入院记录模板范文
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入院记录模板范文[医院名称]
[日期]
入院记录
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
住院号：____________
科室：____________
主诉：____________
入院诊断：
1.主要诊断：____________
2.次要诊断：____________
现病史：
（诊断与治疗断面）
____________
既往史：
1.既往常见病史：
（如高血压、糖尿病等）
____________
2.手术病史：
____________
3.外伤病史：
____________
4.输血史：
____________
家族史：
（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________
体格检查：
1.意识：____________
2.体温：____________
3.血压：____________
4.心率：____________
5.呼吸：____________
6.头颅：____________
7.眼部：____________
8.口腔：____________
9.耳鼻喉：____________
10.颈部：____________
11.胸部：____________
12.腹部：____________
13.四肢：____________
14.皮肤黏膜：____________
15.神经系统：____________
16.其他：____________
辅助检查：
1.实验室检查：
（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________
2.影像学检查：
（X光、CT、MRI、超声心动图等）
____________
3.病理学检查：
____________
4.其他特殊检查：
____________
诊断讨论与决策：
详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。
入院诊断：
____________
治疗计划：
1.药物治疗：
（药名、剂量、途径、频次等）
____________
2.手术治疗：
（手术名称、手术日期、手术指征等）
____________
3.护理措施：
____________
4.其他治疗及监测措施：
____________
病情观察与处理：
详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。包括病情观察、辅助治疗、并发症的发生与处理等。
经过与结局：
详细描述患者的住院经过，包括症状及体征的变化、治疗措施的改变、并发症以及恶化或好转情况等。
出院指导：
根据患者的病情及治疗效果，对于出院患者给予适当的出院指导，并
说明复查及随访事项。
签名：____________