市民满意度调查问卷及调查表

基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表

XX乡基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）编号调人查调查时间调查地点被调查总人数调查内容知晓数知晓率满意数满意率12345678910111213141516合计：基本公共卫生均等化服务健康教育项目知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。

方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。

（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。

辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。

对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。

在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。

（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。

（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以C不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有C不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是C不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？A满意B基本满意C不满意。

基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。

群众满意度调查表(完整版)

群众满意度调查表
为了解x镇卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况真实客观地对刘李庄镇卫生院进行评价，请您根据亲身经历或感受在您认为适宜的序号划“对好”谢谢合作。

1、您对卫生院的总体印象如何？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
2、您对卫生院工作人员的服务态度是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
3、您对卫生院提供的诊疗技术是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
4、您对卫生院就诊环境是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
5、您对卫生院服务设施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
6、您对卫生院就医过程是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
7、您对卫生院便民措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
8、您对查询了解该卫生院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
9、您对卫生院行业作风建设是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )。

社区居民满意度调查表

社区居民满意度调查表
Xx社区居民满意度调查表
1.你对该社区服务中心的服务态度评价：
A.好
B. 一般
C.差
2.该社区服务中心对你进行了体检和家庭访视满意吗?
A.很满意
B. 不满意
C.没有进行 B.基本满意
3.该社区服务中心工作人员医德评价：
A.高尚
B. 一般
C.很差
4.你有了疾病首先考虑的是？
A. 找社区医生
B.到大医院去
C.倒社区服务中心去
5.你打社区服务中心工作人员电话时候，对工作人员的处理满意吗？
A.没有打电话
B.满意
C.不满意
D.基本满意
6.你对社区服务中心的医疗技术满意吗？
A.满意
B.不满意
C.基本满意
7.你认为社区服务中心的收费合理吗？
A.合理
B.基本合理
C.不合理
8.你认为社区服务中心的医疗条件，设备能满足你们的疾病需求吗?
A. 能满足
B.不能满足
C.基本够用
9.你相信社区服务中心的工作人员吗？
A.相信
B.不相信
C.基本相信
10.你对社区服务中心的卫生满意吗？
A.满意
B.不满意
C.基本满意
1。

居民幸福感指数的问卷调查

居民幸福感指数的问卷调查您是男性还是女性男性女性您的年龄段18岁以下18~3031~4041~5051~6060以上受教育程度小学初中高中专科本科研究生及以上您是否为本地常住居民?A.是B.否您的就业岗位为务农普通工人企事业单位工作人员个体学生其他您是否面临就业就职压力?（劳动保障）A.面临较强压力B.面临较小压力C.没有面临压力个人月收入2000—30003000—50005000—70007000—1000010000以上您认为您居住的社区的生活费用高吗?A.非常高B.较高C.一般D.不太高E.完全不高您认为您当前的生活水平如何?A.富裕B.小康C.一般D.较不富贫穷您认为您所在的社区的基础交通建设能够满足您的日常通勤需求吗?A.完全满足B.大部分满足C.基本满足D.大部分未满足E完全未满足您认为您所处社区的医疗保障能够满足您的生活需求吗？完全满足大部分满足基本满足部分不满足完全不满足您认为您所在的社区的通讯网络建设是否满足您的生活需求A.完全满足B.大部分满足C.基本满足D.大部分未满足E完全未满足您感觉您现在幸福吗?A.非常幸福B.比较幸福D.一般E.比较不幸福F.非常不幸福您认为关于生活水平的哪几项降低了你的幸福感和对未来的信心?A.医疗保障和医疗卫生条件不到位B.食品安全未得保障C.找工作难，就业压力过大D.房价过高，居住条件差E.通讯网络相关设施建设不齐全F.通勤压力大G.生活开销过大H.绝对收入过低I.相对收入过低J.无您对您的未来的生活有信心吗A.很有信心B.较有信心C.一般D.不太有信心E.没有信心。

居民满意度调查表

您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分：调查人：调查时间：年月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）

