病案书写的重要性和意义

三、病案书写要求

1．新入院患者的入院记录由住院医师书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师书写入院病历，新毕业住院医师（包括进修医师）须先写入院病历经科主任批准后，可写入院记录。实习医师一律书写入院病历。

2．入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体验后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须完整、确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断。对阳性发现宜力求详尽，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。记录患者提及的入院前诊断及用药应加引号。对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（年龄）及地点，急性病应详询发病时刻。

3．对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患者处理。由他科转入者写转入记录。4．入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成，最迟不得超过24小时。对急诊、危重病人要及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。大批伤病员的入院病历或入院记录由科主任酌情确定完成时间。

5．除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外不得使用表格式病历或病程记录。科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。

6．疾病诊断和手术名称按《国际疾病分类》（ICD—9）书写。译名以《英汉医学词汇》为准，尚无准确译名的，可用拉丁文或原文。度量衡使用国家统一的医学法定计量单位名称。7．任何记录均应注明年、月、日、时刻。例如，1989年12月6日下午6时，可写成1989－12－6，18：00。医师书写各项病案记录告一段落时，须正楷签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在48h内完成。科主任应审阅各级医病历，修改甚多者应予誉清，并注明警少时间。

8．每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。入院病历或入院记录、病程记录分别编排页码。

9．各项记录内容应具体准确、系统完整，文字要简明通顺，能说明问题。各项记录应按规定时间书写。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写，字体要端正清楚，标点要正确，不可用草及村撰怪字，亦不得涂改或贴补。若有补充或修正内容时，须记录于病程中，未经科主任许可，不得将原有记录涂改或损毁。

10．各项病案书写统一使用规定的专用记录纸张。

四、西医病案的书写

（一）病案类别

病案，总的来说分成两大类：住院病案和非住院病案。

1．住院病案

住院病案又分“首次住院病案”和“再次住院病案”两种。每当患者出院后，常按规定顺序，装订成册加以保存。

2．非住院病案

非住院病案主要分为：

（1）门诊病案

门诊病案按患者就诊情况可分为“初诊病案”和“复诊病案”两种。另外专科门诊还应编写专科病案卡。

（2）急诊病案

急诊病案指患者在急症室就诊时的病情记录，包括抢救经过记录。若需在急诊观察室留察测要编写“急诊观察病案”。其格式类似住院病案，但内容较之简要。

（3）家庭病床随访病案

家庭病床随访病案在设立家庭病床的医院中使用，格式和门诊病案相似，随着社会医疗及康

复保健事业的发展，此类病案也会增多。

（二）病案的内容、格式和书写要求

这里主要介绍住院病案的内容、格式和书写要求。非住院病案从略。

一份已装订存档的病案，其内容按顺序主要有住院病案首页，出院小结，入院病史，病程录，上级医师查房记录，病例讨论会或大会诊记录，请会诊记录，交接班小结，穿刺、静脉切开等操作记录，转科录，抢救记录，死亡录，术前小结和术后病程录，手术记录和麻醉记录，特殊治疗单，体温单，医嘱单等十余项。现将内容及其格式分别介绍如下。

1．住院病案首页

首页是病案的总览目表，起总索引作用，出院时再完整填写。其中，出院疾病诊断名称及索引号一项，可查阅疾病索引本，按规定填写。

2．出院小结

出院小结，是指患者出院时书写的病情小结。小结需一式两份，一份存档，一份附在门诊病案上，以便门诊随访时查考。

3．入院病史

入院病史俗称“大病史”，一般由实习医师书写。内容为：

（1）一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、永久住址、工作单位、入院日期、采史日期、供史者、可靠性等项。

（2）主诉

主诉是患者就诊的主要原因和病情的高度概括。文字必须精练，能说明问题。下面举例说明：

①低热乏力三月。

②咳嗽、咳痰一周，高热一天。

③尿频、尿急、尿痛三小时。

④反复纳差、乏力12年，发现血甲胎蛋白阳性一月。

⑤突发全身淤点、淤斑伴发热两周余。

从上述五个主诉可看出都是病状加时间两部分，使人一目了然，从主诉训已能测患者疾病的要害是什么。如：

①低热待查；

②呼吸系疾患；

③泌尿系的膀胱刺激征；

④慢性肝病基础上有癌变可能；

⑤血液疾患。

有时为了表明本次疾病和原有疾病的关系，也偶尔将以往疾病诊断写入主诉。如“患高血压12年，突然跌倒昏迷两小时”。一看这主诉很易联想到“高血压，脑血管意外”；又如：“患糖尿病7年，呕吐、神志不清昏迷一小时”，这就会考虑“糖尿病酮症酸中毒”。虽然两者都是“昏迷”，但原因可多种多样，前面加上这么一句，就使问题更加明显。另外患者可由和他毫不相干的人送来，既无主诉，也无代诉，旁观者对其一无所知，这时也可作以下格式描述：“车祸外伤昏迷由旁人送来”，“15分钟前在路边发现患者不省人事”。

（3）现病史

现病史是入院病史的主体部分，也是导致本次住院的主要原因。要求语句流畅，思路清晰，层次分明，切忌报流水帐或把病人的诉说不加整理地记录下来。现病史中应包括起病情况（时间、地点、起病方式、缓急、有何诱因）；主要症状的特点和发展经过（包括症状性质、部位、程度，发作时间，持续时间，导致加剧或缓解因素，病情演变经过等）；伴随症状；一般情况（包括食欲、排便、睡眠、体力、精神、体重等变化情况）；诊疗经过（何时何地就