入院记录模板

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新生儿科入院记录(表格式模板)

姓名：性别：年龄：民族：籍贯：
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。

病历记录模板入院记录

病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。

既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。

个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。

家族史：无遗传疾病家族史。

体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。

血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。

全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。

肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。

心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。

腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。

实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。

肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。

血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。

血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。

诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。

治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。

病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。

出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。

出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。

入院记录模板范文

入院记录模板范文[医院名称][日期]入院记录姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________科室：____________主诉：____________入院诊断：1.主要诊断：____________2.次要诊断：____________现病史：（诊断与治疗断面）____________既往史：1.既往常见病史：（如高血压、糖尿病等）____________2.手术病史：____________3.外伤病史：____________4.输血史：____________家族史：（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________体格检查：1.意识：____________2.体温：____________3.血压：____________4.心率：____________5.呼吸：____________6.头颅：____________7.眼部：____________8.口腔：____________9.耳鼻喉：____________10.颈部：____________11.胸部：____________12.腹部：____________13.四肢：____________14.皮肤黏膜：____________15.神经系统：____________16.其他：____________辅助检查：1.实验室检查：（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________2.影像学检查：（X光、CT、MRI、超声心动图等）____________3.病理学检查：____________4.其他特殊检查：____________诊断讨论与决策：详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。

入院诊断：____________治疗计划：1.药物治疗：（药名、剂量、途径、频次等）____________2.手术治疗：（手术名称、手术日期、手术指征等）____________3.护理措施：____________4.其他治疗及监测措施：____________病情观察与处理：详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总(2023范文免修改)

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]入院日期：[入院日期]主诉：[病人主诉]既往史：[病人既往史]体格检查：[病人体格检查结果]初步诊断：[初步诊断]治疗计划：[治疗计划]2. 治疗过程记录[时间]：[治疗过程记录1][时间]：[治疗过程记录2][时间]：[治疗过程记录3]3. 实验室检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]4. 影像学检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]病程记录模板1. 主要治疗过程记录日期时间主要治疗过程记录--[日期1] [时间1] [主要治疗过程记录1] --[日期3] [时间3] [主要治疗过程记录3] -2. 病情变化记录日期时间病情变化记录--[日期1] [时间1] [病情变化记录1] -[日期2] [时间2] [病情变化记录2] -[日期3] [时间3] [病情变化记录3] -3. 特殊治疗及护理记录日期时间特殊治疗及护理记录---[日期2] [时间2] [特殊治疗及护理记录2] -[日期3] [时间3] [特殊治疗及护理记录3] -手术记录汇总1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]手术日期：[手术日期]手术名称：[手术名称]主刀医生：[主刀医生]手术级别：[手术级别]手术时长：[手术时长]2. 术前及术后诊断术前诊断：[术前诊断]术后诊断：[术后诊断]3. 手术过程记录[时间]：[手术过程记录1][时间]：[手术过程记录2][时间]：[手术过程记录3]结论本文档提供了入院记录、病程记录模板以及手术记录汇总的内容。

通过使用这些模板，医生可以更方便地记录病人的病程情况和手术过程，为后续的治疗和研究提供便利。

入院记录模板_共10篇.doc

★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

外伤入院记录

外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。

入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。

患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。

二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。

询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。

次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。

患者无其他慢性病史及药物过敏史。

三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

患者神志清，精神可。

心肺腹未见异常。

右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。

右下肢活动受限，末梢血运良好。

四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。

2.凝血功能：未见异常。

3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。

4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。

周围软组织肿胀。

结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。

入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。

五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。

七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。

局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。

骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。

术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。

入院记录_精品文档

入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。

患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。

二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。

2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。

3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。

三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。

2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。

3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。

四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。

2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。

根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。

3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。

再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。

同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。

4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。

五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。

定期测量体温，观察症状的变化。

2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。

观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。

3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。

4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。

六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。

产科入院记录模板

产科入院记录模板患者姓名：_____________年龄：_____________怀孕周期：_____________主诉：本次入院目的、症状和体征等一、现病史患者于_______________（时间）开始出现_____________________症状，并逐渐加重。