社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表

如何？
便宜
比较便宜
一般
比较贵
（请在您的选择栏打 √）
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
姓名年龄
1.您所居住区的社区卫生服务机构的名称是：社区卫生服务中心。
调查项目
满意
基本满意
一般
不满意
您觉得到社区卫生服务中心看病方便吗？
您对社区卫生服务中心的就医环境满意吗？您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平感到满意吗？您对社区卫生服务中心医务人员的服务态度感到满意吗？您对社区卫生服务中心医务人员的解释交流情况满意吗？您对社区卫生服务中心的设施、设备感到满意吗？您对社区卫生服务中心的工作和服务满意吗？

满意度调查表及调查整改表

编号：Q/OHS/E R1802
满意度问卷调查整改情况通知单
经营单位/项目部名称
XX公司“十二五”异地技改基础设施项目项目部
通知单发出日期
本工程由于（）在年月日《满意度问卷调查及整改情况记录表（1）》上提出了不满意情况及其意见与建议，根据满意度测量评定办法，请你单位及项目部迅速进行整改。
公司市场经营部：（盖章）
6、项目管理资料
7、分包方管理
监理
单位
意见
8、项目现场配合
9、执行指令情况
10、其他建设相关方意见
实际参评项数
顾客调查总分
满意度调查实得分数
意
见
与
建
议
监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：
发包人负责人（签字）：发包人（业主）盖章：
注：本表仅作为本公司内部满意度评价的信息用，不为任何质量等级与质量验收的依据。我们真诚希望您积极配合提出宝贵而中肯的意见与建议，并感谢您的合作！
部长：（签名）年月日
认为不满意的选项、原因及其整改措施：
经营单位：（盖章）
年月日
项目部对整改措施的落实记录：
项目经理部：（盖章）
项目经理：（签名）年月日
工程建设相关方对整改后的意见（由工程建设相关方填写）：
工程建设相关方（盖章）
负责人：（签名）年月日
编号：Q/OHS/E R1801
满意度问卷调查表
调查问卷时间：年月日
合同项目名称
XX公司“十二五”异地技改基础设施项目
调查项目
满意度等级计分
不满意原因
很满意
（100%）
满意
（85%）
基本满意（60%）
不满意
（30%）
发

社会公众满意度调查表(公共卫生单位)

社会公众满意度调查表（公共卫生单位）您好！
您的身份（乡镇（街道）干部，村（居）委会干部，被服务对象），您的性别（男、女），您的年龄（30岁以下，30岁-50岁，50岁-60岁，60岁以上）谢谢您参与对满意度的调查！请按题意在您认为“是”的□中打“√”。

1、您对该单位服务价格的合理程度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
2、您对该单位工作人员的服务态度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
3、您对该单位的办事效率是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
4、工作人员是否有吃、拿、卡、要等现象：
①有□②无□③不清楚□
5、您对该单位的办事程序是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
6、您对该单位的综合评价：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
你对该单位的意见和建议：
调查日期：调查员：
说明：
1、满意率=回答满意和基本满意项目的题数/（提问题数×抽样人数）×100%。

（有吃、拿、卡、要等现象为不满意）
2、包括疾控中心、卫生监督所。

群众满意学校问卷调查表

5
主动关心群众，对群众询问事项耐心解答；对群众落实惠反映的热点、难点问题以及求助的事项，能积极主动想民政策办法给予帮助解决。
建议和意见
咸安区“群众满意的中小学”创建活动群众意见问卷调查表
被调查单位：年
群众满意度总体满意度评价工作中存在不良行为的评价
月
日
序号
考
评
内
容
满基本意满意不满意
有不不但严不了了存不重解解在严重
义务教育阶段公办学校严格执行国家免试招生、就近入学的招生政策，不分设重点班和非重点班，不组织学生参加未经区级以上教育行政部门批准举办的奥林匹办学行 1 克等学科知识竞赛。普通高中招收择校生要严格执行“ 为规范三限”政策，不违反规定举办或参与举办各种提高班、特长班、竞赛班、特殊配置班级，不违反规定乱补课，切实减轻学生课业负担。严格执行国家教育收费政策，不擅自立项收费，不收费行超标准收费，不扩大范围收费。规范学校服务性收费和 2 为规范代收费行为。农民工子女接受义务教育的收费与当地学生一不歧视学生，不对学生实施体罚、变相体罚或者侮辱学生人格尊严，师德师 4 不侵犯学生合法权益。爱岗敬业，为人师表，教书育风优良人，严谨治学，品行端正。不向学生推销教辅资料，不以教谋私，不有偿补课。
认真推行校务公开和学校办事公开制度，对涉及师校务管生切身利益的管理事项和人民群众普遍关心的招生、收 3 理公开费等公共服务事项，实行民主决策，全面公开，做到制度健全、运转规范、公开透明。

