急性脑卒中的治疗
脑卒中急性期药物治疗-李小刚
20
低分子量激活全身性纤溶的作用较激活 纤维蛋白上的纤溶酶原强，易引起出 血． 半衰期１４分钟 优点：对新鲜血栓溶解迅速 对人体无抗原性 注意：较大剂量可出现不同程度的出血
21
组织型纤溶酶原激活剂 （tissue type plasminogen activator t-PA） 重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant t-PA:rt-PA）
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药物特点
SK、UK：
–非选择性溶栓药物， 无纤溶特异性。 –血栓及血浆内纤溶 酶原全部激活。 –作用时间长。 –有引起全身器官出 血的潜在危险
t-PA：
–具有纤溶特异性。 –仅与血栓中纤维蛋白 结合。 –出血发生率7.9%，纤 溶活性增加400倍。 –半衰期短，作用时间 更短。 –价格昂贵。
25
脑卒中急性期药物治疗
李小刚 北京大学第三医院神经科
1
治疗脑卒中时有三种最尴尬的情况
控制不住的TIA
无法控制的卒中进行加重 将脑梗死治疗成“脑出血”
2
循证医学证明的有效治疗方法
3
提要
1. 概况 2. 溶栓治疗 3. 各国指南 4. 其他药物治疗
5. 总结
4
提要
1. 概况 2. 溶栓治疗 3. 各国指南 4. 其他药物治疗
dichot. mRS (0–1 vs 2–6)
Intention to Treat (ITT) Alternative dichotomi-
Analysis
sation (mRS 0–2 vs 3–6)
* BI = Barthel Index
29
Hacke et al. JAMA 1995; 274 (13): 1017–1025. Hacke et al. Neurology 1999; 53 (Suppl 7): S3–S14. Hacke et al. Lancet 1998; 352 (9136): 1245–1251.
急性脑卒中的院前救治
急性脑卒中的院前救治脑卒中是一种临床综合症，是由于各种脑血管病理改变，如栓子或血栓形成引起血管闭塞，血管破裂，血管壁损伤或通透性改变，以及血液成分和血液粘稠度改变等导致的脑部病变。
卒中的分类：根据病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中。
缺血性卒中可分为短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑梗塞（腔隙性脑梗塞和脑栓塞）。
卒中治疗的目标：减少脑损伤，使病人最大程度康复。
2005年美国心脏学会（aha）和美国卒中学会（asa）提出脑卒中生物链：1 迅速识别卒中的征象，及时拨打急救电话2.迅速的急救服务3.迅速、正确的紧急救治和转运，通知接诊医院4.迅速的院内诊断和治疗。
急诊神经系统评估卒中的急诊神经系统评估包括6个关键因素：1.确定是否为脑血管病2.确定脑血管病发病时间3.意识水平评估4.脑血管病类型评估（出血或缺血）5.脑血管病定位（颈动脉或椎-基底动脉）6.脑血管病严重程度评估15分钟后再次神经系统查体，以明确病情恶化或是好转卒中类型的评估急诊非增强ct扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。
根据卒中的病史及查体结果判断出血或缺血性卒中，但不能单纯依靠临床表现做诊断，临床评定对出血和梗死是不可靠的。
大部分情况下，ct扫描（非增强）是鉴别缺血和出血性卒中的决定性检查方法。
