内科学(冠心病(心绞痛))

心血管死亡
年龄增长
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置
新平滑肌细胞 的募集
lipid core 脂核
外膜
急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管腔 脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高 ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
心绞痛的治疗—发作期
立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑

扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓

①硝酸甘油：1－2min内显效 ②硝酸异山梨酯：2－5min显效
治疗

目的：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，
同时治疗动脉粥样硬化

终止发作、预防发作
治疗要点
发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗

硝酸酯制剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂

抗血小板药物 调整血脂药物
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）
讲授目的和要求
1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施
2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制
3.了解心绞痛的预后、预防措施 4.了解冠心病的分类
定义
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛 ）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。
常用制剂
药品 硝酸甘油片 硝酸甘油注射液 消心痛片 （硝酸异山梨酯） 消心痛注射液 （异舒吉） 一次用量 0.6~1.8m g 5~10mg 用法 舌下含服 起效时间 持续时间 1~3分 钟 10~30分 钟 滴注期间 3~5分 钟 60~90分 钟 滴注期间 8~12小时
5~10μg/分 静脉滴注 舌下含服
层引起心绞痛。
鉴别诊断
1、急性心肌梗死
疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续 时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高， 及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表 现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞 计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物 （肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。
常见诱因

劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭
临床表现
部位 性质 诱因 以发作性胸痛 为主要临床表 持续时间 现，典型的疼 缓解方式 痛特点： 体征

症状
临
床
表
现
症状 典型心绞痛具有以下5个特点
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可 波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也 可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食 、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟，小于30min 。 （5）缓解方式 停止原来诱发症
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波
为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置，
发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。
实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。
实验室和其他检查
3、冠状动脉造影 ——诊断金标准
★指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 ★意义： 管腔直径狭窄70%～75%以上会 严重影响血供；50%～70%也有 一定意义。
实验室和其他检查
4、超声检查：探测缺血区心室壁的运动
实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。
将心电图ST-T改变和 各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。
实验室和其他检查
2、放射性核素检查：
从静脉注入半衰期短的放射性核素，利用 心肌细胞对某些核素或其标记物的选择性 摄取作用可作心肌显像，协助判断心肌缺 血及坏死；或利用核素标记的蛋白或红细 胞等短期内不会透过血管壁的物质，可测 心室大小及功能
异常情况
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 年龄和存在的冠心病危险因素 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
诊断仍有困难者，可考虑
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影
诊断
3、心绞痛严重度分级：
血压:60-70%高血压
吸烟:发病率高出2-6倍 糖尿病:高出2倍 超重:肥胖者易患病 遗传:发病率高出5倍 冠心病
职业:脑力活动
A型性格者
险近 因年 素来 还发 有现 ：的 危
血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染
心 绞 痛
定 义
是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时 的缺血、缺氧所引起的临床综合征。
发病机制
冠脉供血 心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
心肌耗氧

心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力 ） 心肌从血中提取65-75%的氧

——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加
心肌供氧

冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对 固定）
冠状动脉痉挛
15％患者无显著狭窄可能
提示
小动脉病变 交感神经张力增高 心肌代谢异常
分类、分型
稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛

（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris
是在冠状动脉狭窄的基础上，由于 心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧的临床综合征。
10~20mg/ 静脉滴注 h 静脉滴注
20~40mg 鲁南欣康 （单硝酸异山梨酯）
副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠 道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。
心绞痛的治疗—缓解期
1. 硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
2.β -B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力 型心绞痛首选
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 大脑
胸骨后及左臂内侧
心绞痛
心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
病 理
冠状动脉造影显示： 至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横 切面的75％以上。
3. 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心 肌血供；变异型心绞痛首选

β受体阻滞剂
不宜应用 低血压、支气管哮喘、 心动过缓、Ⅱ度或以 上房室传导阻滞
作用 降低血压、减慢心率， 减低心肌收缩力，降低 心肌氧耗量 注意事项
小剂量开始，以免引起低血压， 停用时应逐步减量，突然停药 有诱发心肌梗死的可能
I 级 II 级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、 或长时间劳力时发生心绞痛。 精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上(200米以上)、 登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。 III 级 IV 级 一般体力活动明显受限，步行1～2个街区（100-200米），登楼一 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
临床应用的钙拮抗剂特性
药物
硝苯地平
常用剂量
即刻:30-90mg,口服,1次/ 日 缓慢释放：30-180mg,口 服 5-10mg,1次/日
作用时间
短效
副作用
低血压、眩晕、颜面潮 红、恶心
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
冠状动脉 血供的分布
左主干 左回旋支 右冠 左前降
右冠状动脉

右室


左室下壁/后壁
窦房结/房室结
左冠状动脉
前降支(LAD)
左室心尖
左室前壁 左束支 左室间隔前2/3
左室高位前侧壁
百度文库
部分间隔右侧
体征
平时无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑 、出汗 听诊可发现心尖部收缩期杂音

实验室及其他检查
心电图
•静息心电图 •发作时心电图 •24小时动态心电图监测
心脏彩超 放射性核素检查 冠状动脉造影
实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最 常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常 。
部分下壁
左冠状动脉
左回旋支

左室低位前侧壁 左室高位前侧壁 左室下壁/后壁


需氧、供氧动态平衡
需氧、供氧失衡
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞
脂质 条纹 中间阶 段损伤 动脉粥样 化
纤维 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细 胞和胶原 栓塞 出血
主要为脂肪积聚
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性 心绞痛
心肌梗死
}ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行
严重的 下肢缺血
缺血性肾病 缺血性肠病
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
动脉 粥样 硬化 斑块
稳定的动脉粥样硬化斑块
不稳定性动脉粥样硬化斑块
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
稳定性心绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
急性冠脉综合征
临床分型
1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，
心肌无组织形态学改变
2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心
肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变 3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死
4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心
鉴别诊断
2.心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。
症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反 觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出 现症状。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才 “见效”。
诊断和鉴别诊断
3.肋间神经痛及肋软骨炎：常累及1～2个 肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发 作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛， 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 4. 不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病， 消化性溃疡，颈椎病等。
肌纤维化
5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血
心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致
分类
不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征
非ST段抬高性心肌梗死
ST段抬高性心肌梗死 稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛
慢性缺血综合征
无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭
病因（危险因素）与诱因
年龄:40岁以上中老年 性别:男女2:1 血脂:胆固醇. 甘油三脂. 低密度脂蛋白增高; 高密度脂蛋白降低