政务服务群众满意度调查问卷

政务服务群众满意度调查问卷尊敬的市民朋友，您好！为了进一步改善和提升政务服务水平，我们诚挚地邀请您参与我们的政务服务满意度调查。

通过您的宝贵意见和建议，我们将更好地满足您的需求，为您提供更加优质的服务。

请您花费几分钟时间回答以下问题：1. 您是否曾经使用过我们的政务服务？- 是- 否如果你选择了“是”，请回答下面的问题。

如果选择“否”，您可以跳过后续问题，然后点击“提交”按钮。

2. 您在使用政务服务的过程中所接受到的待遇如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意3. 您对政府工作人员的服务态度是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您认为政务服务办理的流程是否简便易行？- 非常简便易行- 简便易行- 一般- 不简便易行- 非常不简便易行5. 您对政务服务的办理效率是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您认为政务服务的信息透明度如何？- 非常透明- 透明- 一般- 不透明- 非常不透明7. 您是否清楚政务服务的相关申请规定和流程？- 是- 否如果您选择了“否”，请您回答问题8，如果选择了“是”，您可以跳过问题8，然后点击“提交”按钮。

8. 您希望政府在哪方面提供更多的服务和支持？9. 您对我们的政务服务有哪些建议和意见？10. 您是否愿意将您的个人信息进行填写？- 是- 否如果您选择了“是”，请填写您的姓名和联系方式。

您的个人信息将只被用于调查目的，我们会对您的隐私严格保密。

非常感谢您抽出时间参与我们的调查。

您的宝贵意见和建议对我们来说意义非凡，将帮助我们不断提升政务服务质量，为市民提供更好的服务。

如果您还有其他想要提出的问题或者需要我们解决的困难，请随时与我们联系。

感谢您的支持！请在下方留下您的宝贵意见和建议：尊敬的市民朋友，感谢您的支持和参与我们的政务服务满意度调查。

以下是针对政务服务的一些相关内容，希望能够进一步了解您的需求和意见。

群众满意度调查表

群众满意度调查表篇一：群众满意度调查问卷群众满意度调查问卷表一、总体满意度1、您对在行政服务窗口接受业务服务的过程是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对所接触的行政服务窗口工作人员的服务态度是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的行政服务窗口工作人员办事效率是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对所接触的行政服务窗口工作人员的咨询答复是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（5、您对行政服务窗口的办事环境是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（6、您对行政服务窗口的便民服务设施是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（7、您对行政服务窗口是否有过投诉？您对投诉的处理情况是否满意？有（）没有（）非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（8、您对行政服务窗口的总体评价：非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（二、是否存在不良行为9、乱收费或重复收费不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 10、收受红包或接受宴请不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 11、上班时间做与上班无关的事不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 12、搪塞敷衍办事群众不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）三、您在行政服务窗口办理业务过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？）））））篇二：群众满意度调查表凉亭镇卫生院群众健康服务满意度调查问卷尊敬的村民：您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！村组：姓名：年龄：性别：填表时间：1. 您对我院临床医生的服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道2. 您对我院医院的辅助检查（X线检查,B超，化验，心电图检查等）医生态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道3. 您对我院医生的诊疗技术是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道4. 您对我院医生用药、检查合理度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道5. 您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（）6. 您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道7. 您对我院药房工作人员服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道8. 您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道9. 您对我院护士的服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道10. 您对我院护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道11. 您对我院就诊的过程、等候排队是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道12. 您对我院现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道13. 您对我院就医产生的费用报销后是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道14. 您对我院预防保健（防保站人员）医生服务态度是否满意①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道15. 您对我院的健康教育工作是否满意（）16. 您对我院预防接种（打预防针）工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道17. 您对我院儿童健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道18. 您对我院孕产妇服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道19. 您对我院老年人健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道20. 您对我院高血压、糖尿病患者健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道21. 您对我院重性精神病患者服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道22. 您对我院传染病及突发公共卫生事件服务是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道23. 您对我院卫生监督协管服务（包括食品、饮用水安全报告，职业病卫生咨询指导，学校卫生，打击非法行医工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道24. 您对我院医务人员对政策（基本药物、新农合）宣传是否满意（）25. 您对我院病室被褥清洁度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道26. 您对我们医院的环境卫生是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道27. 您对我们医院的总体评价是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道您最满意的医务人员：您最不满意的医务人员：您对卫生院提供更好的医疗服务有什么意见和要求？篇三：群众满意度调查表涧西社会保险中心服务满意度调查问卷为了解当前及将来您对我中心工作的要求，请您仔细填写以下调查问卷，通过对您满意度的调查，我们将对反馈的情况进行分析、总结，并不断提高中心的服务水平，为您提供更优质的服务。

