食管癌术后心律失常危险因素分析

食管癌术后心律失常危险因素分析乔　庆　李晓斌　李　强　陆献成上海市浦东新区公利医院胸外科　２００１３５摘要　目的：回顾分析食管癌术后心律失常的危险因素。

方法：收集１９９８年３月－２０１２年３月共３３６例食管癌患者手术资料，对术后心律失常可能的危险因素进行ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。

结果：术前心电图异常、ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％、手术时间和吻合口部位、术后２４ｈＣＶＰ增高等是术后发生心律失常的危险因素。

结论：综合以上危险因素，充分的术前准备、改善术前心肺功能，术中轻柔操作，术后有效镇痛、排痰，适当的静脉补液量控制，可以预防或减少术后心律失常的发生。

关键词　食管癌　心律失常　危险因素中图分类号：Ｒ５４１．７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１－７５８５（２０１２）１６－１９４０－０３Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｒｉｓｋ　Ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ａｒｒｙｔｈｍｉａ　ｉｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｒｅｃｅｉｖｅｄ　Ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ＣａｒｃｉｎｏｍａＱＩＡＯ　Ｑｉｎｇ，ＬＩ　Ｘｉａｏｂｉｎ，ＬＩ　Ｑｉａｎｇ，ｅｔ　ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｕｄｏｎｇ　Ｇｏｎｇｌｉ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｃｉｔｙ２００１３５ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ａｒｒｙｔｈｍｉａ　ｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈ－ｏｄｓ：Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　３３６ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ａｒｒｙｔｈｍｉａ　ａｆｔｅｒ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｍａｒｃｈ　１９９８ｔｏＭａｒｃｈ　２０１２ｗｅｒｅ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ，ｍｕｌｔｉｆａｃｔｏｒ　ｎｏｎｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｌ　ｌｏｇｉｓｔｉｃ　ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｂｎｏｒ－ｍａｌ　ｃａｒｄｉｏｇｒａｍ　ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％，ｌｅｎｇｔｈｅｎｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ｓｉｔｅ，ｒｉｓｅｄ　ＣＶＰ　ｄｕｒｉｎｇ２４ｈａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｒｒｙｔｈｍｉａ　ａｆｔｅｒ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｔ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ｉｍｐｒｏｖｅ　ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　ｌｕｎｇ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｇｅｎｔｌｙ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｐａｉｎ－ｒｅｌｉｅｆ，ｓｐｕｔｕｍ　ｒｅｍｏｖａｌ　ａｎｄ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｆｌｕｉｄ　ｃａｎ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｏｒ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｒｒｙｔｈｍｉａ．ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ　Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ，Ａｒｒｙｔｈｍｉａ，Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ 心律失常是食管癌切除术后常见并发症之一，严重者可明显影响循环功能，甚至危及生命，预防及正确处理术后心律失常是平稳渡过围术期、提高食管癌手术治疗质量的重要一环，现对我院１９９８年３月－２０１２年３月间３３６例食管癌手术病例进行回顾性分析，探讨食管癌术后心律失常的危险因素。

１　资料与方法１．１　临床资料　本组食管癌手术病例共３３６例，男性２４１例，女性９５例，年龄３９～８７岁，平均年龄（６６．４７±７．２）岁。

食管癌部位：胸上段５４例，胸中段１８４例，胸下段９８例。

手术方式：经左或右胸行食管癌切除，除２例行结肠代食管，其余均为胃代食管，其中颈部吻合１２８例，主动脉弓上吻合１２０例，弓下吻合８８例。

术前心电图异常（包括心律失常、ＳＴ段改变、陈旧性心梗）７２例，术前、术后心电图提示发生同类型心律失常者，不予统计分析。

１．２　方法　分析术前相关因素（包括年龄、性别、原发性高血压、糖尿病、肺功能减退、肿瘤位置、术前放化疗）和术中、术后相关因素（包括手术时间、吻合口位置、术后２４ｈ内血钾、血红蛋白浓度、术后２４ｈ内ＣＶＰ以及体温均值）同术后心律失常的关系。

本组病例术后均入ＩＣＵ病房，应用惠普公司多功能监护仪监护至少７２ｈ，详细记录术后心律失常出现时间及类型。

１．３　统计学方法　采用ＳＰＳＳ１１．５软件包进行分析，计数资料应用χ２检验，计量资料作ｔ检验，为探讨术后心律失常可能的危险因素、防止可疑临界变量丢失，本文将单变量分析后入选回归方程的标准定的较宽（Ｐ１＜０．２５），最后采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ非条件逐步回归进行多因素分析，选出食管癌术后心律失常的危险因素，Ｐ２＜０．０５认为有显著性差异。

２　结果２．１　术后心律失常统计　全组３３６例，发生术后心律失常７５例（窦性心动过速不计入内），发生率为２２．３％，包括频发房早８例，快速房颤３５例，房扑４例，频发室早１５例，室上性心动过速１０例，窦性心动过缓２例，Ⅱ度房室传导阻滞１例，发生时间于术后２４ｈ、４８ｈ、７２ｈ的分别占８１．３％（６１／７５）、１３．３％（１０／７５）、４％（３／７５），超过７２ｈ发生心律失常者仅１．３％（１／７５），平均发生时间为（２２±１７．６）ｈ，全组发生病例经积极处理后，心律失常均消失或好转。