具体表现为______________________等。

___________________等检查提示_______________________。

二、既往史（1）孕产史：患者前孕次数______，阴道分娩______次，剖宫产______次，人工流产______次，自然流产______次。

具体孕产史及并发症如下：孕次分娩方式孕周产妇及婴儿情况...（2）个人史：患者有无疾病史、手术史、输血史等。

如有，请详细描述。

（3）家族史：患者的家族成员有无遗传性疾病或其他与本次住院有关的疾病史。

如有，请详细描述。

三、婚育史患者的婚姻状况、结婚年龄、生育意愿等。

四、体格检查（1）一般情况：血压、呼吸、心率、体温等。

（2）妊娠妇女体格检查：妊娠周数、腹围、宫底高度等。

（3）妊娠期并发症及残留症状：如贫血、尿蛋白、糖尿病、甲减、子痫前期、多胎等。

五、实验室及辅助检查（1）血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

（2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿潜血等。

（3）肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等。

（4）糖化血红蛋白：用于筛查和监测糖尿病患者。

（5）血凝功能：凝血酶时间、血小板计数等。

（6）特殊检查：如羊水穿刺、遗传学检查等。

六、诊断（1）入院诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确的入院诊断。

（2）鉴别诊断：根据患者的病情，进行可能的鉴别诊断。

七、治疗过程（1）治疗方案：根据患者的入院诊断、身体状况和孕周，制定相应的治疗方案。

（2）用药记录：药物名称、用药途径、用药剂量、用药频次等。

（3）手术操作：如剖宫产、阴道手术等。

手术日期、手术方式、手术部位、手术过程等。

入院记录模板

入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。

现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。

最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。

未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。

既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。

无手术史，无输血史。

个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。

家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。

呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

心律齐，心音有力，无明显杂音。

肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部平坦，无压痛、反跳痛。

四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。

辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。

血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。

血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。

诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。

治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。

2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。

3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。

4. 注意休息，避免剧烈活动。

观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。

入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。

出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。

入院记录模板

入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。

现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。

XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。

XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。

既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。

个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。

家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。

体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。

实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。

诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。

治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。

患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。

目前患者病情稳定，继续观察治疗中。

注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。

出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。

儿科入院记录(表格式模板)

1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
最后诊断：
1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
颈动脉搏动:正常( )增强( )；颈静脉:正常( )充盈( )；肝颈回流征：阴性( )阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( )偏斜(左侧右侧)凹陷( )软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( )异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( )异常()。三凹征：有( )无( )。
毛发：分布、色泽正常( )稀疏、干燥( )。五官畸形：无( )有()。
眼部
眼窝：正常( )凹陷( )。
眼睑：下垂( )无( )眼睑水肿：有( )无( )。
眼泪：较多( )少( )无( )。
眼球：正常( )突出( )眼球运动：正常( )震颤( )斜视( )斗鸡眼( )。
结膜：正常( )充血( )苍白( )滤泡( )。巩膜：正常( )黄染。
口腔：
气味：正常( )异常( )张口呼吸：有( )无( )口唇发绀：有( )无( )
粘膜：正常( )异常(充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有( )无( )
腮腺管开口：正常( )红肿( )脓性分泌物( )上腭：正常( )腭裂( )。
舌苔：正常( )异常(），伸舌：居中( )偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( )异常(充血肿胀化脓)。
1、生命指征：
体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，
体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般况：（√）
体格发育：良好( )一般( )较差( )。营养状况：良好( )一般( )较差( )。

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入院记录基本信息•患者姓名：XXX•性别：X•年龄：X岁•入院日期：XXXX年XX月XX日•入院科室：XXX科室•主治医生：XXX医生主要病史（这一部分应该包含患者的主要病史和就诊经过）患者于XXX年XX月XX日就诊于本院，主要症状为XXX。

在就诊过程中，患者表现出XXX，并经过详细的身体检查和相关检验，初步诊断为XXX。

鉴于患者病情较为严重，XXX科室决定收治患者，并制定相应的治疗计划。

体格检查（这一部分应该包含对患者的体格检查结果的描述）•患者一般情况：患者精神状况良好，体温正常，神志清楚，无明显不适。

•皮肤：皮肤无明显异常，皮色正常，无红斑、水肿、溃疡等病变。

•心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及异常杂音。

•呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。

•消化系统：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。

•神经系统：神经反射正常，无明显肢体活动障碍。

辅助检查（这一部分应该列举患者做过的辅助检查，并提供相应结果）•血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