脑卒中的院前急救要点（2005年美国卒中学会asa推荐）：禁止来回转动病人头部，松开病人衣裤，去枕侧卧；保持呼吸道通畅；必须吸氧！可给予高浓度吸氧；怀疑卒中的病人第一瓶液体给生理盐水；最好将怀疑卒中的病人转至有卒中单元的医院（多数三级医院具备）；如有条件，从怀疑卒中起给予脑保护治疗（甘露醇、胞二磷胆碱、镁剂等）。
正确的转运：1急救车救护人员一旦怀疑卒中，尽可能快速、安全地转运到最近的卒中治疗医院或卒中中心，将延误时间降至最低。
2救护车上的人员通知医院，卒中患者正在转运途中，提醒医院，患者到达时，需急诊ct检查。
急救系统院前应记录：症状发生的时间、临床表现、重要体征、初步诊断、高于的治疗。
脑卒中的综合治疗方案
脑卒中的综合治疗方案脑卒中，即中风，是指由于脑部供血突然中断引起的疾病。
由于脑卒中的发病率逐年上升、导致的身体残疾及死亡率居高不下，综合治疗方案成为了关注的焦点。
本文将就脑卒中的综合治疗方案进行论述，包括急性期、康复期和预防期的治疗措施，以及综合治疗的重要性和方法。
一、急性期的治疗措施脑卒中的急性期指发病后的最初几个小时至几天。
在这个阶段，患者的生命处于危险之中，迅速且正确的治疗对保护患者的脑功能和预防并发症至关重要。
1. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是指通过静脉注射溶栓药物，将血栓溶解，恢复脑部供血。
该治疗在急性期是最为有效的治疗方法之一，但也要注意患者的禁忌症和限制条件。
2. 支持维持治疗急性期的治疗还包括一系列的支持维持治疗，例如保持呼吸道通畅，维持血压稳定，控制高血糖等。
这些措施能够保证患者在急性期内生命体征的稳定。
二、康复期的治疗措施脑卒中后的康复期是患者恢复功能和提高生活质量的关键阶段。
在这个阶段，综合治疗方案需要结合患者的实际情况，制定个体化的康复计划。
1. 肌力训练和康复锻炼脑卒中患者在康复期内需要进行的最重要的一个治疗就是肌力训练和康复锻炼。
通过针对性的运动训练，可以帮助患者改善肌力和运动功能，恢复患者的行走和平衡能力。
2. 语言疗法脑卒中后，许多患者会面临着语言障碍的问题。
语言疗法是帮助患者恢复语言能力的有效手段。
这包括物理疗法、语音训练、听觉训练等多种治疗方法，能够改善言语表达和理解能力。
3. 心理支持和社会援助脑卒中不仅给患者带来生理上的损害，还会对其心理和社会功能造成影响。
因此，在康复期的治疗中，心理支持和社会援助也是非常重要的一环。
通过心理咨询、康复小组等方式，帮助患者调整情绪，培养积极的生活态度。
三、预防期的治疗措施脑卒中的预防期即指已经发生一次脑卒中的患者未来避免再次发病的阶段。
预防期的治疗措施主要包括药物治疗和生活方式改变。
1. 药物治疗预防期的药物治疗主要是使用抗血小板药、抗凝药等来减少血栓形成，预防再次发作。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案
急性脑卒中患者医疗救治技术方案急性脑卒中是指脑血管急性灌注障碍导致脑功能异常的一种疾病。
由于病情发展快速且严重，急性脑卒中患者的医疗救治十分重要。
以下是一份针对急性脑卒中患者医疗救治的技术方案。
1.早期评估及筛查急性脑卒中患者来院后应首先进行评估及筛查，以确定是否需要立即抢救。
评估要点包括但不限于：（1）病史询问：询问患者既往病史、家族病史、用药史。
（2）神经系统检查：观察患者神情、语言、步态等，进行神经系统定位检查，判断中风的类型、区域及程度。
（3）影像学检查：对怀疑为急性脑卒中的患者，应当进行头颅CT（或MRI），以确定中风区域、程度及血栓情况。
2.早期治疗（1）溶栓治疗：对于符合溶栓治疗标准的患者，应尽早进行溶栓治疗。
具体方法为以小剂量rt-PA（10mg）静脉注射，再于10分钟后以0.9%氯化钠溶液静脉滴注大剂量rt-PA（0.9mg/kg），持续1小时。
但需注意患者合并症及禁忌症情况，如有必要可做超声引导下静脉溶栓或动脉导管溶栓。
