全力保障新型冠状病毒感染的肺炎救治工作。
二是做好疫情期间医疗服务及物资价格监测。
通过健全县医疗物资价格监测、实地巡查监测、价格异常行为协议快处等制度机制，严格实施药品、口罩、消毒用品以及医疗服务项目应急监测工作。
通过定点监测点，实时监测180多个品种医药、卫生防控相关商品情况，分片区、全覆盖式开展医药机构巡查506家次；联合相关部门进行协议快处，约谈医药机构16家，协议处理11家，解除定点药店服务协议1家。
与此同时，安排县域内299家定点零售药店提供测量体温服务23.25万人次，建立3616人次购买退热退烧药品实名台账，及时劝留发热群众至就近发热门诊就诊。
三是全面推进基本医疗保险参保全覆盖。
做好全县35万余名参保人，218家基层服务站、3家高校、95家中小学校和幼儿园的政策服务；联合推进“联系包片”缴费服务、“无接触”参保缴费、“不见面”登记；联合做好指导服务，推进优化改进，共同协商兜底业务规则，全力确保权益记录及时，参保人住院治疗不受影响。
截至2020年3月底，大邑县基本医疗保险参保率稳定在95%以上，其中城乡居民基本医疗保险参保34.27万人，征收医疗保险费税务征收1.28亿元。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
75%
正向支付差异
基层医 院
339
249
73.45%
90
26.55%
25%
负向支付差异
合计 873
654
74.91%
219
25.09%
一、起草背景和过程
1.4 征求意见情况 区县、市本级医院
卫健委、财政局
历经24次修正，形成 送审稿
Part 02
➢ 主要内容
二、主要内容
正文：十三个部分，三十四条内容 实施范围：（一）实施范围；（二）除外情况 预算管理：（三）基金预算 总额控制：（四）总额控制目标确定；（五）总额控制指标分配 病种分组：（六）病组确定；（七）病组发布及调整 基准病组：（八）基准病组确定 病组分值：（九）病组原始分值；（十）病组基础分值；（十一）基础分值系数；
医院 等级
医院 总数
差值大于0 的医院 数量
差值大于0 差值小于0 差值小于0 的医院占比 的医院数量 的医院占比
三级医
按照2019年实际总控指标测算 院
69
54
78.26%
15
21.74%
873家医疗机构
二级医 院
117
90
76.92%
27
23.08%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一级医 院
348
261
75.00%
87
25.00%
（二）除外情况:
机构除外： 床日付费的慢性病老年病专科医院、精神病专科医院和护理院等医 疗机构发生的住院医疗费用。
费用除外：定点医疗机构发生的住院医疗费用中，采取按病种定额付费、按人头 付费、按床日付费的费用。（其余支付方式产生的费用）
机构除外：年度内，新增、终止、解除协议的医疗机构。
机构除外：年度内，因收费等级调整造成基金池变化的医疗机构。
《成都市基本医疗保险总 额控制下按病组分值付费 工作实施细则（试行）》
解读
2020.06.28
目录
➢ 一、起草背景和过程 ➢ 二、主要内容
Part 01
➢ 起草背景和过程
一、起草背景和过程
1.1 背景
一、起草背景和过程
1.2 基础：三期课题研究
23轮模拟测算
一、起草背景和过程
1.3 模拟分析基本情况
（十一）基础分值系数。基础分值系数根据各定点医疗机构收费等级、机构类别、 省级以上重点专科建设、诚信等级、所在区域GDP、医务人员职称指数、疾病复 杂指数、住院时间指数、次均手术费用指标、病组规模指标、年龄分布综合指数 及报销比例指数十二项指标，标化加权后计算得出。(0.95-1.05)
二、主要内容
2.1 第一部分实施范围