•尿常规：尿液无异常，无蛋白、无红细胞、无白细胞。

•肝功能检查：谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶正常，总胆红素正常。

•心电图：正常窦性心律，心电图波形正常。

•胸部X光片：未见明显异常。

诊断和治疗计划（这一部分应该包含对患者的最终诊断结果和治疗计划的描述）经过综合分析患者的病史、体格检查和辅助检查结果，本院医生达成以下诊断：•诊断：XXX（例如：急性心肌梗死、肺炎等）•本次入院主要治疗计划：包括药物治疗、康复护理、饮食调理等。

根据患者的具体情况，XXX科室制定了详细的治疗计划，并将定期评估患者的病情，并相应调整治疗方案。

入院后观察与护理（这一部分应该描述患者入院后的观察和护理措施）患者入院后，科室护士对患者进行了详细的入院评估，包括：生命体征监测、健康教育、药物管理等。

患者生命体征稳定，无明显不适。

科室护士定期观察患者的病情变化，记录患者的主要症状和体征，及时向医生汇报。

24小时出入院记录模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除24小时出入院记录模板篇一：24小时出入院记录模板南华大学附属第二医院病历记录姓名：病室34床号住院号主诉：现病史：患者诉住院经过：入院后出院诊断出院医嘱：出院记录及门诊病历已交病人南华大学附属第二医院呼吸科东院734-8288054新院篇二：24小时内出入院记录科别：内科病床号：435-28住院号：20xx00770姓名：刘喜文性别：男年龄：46职业：无婚姻：已婚住址及电话：和龙市病史叙述者：本人（可靠）入院时间：20xx-06-05出院时间：20xx-06-05主诉：间断性排尿困难1天。

入院情况（简要叙述现病史，有意义的既往史，过敏史，个人史，月经史，生育史，家庭史及查体所见）该患于1天前无明显诱因腹泻腹痛症状并伴有发热后，继而出现性排尿困难，淋漓不尽，一直未系统诊治，因症状一直持续，于今日为进一步治疗目的逐到我院，经门诊以“癃闭”收入我科，现症：排尿困难，淋漓不尽，灼痛，饮食及睡眠尚可，二便正常。

查体：t：36.4℃p：72次/分R：18次/分bp：120/80mmhg 神志清楚，营养正常，查体合作，舌质红，苔白，脉细。

辅助检查结果：血常规白细胞11.6*109/l。

腹部立位片：考虑右下腹部不全梗阻。

电解质：钠离子121.8*mmol/l,氯离子80.1mmol/l,钙离子1.99mmol/l。

入院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症4、低氯血症5、低钙血症治疗经过（简单的检查，治疗经过）给予消炎，防治电解质紊乱等并发症等支持，对症治疗。

出院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症科别：内科病床号：435-28住院号：20xx007704、低氯血症5、低钙血症出院后注意事项：有病情变化随诊。

审阅者（签字）记录者（签字）记录日期：20xx年06月05日篇三：24小时内入出院记录模板24小时入出院记录姓名：性别：年龄：民族：出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：职业：婚况：入院时间：20xx-03-21，15:00出院时间：20xx-04-11，09:0024小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

24小时出入院病历书写模板

24小时出入院病历书写模板【病历书写模板】姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：出院时间：主诉：患者主诉XX症状X天。

现病史：1.以疾病或症状为轴线，重点陈述与本次入院相关的病史。

2.XX疾病：自X年前X月X日以来，因XX症状就诊于XX医院，确诊为XX疾病，随后经药物治疗/手术治疗/其他治疗（如放疗、化疗等）效果未佳。

既往史：1.详细记录与本次入院无关，但对病情有重要影响的既往病史，如高血压、糖尿病等。

2.详细记录药物过敏史、手术史、外伤史等。

个人史：1.详细记录与本次入院无关但对病情有重要影响的个人史，如吸烟、饮酒、暴露于化学物质等。

2.详细记录家族史。

体格检查：1.病人全身情况：意识（清醒/嗜睡/昏迷）、体型（消瘦/正常/肥胖）、营养状态（好/中/差）、面容（正常/憔悴/充血等）、皮肤（正常/黄染/潮红/苍白/紫绀等）。