市民公共服务满意度调查表

市民公共服务满意度调查表
尊敬的市民：
感谢您参与我们的市民公共服务满意度调查。

我们希望了解您
对我们提供的公共服务的满意度，以便我们能够进一步改进和提升
服务质量。

请您耐心填写以下问题：
1. 对于您最常使用的公共服务部门（如教育、医疗、交通等），您对其满意度如何？请在以下等级中选择适当的答案：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
2. 请列举您对该公共服务部门的满意度高的方面以及不满意度
高的方面。

3. 您是否认为该公共服务部门的工作人员态度友好和专业？请
以是或否回答。

4. 您是否认为该公共服务部门的服务速度快？请以是或否回答。

5. 您是否认为该公共服务部门的服务内容和质量满足您的需求？请以是或否回答。

6. 如果您有其他意见或建议，欢迎在下方提供：
您的意见和反馈对我们很重要。

我们会认真分析调查结果，并
尽力改进公共服务。

再次感谢您的参与！
调查编号：[请填写调查编号]
日期：[请填写日期]
-------------------
请将填写完毕的调查表回收至指定地点，或扫描后通过电子邮
件发送至我们的调查组。

谢谢！。

市民对城市环境卫生状况满意度调查表

市民对城市环境卫生状况满意度调查表
调查目的
本调查旨在了解市民对城市环境卫生状况的满意度。

通过收集
和分析市民的意见和反馈，以便对相关政策和措施进行改进和优化。

调查内容
请您回答以下问题：
1. 您对所居住的城市的环境卫生状况满意度如何？
- 很满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
2. 您认为城市环境卫生状况主要存在哪些问题？可以选择多个
选项。

- 垃圾处理不及时
- 街道清洁不到位
- 公共厕所不够干净
- 噪音污染严重
- 空气质量差
- 其他（请具体说明） _______________
3. 您认为应该如何改善城市环境卫生状况？
4. 您认为市政府在管理城市环境卫生方面是否做得好？- 做得很好
- 做得好
- 一般
- 做得不好
- 做得很不好
5. 您愿意积极参与城市环境卫生改善工作吗？
- 是
- 否
调查结果保密性
请您放心参与本次调查，您的回答将被保密，并仅用于统计和
分析之用。