（一）实施范围：成都市基本医疗保险参保人员（含城镇职工基本医疗保险和 城乡居民基本医疗保险参保人员），在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用， 由基本医疗保险统筹基金支付部分，医保经办机构与医疗机构实行总额控制下按 病组分值付费(以下简称按病组分值付费)。
患者与医院之间仍按项目付费
（十二）病组结算分值；（十三）调整系数
特殊病例及结算方式：（十四）极高费用病例；（十五）较高费用病例；（十六）
较低费用病例；（十七）不能入组病例；（十八）危重病例；（十九）特殊病例调整
基金预付制度：（二十）基金预付制度；（二十一）按月预拨；（二十二）次月
预结算；（二十三）；暂停预付；（二十四）预付金缴回
二、主要内容
2.2 第二部分基金预算 （三）基金预算。每年初，市医保经办机构根据年度基本医疗保险基金预算，
计算确定当年基本医疗保险统筹基金住院医疗费用可支出预算额度。
二、主要内容
2.3 第三部分总额控制
（四）总额控制目标确定。每年初，按全市统筹基金住院医疗费用可支出预算额 度的10%预留调剂金。首次实施按病组分值付费，根据上年度按服务项目结算情 况确定当年度按病组分值付费总额控制目标。实施第二年开始，根据上年度按病 组分值付费结算情况确定年度总额控制目标。
(同一基金池内医疗机构是竞争关系，划分基金池的目的是为了竞争的相对公平)
二、主要内容
2.4 第四部分病种分组
（六）病组确定。以疾病第一诊断ICD-10编码为基础，结合疾病主要诊疗方式、 合并症并发症、患者年龄、耗材使用等因素，划分病组。（2020年1387个病组）
（七）病组发布及调整。市医保经办机构每年一季度发布当年病组。次年根据上 年度疾病谱变化、医疗技术发展等因素，进行动态调整。
（五）总额控制指标分配。市医保经办机构按照全市开展住院医疗服务医疗机构 的收费等级、住院患者参保类型、近两年医疗机构申报拨付金额占比等因素，并 向基层医疗机构适当倾斜，将病组分值付费总额控制目标分配到12个基金池（即 基金池总控指标分配金额）：三级城镇职工、三级城乡居民成年人、三级城乡居 民学生儿童、二级城镇职工、二级城乡居民成年人、二级城乡居民学生儿童、一 级城镇职工、一级城乡居民成年人、一级城乡居民学生儿童、社区卫生服务中心 及乡镇卫生院城镇职工、社区卫生服务中心及乡镇卫生院城乡居民成年人、社区 卫生服务中心及乡镇卫生院城乡居民学生儿童。
年度考核 ：（二十五）年度考核 年度清算 ：（二十六）清算经办；（二十七）清算范围；（二十八）清算时间；
（二十九）清算指标确定；（三十）清算拨付；（三十一）调剂金使用；
建立退出病组分值付费病例专家评审机制：（三十二）评审申请；（三十二）
评审申请；（三十三）申请比例
监督管理：（三十四）日常监管 名词解释：11个名词 附件：成都市2020年度总额控制下按病组分值付费病组表
病组A 病组B 病组C 病组D 病组E 病组F ……………………
二、主要内容
2.5 第五部分基准病组 （八）基准病组确定。根据基准病组选取原则，确定“急性化脓性阑尾炎（ICD10编码：K35.901）行阑尾切除术”为基准病组。
二、主要内容
2.6 第六部分病组分值 （九）病组原始分值。 1.基准病组原始分值：设定为1000分。 2.常规病组原始分值计算公式： 常规病组原始分值=当年该病组在该基金池次均医疗费用÷当年基准病组在该基金池次均 医疗费用×基准病组原始分值（1000）
示例：三级医院城镇职工基金池 胃癌手术次均费用
50000元
急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术次均费用 10000元
基准病组原始分值=1000分 “胃癌手术”病组原始分值=50000÷10000×1000=5000分
二、主要内容
2.6 第六部分病组分值
（十）病组基础分值。
病组基础分值计算公式： 病组基础分值=病组原始分值×基础分值系数