2.生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等。

3.系统检查：详细记录各系统检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。

辅助检查：1.X光、CT、MRI等影像学检查结果。

2.实验室检查结果。

诊断：1.入院诊断：首先要写明患者入院时的主要诊断。

2.其他待排除诊断：需注意待排除其他可能疾病的并发症或鉴别诊断。

治疗：1.对病情进行治疗的措施，包括药物治疗、手术治疗、支持性治疗等。

2.详细记录药物使用情况，如剂量、频次、疗程等。

观察与护理：1.对患者进行的观察项目，如生命体征、症状等。

2.护理措施，如饮食、卧床、伤口护理等。

出院情况：1.出院指征：详细描述病情好转情况，并经各项检查提示病情稳定，无需继续住院治疗。

2.出院医嘱：详细记录出院后的医嘱，包括用药、饮食、锻炼、复诊等。

注意事项：1.XX问题需要注意的事项，如病情变化、处理意见等。

2.XX问题需要注意的事项，如病情观察、监测等。

签名：医生签名：日期：。

入院记录模板

入院记录姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。

否认肝炎、结核病史。

55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。

否认其他手术史和输血史。

否认其他外伤史。

否认药物食物过敏史。

系统回顾：呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。

循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。

消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。

造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。

内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。

神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。

肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。

四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。

个人史：生于北京，久居北京。

否认疫区、疫水接触史。

否认毒物、放射性物质接触史。

否认烟酒嗜好。

月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。

适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。

家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。

体格检查T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。

入院病历模板(8版诊断学)

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。

住院病历姓性年民名：别：龄：族：出住职工作生地：址：业：单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉要简明精炼，一般在1-2 句，20 字左右。

在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。

一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1 个月”。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

入院记录模板

入院记录模板姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXXX（患者自述症状）现病史：XXXXX（详细描述患者当前病情、持续时间、有无诱因等）既往史：1. 疾病史：XXXXX（例如高血压、糖尿病等）2. 手术史：XXXXX（例如阑尾切除术、心脏搭桥手术等）3. 过敏史：XXXXX（例如对药物、食物等）无明确过敏史个人史：1. 环境史：XXXXX（例如吸烟、饮酒等）2. 饮食史：XXXXX（例如荤素比例、嗜好等）家族史：XXXXX（患者近亲属有无类似疾病）体格检查：一般状况良好，神志清楚。

体温XX.X℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，血压XX/XX mmHg。

皮肤：XXXXX（例如黄染、异常皮疹等）头部：XXXXX（例如颅内压增高表现、头部外伤等）眼部：XXXXX（例如结膜充血、眼底异常等）耳鼻喉：XXXXX（例如鼻塞、咽痛等）心肺：XXXXX（例如心率、心律、呼吸音等）腹部：XXXXX（例如腹痛、压痛等）四肢：XXXXX（例如肢体活动、肢体皮肤状况等）辅助检查：1. 实验室检查：XXXXX（例如血常规、生化检查、尿常规等）2. 影像学检查：XXXXX（例如X光、CT等）诊断：XXXXX（初步诊断或待查）治疗经过：XXXXX（包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. 定期复查相关检查指标，评估病情变化。

2. 遵医嘱，按时服药，注意饮食和休息。

3. 如出现急性加重、并发症等状况，请及时就诊。

出院医嘱：XXXXX（包括用药、饮食、注意事项等）门诊复诊：XXXX年XX月XX日，预约门诊复诊。

签名：日期：XXXX年XX月XX日。

入院记录模板

入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

入院科室，XXX科。

床号，XXX。

主诉，XXXXX。

现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。

既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。

家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。

体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。

辅助检查：1. 血常规，XXXXX。

2. 尿常规，XXXXX。

3. 血生化，XXXXX。

4. 肝功能，XXXXX。

5. 肾功能，XXXXX。

6. 心电图，XXXXX。

7. 胸部X光，XXXXX。

8. 腹部彩超，XXXXX。

初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。

2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。

3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。

入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。

2. 保持良好的心态，积极配合治疗。

3. 注意休息，避免过度劳累。

4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。

5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。

出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。

以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。

祝患者早日康复！。

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