滋养细胞肿瘤

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（GTT）诊治规范
一、诊断
1、病史
继发于葡萄胎1年以内的妊娠滋养细胞肿瘤大多为侵蚀性葡萄胎，而继发于葡萄胎1年以上和继发于流产、异位妊娠、足月产后的妊娠滋养细胞肿瘤，则多为绒癌。

2、症状
（1）、阴道流血葡萄胎清除后，流产或足月产后阴道不规则流血。

（2）、假孕症状
（3）、腹部肿块增大、柔软子宫或黄素囊肿。

（4）、腹痛
（5）、转移灶症状 1）肺转移：为最常见的转移部位，早期肺转移无症状，以后根据转移灶部位不同而产生不同的症状。

主要表现为咯血、咳嗽，严重者表现为呼吸窘迫综合征。

2）阴道转移：发生率仅次于肺转移，特征是突出于阴道粘膜表面的紫色结节。

若结节破溃可表现为阴道出血。

3）脑转移：滋养细胞肿瘤脑转移发生率较其他妇科恶性肿瘤为高，但侵蚀性葡萄胎发生率相对低。

常见症状主要是头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经系统占位性病变，如偏瘫、视觉障碍、失语等。

4）肝、脾、肾及肠道等转移：病灶大小而未破裂时临床不易诊断，若破裂出血，则出现相应的症状。

3、体征
体征根据病变部位而不同，可有或无全身体征。

妇科检查表现为子宫增大、柔软，或阴道结节。

当有神经系统转移时可有神经系统定位体征。

4、辅助检查
（1）、血hCG值测定葡萄胎清理宫腔后血hCG出现以下情况，可诊断为持续性葡萄胎：1）连续2周升高；2）平台状超过3周，或葡萄胎排空后6周，hCG持续高水平。

若hCG持续高水平时间超过6周，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。

（2）、超声检查 B超或彩色多普勒超声主要用于子宫病灶诊断，表现子宫壁肌层内侵蚀性改变，彩色多普勒超声显示有低阻抗富血流改变。

（3）、正侧位胸片主要用于肺转移。

（4）、CT 肺CT可发现普通X线摄片难以发现的肺转移，可在胸片阴性时应用。

颅脑CT是诊断脑转移的主要手段。

(5)、MRI 主要用于脑转移，此外在肝、脾等少见部位转移中也可用MRI。

5、病理学诊断
仅部分妊娠滋养细胞肿瘤可获得病理学诊断。

刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎诊断的根据。

二、治疗
（一）化疗
1、药物化疗是GTT首选和主要的治疗手段。

目前，可供选择对GTT 敏感的细胞毒药物主要有MTX、放线菌素D（ACTD），国内药为KSM、5-FU、足叶乙叉甙（VP16-213）、顺氨氯铂（DDP）等。

2、化疗方案： KSM+CTX+MTX;5-FU+KSM;VACF;EMA-CO等联合方案。

VACF(VCR+ACTD/KSM+CTX+5-FU：我科多年来开始尝试VACF 方案治疗各期恶性滋养细胞肿瘤，使用方法如下: VCR 2mg 静脉注射，第1天；KSM8-10ug∕kg.d静脉滴注X 5天；CTX5-8mg∕kg.d静脉注射X 3天；5-FU0.75-1.0∕d静脉滴注X 5天。

并辅以水化止吐护胃等对症处理，并对全部病例进行密切随访，效果确定，未出现因化疗引起严重并发症死亡者。

疗程间隔均为2周。

IV期或耐药的滋养细胞肿瘤选用EMA-CO方案，用法如下: ACTD0.5mg + 5% 葡萄糖注射液250 ml 静脉点滴，D1;VP-16 100 mg /m2 +0.9% 氯化钠注射液250 ml静脉点滴，D1; MTX 100 mg /m2 +0.9% 氯化钠注射液30 ml静脉推注,D1; MTX 200 mg /m2 + 0.9%氯化钠注射液1000 ml 静脉点滴12h，D1; ACTD 0.5 mg +5%葡萄糖注射液250 ml 静脉点滴，D2; VP-16 100mg /m2 + 0.9%氯化钠注射液250 ml 静脉点滴，D2;CF 15 mg 肌内注射( 自静脉注射MTX 后24 h 起，每12 小时1 次，共4 次) ，VCR 1 mg /m2 +0.9%氯化钠注射液30 ml 静脉推注，D8; CTX 600 mg /m2 + 0.9%氯化钠注射液100静脉点滴，D8。

（二）手术治疗
1、手术指征（1）要求绝育的GTT；（2）原发或转移瘤破溃大出血；（3）子宫或肺部大病灶，经多疗程化疗后，hCG正常，但病灶未完全消退；（4）耐药患者。