２．２　术后危险因素分析　对本组患者术后心律失常影响因素分析表明年龄、术前心电图异常、肺功能减退（ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％）、术前放化疗、手术持续时间、吻合口位置以及术后ＣＶＰ均值是术后心律失常可能的诱发因素（见表１），进一步经多因素ｌｏｇｉｓ－０４９１ｔｉｃ回归分析后，得出术前心电图异常、ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％、手术持续时间、吻合口位置以及术后２４ｈ内ＣＶＰ升高是术后心律失常的危险因素（Ｐ２＜０．０５），术前放化疗因素处于临界水平（Ｐ＝０．０５６），见表２。

表１　术前因素与食管癌术后心律失常关系〔ｎ（％）〕临床因素正常组（ｎ＝２６１）心律失常组（ｎ＝７５）Ｐ１（单因素分析）Ｐ２，ＲＲ（ＣＩ）（多因素分析）年龄（岁）６５．３±７．７　６７．９±８．５　０．２１　０．０９，１．１５（０．８９－２．９３）性别（男／女）１７３／８８　６８／７　０．９６高血压５１（１９．５）１５（２０）０．９４糖尿病４０（１５．３）１３（１７．３）０．８２术前心电图异常６１（２３．４）２９（３８．７）０．０４　０．０３，１．８１（１．１２－２．８６）ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％１３（５．０）１９（２５．３）＜０．０１　０．０１，１．０４（１．０１－１．０８）肿瘤位置（上／中／下）４９／１２７／８５　５／５７／１３　０．５２术前放化疗４０（１５．３）１７（２２．７）０．１７　０．０５６，１．３９（０．９６－２．０３）表２　术中及术后因素与食管癌术后心律失常关系临床因素正常组（ｎ＝２６１）心律失常组（ｎ＝７５）Ｐ１（单因素分析）Ｐ２，ＲＲ（ＣＩ）（多因素分析）手术时间（≤３．５ｈ／３．５ｈ）２２７／３４　４７／２８　０．０５　０．０３，２．９５（１．１３－６．５２）吻合口部位（颈部／弓上／弓下）８８／９３／８０　４０／２７／８　０．０３　０．０３，２．７３（１．５１－５．２９）术后２４ｈ内指标变化 （１）血钾浓度（ｍｍｏｌ／Ｌ）３．７±０．３　３７．７±０．５　０．７７ （２）血红蛋白（ｍｇ／ｄＬ）１２．６±１．３　１１．７±３．４　０．８１ （３）ＣＶＰ均值（ｃｍＨ２Ｏ）５．９７±３．５３　１０．５９±５．４３　０．０６　０．０４，１．０５（１．００－１．１４） （４）平均体温（℃）３７．７±０．５　３７．９±０．５　０．８１ 注：Ｐ１：单因素分析；Ｐ２：多因素回归分析；ＲＲ（ＣＩ）：相对危险度（９５％可信区间）；ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％表示肺功能减退；ＣＶＰ：中心静脉压。

３　讨论食管癌术后心律失常原因复杂，目前国内外报道的发生率亦相差较大［１，２］，本组总的发生率为２２．３％。

诸多文献报道认为，随着年龄增加，食管癌术后心律失常发生率明显升高［１］，本组分析提示年龄不是食管癌术后心律失常独立的危险因素，这可能与全组患者中高龄所占比例相对较高有关［全组平均年龄达（６６．４７±７．２）岁］。

术前心电图异常往往意味着患者心脏顺应性降低、应激能力减退、心脏储备功能差，心肌细胞的兴奋性、传导性及收缩性均可能存在潜在的病理学改变，对于术中及术后的应激负荷不能耐受，从而更易发生心律失常，本项研究表明：术前心电图异常是术后心律失常的高危因素（Ｐ＜０．０５）。

已经证实，肺功能减退患者在接受开胸手术后易发生各类围术期并发症［３］。

食管癌切除手术中，不可避免要对肺组织进行牵拉、压迫造成肺挫伤，且这种挫伤改变导致的肺间质充血、肿胀在术后１２～２４ｈ达到高峰，造成肺通气／血流比值减低，加之术后呼吸道分泌物增多、咳痰能力下降，均明显影响肺通气及换气功能，对于术前肺功能已有减退患者（ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％），代偿能力进一步下降，从而导致低氧血症及二氧化碳蓄积，心肌在缺氧条件下，极易诱发心律失常，本组ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％者，术后心律失常发生率明显增高（Ｐ＜０．０５）。

手术时间与吻合口部位是相互关联的两个因素，主动脉弓上和颈部吻合的患者，手术时间相对较长、创伤较大，手术创伤和术后切口疼痛可直接引起体内儿茶酚胺的应激分泌，使心脏的自律性和应激性突然增加，颈部和弓上吻合操作对上纵隔的扩张以及迷走神经在发出肺丛和心丛之前的较高平面被切断、术后胸胃对心脏的挤压，都可导致交感神经张力增高，从而诱发心律失常［１，４］，本组研究显示，８１．３％的心律失常发生于术后２４ｈ内，这与文献报道关于术后１～２ｄ血浆儿茶酚胺含量到达高峰结果一致［５］。

ＣＶＰ（中心静脉压）的高低受控于回心血量、右心功能及静脉血管张力，研究表明ＣＶＰ与反映心功能的指标（如心输出量、肺动脉平均压、心脏指数）具有显著相关性，其与心脏指数（ＣＩ）的相关性尤为密切，说明ＣＶＰ的高低明显受心功能的影响［６］，本研究两组病例在术后２４ｈ内接受基本相同的补液量情况下，心律失常组ＣＶＰ明显升高（Ｐ＜０．０５），而心功能减退往往是心律失常的诱因，笔者认为术后ＣＶＰ升高可作为心律失常发生的预测因素。