调查结果将以匿名的形式进行汇总，不会与您的个人信
息联系在一起。

调查结束语
感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。

您的意见和建议对于
改善城市环境卫生状况至关重要。

如有其他问题或需要进一步沟通，请留下您的联系方式（选填）：_______________。

谢谢！。

居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度和知晓率
问卷调查
1：预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？
○（1）6克
○（2）9克
○（3）不知道
2：您认为抗生素抗生素应该怎么使用？
○（1）根据病情可自行购买
○（2）在医生指导下使用
○（3）不知道
3：下列哪些人群易发糖尿病？
○（1）有糖尿病家族史的
○（2）暴饮暴食，每日多次高糖饮食
○（3）不清楚
4：下列哪些行为会改善高血压病，糖尿病预后？
○（1）低盐低脂饮食
○（2）规律服药
5：卧龙社区卫生服务站在建健康档案时是否为您健康体检（物理体检）？
○（1）是
○（2）没有
○（3）不知道有该项服
6：卧龙社区卫生服务站给您发放过健康知识宣传单或宣传册吗？
○（1）是
○（2）没有
○（3）不知道有该项服务项
7：过去一年，您在社区卫生服务站参加过健康知识讲座吗？
○（1）有
○（2）没有
○（3）不知道有该项服务
8：据您了解卧龙社区卫生服务站开展过高血压病、糖尿病、等慢性病的预防知识宣传吗？○（1）有
○（2）没有
9：您对卧龙社区卫生服务站开展的健康教育服务和慢病防治服务评价怎样？○（1）一般
○（2）满意
○（3）不满意、无法评价
10：您对卧龙社区卫生服务站建立健康档案的服务评价怎样？
○（1）满意
○（2）一般
○（3）不满意，无法评价。

市民心理状态调查问卷模板

市民心理状态调查问卷模板尊敬的市民友人们：为了解市民心理状态、了解社会心理需求，我们竭诚邀请您参与本次市民心理状态调查。

请您依据实际状况照实填写下方的问卷，您的每一份回答都将对我们的探究提供重要参考。

请放心，我们对您的信息将严厉隐秘，仅用于统计分析。

一、个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 所在地区：二、心理状态1. 您对当前社会环境的整体感受是乐观、消极仍是中性？2. 您是否感到经济压力？若果是，您认为这种压力对您的心理状态有何影响？3. 您是否感到工作压力？若果是，您认为这种压力对您的心理状态有何影响？4. 您是否感到人际干系压力？若果是，您认为这种压力对您的心理状态有何影响？5. 近期是否有焦虑、抑郁、失眠等情绪或心理困扰？若果有，请简要描述，并说明对您的平时生活和工作造成的影响。

6. 近期是否有乐观向上、乐观向前的情绪或心理状态？若果有，请简要描述，并说明对您的平时生活和工作带来的好处。

7. 您是否有参与社交、娱乐活动的需求？若果是，您认为这种参与对您的心理状态有何影响？8. 您是否有追求个人进步、提升自我能力的需求？若果是，您如何满足这种需求并对心理状态产生何种影响？三、心理健康需求1. 您是否认为心理咨询、心理辅导对改善心理状态有救助？若果是，您是否允诺尝试接受相关的心理健康服务？2. 您期望获得哪些方面的心理健康支持和救助？3. 您认为政府、社会组织应如何提供更好的心理健康服务？四、对本次调查的建议请您提出对本次市民心理状态调查的任何建议或意见：感谢您耐心填写本次问卷，您的参与对我们的探究意义重大。

我们将依据您的回答和建议，进一步完善相照顾理健康服务，提升市民心理状态和生活质量。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

祝愿您心理健康、生活幸福！调查组。

群众满意度调查问卷表模版

群众满意度调查问卷表您好:为进一步提高医疗机构管理和医疗服务水平，完善各方面管理制度，希望您对＿＿＿＿＿（医疗机构名字）的工作做出客观、公正的评价。

请您如实填写调查表。

请在对应分数打√，填写完毕后请将问卷发送至xx，方便统计。

1. 您对在该院的就医过程是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）2. 您对该院的便民服务措施是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）3.您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）4.您对该院的就医环境是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）5.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）6.您对该医疗机构发生的医疗费用是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）7.您在该院就诊排队等候时间是否满意？满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）8.该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？没有（10 ）有（0 ）9.您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？没有（10）有：满意（9 8）基本满意（7 6）一般（5 4）差（3 2 1）10.您对该院行业作风建设的总体评价：满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）11.您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？。

基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表(1)

兴华镇基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。