2、手术方式子宫病灶的手术：（1）子宫病灶剜出术；①指征：年轻并要求生育，但多疗程化疗后子宫病灶缩小不明显或不消退者，无其他转移病灶②术前须经影像学如超声等正确定位；③手术操作如子宫肌瘤剜出术，但术中宜在病灶周围注射MTX；④术后须继续化疗；
⑤术后避孕至少1年；⑥再次妊娠按高危妊娠处理，分娩方式根据上次手术情况而定。

（2）子宫切除术：可行全子宫及次广泛子宫切除术。

切除子宫的指征主要是无需生育的GTT以及耐药的GTT，选择术式视子宫病灶部位、大小以及盆腔血管的充盈情况而定，主要切除宫旁静脉丛，卵巢除疑有转移者外可保留。

3、手术时间除大出血急症手术外，一般均主张在进行2～3个疗程后，手术前2～3天开始该疗程化疗，手术后继续完成疗程，以减少因手术可能引起的扩散。

（三）放疗
由于GTT是一种全身播散性疾病，而放疗是区域治疗，且放疗要起作用需达一定剂量，故较少被采用。

一般用于化疗和手术难以控制的阴道、肺、脑转移病灶。

（四）保留生育功能问题
多数GTT能通过化疗治愈且保留生育功能。

保留子宫、保留生育功能者事先必须进行全身及盆腔检查，以全面了解病情，尤其对子宫大小、
病灶数目、子宫外有否转移、血hCG水平、出院后有无随访条件等进行全面了解。

保留子宫者化疗疗程数应足够，血hCG转阴后需巩固1～2个疗程。

（五）常见转移瘤的治疗
1、肺转移瘤（1）、静脉点滴全身化疗，如化疗后转移瘤消失不满意，病灶局限于一叶，可选择肺叶切除术。

（2）近胸膜腔的肺转移瘤破裂发生出血时，在全身化疗的同时，可加用胸腔内注射，选用5-FU每日1 000mg，直至血胸消失，合并气胸者请外科处理。

用药量从全身药量中减去。

（3）转移瘤破裂咯血时，少量咯血时可在全身化疗的同时使用止血药，若大量咯血时，应注意体位，避免血液进入气管引起窒息，同时使用垂体后叶素。

止血后若能确定出血部位，可行手术切除出血肺叶。

2、阴道转移瘤（1）多数可在全身化疗后消失。

（2）治疗效果不好时，可采用瘤内注射，但要注意：①药物5-FU5～10ml 不稀释作局部注射，隔天1次，直至转移瘤消失。

②无菌操作，避免感染。

③进针部位在瘤体周围的正常组织。

（3）转移瘤破溃出血；①纱布条填塞或气囊压迫止血，但切忌盲目填塞，24小时更换1次填塞物，局部可用止血剂（云南白药，立止血等），止血后不宜过早进行阴道检查。

②手术切除或缝合止血：特别位于阴道下段时，采用经阴道手术切除或缝合止血为宜。

位于阴道顶端者，可行双侧髂内动脉结扎术，同时经腹行阴道上段转移瘤切除术。

3、脑转移瘤全身化疗配合鞘内注射，也可采用放疗，原则上不主张手术治疗。

（1）全身化疗：多采用联合用药方案；（2）鞘内注射：选择MTX。

每疗程剂量50mg，分4次给药；用无菌注射用水溶MTX。

可与全身化疗同时应用。

（3）注意预防脑疝发生；（4）控制出血：使用止血药；（5）防止并发症；（6）必要时可选用合并放疗。

4、其他转移瘤一些特殊部位转移瘤可选择特殊途径化疗，如肝转移可用口服5-FU和动脉化疗；膀胱转移可用膀胱灌注化疗等。

5、腹腔内转移瘤破裂大出血需行急诊剖腹探查术，行病灶挖出、修补术或子宫切除术，应根据病灶部位、大小、出血量及对生育的要求而定。

肠转移出血可进行选择性动脉造影，以确定出血部位，并行栓塞治疗止血。

也可切除局部出血肠段止血。

八、临床治愈标准
治愈和停止化疗标准：临床症状消失；体征完全消失；血hCG测定每周1次，至少连续3次持续正常水平以后，再巩固化疗2～3个疗程后停止化疗，之后进行治愈随访。

观察5年没有复发者称根治。

九、随访
1、随访时间停止治疗1年内每月1次，1年后每3个月1次，3年后每年1次随访，至少随访5年。

复发病例再治愈者需终身随访。

2、随访内容包括出院后健康情况，月经、婚育情况，重复血hCG和胸片检查。