（2）神经保护治疗：包括钙通道阻滞剂、神经保护剂、降温等，旨在减缓神经细胞损伤的发生及扩大。
（3）其他治疗措施：如对患者的低氧血症、高血压、心脏病等专项治疗。
3.综合症护理（1）神经功能评估：对患者的神经及语言功能进行评估，了解患者的认知、言语、运动等功能是否受损或恢复。
（2）心理干预：对患者和家属进行心理疏导及帮助。
（3）饮食调理：根据患者病情及身体状态，调整饮食，保证营养。
（4）皮肤压疮预防：对长期臥床患者应定期翻身，以减少压力损伤。
4.康复训练（1）生活能力训练：训练患者日常生活自理功能，如饮食、排便、洗漱。
（2）运动功能恢复训练：根据患者病情和身体状态，进行运动功能恢复训练，包括传统康复训练和功能性康复训练。
（3）语言功能恢复训练：对患者进行言语训练，恢复患者的语言表达能力。
以上就是对急性脑卒中患者医疗救治技术方案的介绍。
对于急性脑卒中患者，重要的是要懂得快速评估、尽早治疗，并在后期进行全方位的病患护理，为患者的康复做出最大的贡献。
急性缺血性脑卒中急诊救治要点
急性缺血性脑卒中急诊救治要点缺血性脑卒中指的是因脑供血动脉闭塞或狭窄、脑供血不足而导致的脑组织坏死的总称。
椎动脉狭窄、脑中动脉拴塞等均被认为是缺血性脑卒中发病的重要原因。
缺血性脑卒中患者的主要临床表现为复视、眩晕、力弱、发病侧肢体麻木等。
在我国人口老龄化程度不断加深的时代背景下，急性缺血性脑卒中发病率呈现出逐年增长的态势。
该类患者若未得到及时的救治，则会对其生理及心理均造成严重的危害。
临床上对于急性缺血性脑卒中患者始终坚持的原则是尽早治疗。
那么，急性缺血性脑卒中患者救治要点有哪些呢？一般治疗。
急性缺血性脑卒中患者在发病48小时之内其血压指标会增高，产生这一情况的主要原因是机体的应激性反应，故而并不主张对该类患者过早降低血压。
若患者出现血压持续剧烈升高的情况，则医护人员应当应当对脑血流灌注量进行保障的基础上适当对患者降压。
但在治疗患者过程中应当避免使用交感神经阻滞剂或者大剂量用药。
通常情况下，可给予患者小剂量的甘露醇静脉滴注进行治疗。
如若甘露醇未取得较为显著的降低颅内压的效果，则可加用甘油果糖溶液。
在患者入院后，医护人员应当对其动脉血氧分压进行密切监测。
如若患者症状较为严重，则可给予其低流量的氧气吸入，以实现对呼吸道阻塞及感染的预防。
应激性血糖增高、原发糖尿病等均被视为是导致急性缺血性脑卒中患者高血糖的重要原因。
若患者持续性血糖增高，则可会增加其出现意识障碍、脑水肿的风险性。
所以当患者血糖高于10mmol/L时，则可运用胰岛素实现对血糖指标的控制。
发热会直接影响到急性缺血性脑卒中患者的预后，降低发热患者的体温可使得梗死病灶的范围缩小。
因而当患者出现发热症状时，医护人员应当展开对症处理，包括运用退烧药或者采取物理降温手段等，并及时寻找发热的原因，尽可能将患者体温控制在37.5摄氏度以下。
溶栓治疗。
尽早恢复血流是急性缺血性脑卒中患者治疗的关键。
在患者发病后对其展开早期溶栓治疗对于恢复其梗死区血流具有至关重要的意义。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在降低并发症发生率方面的作用
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在临床实践中的应用
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在提高救治成功率方面的作用
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在提高患者生活质量方面的作用
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汇报人：
创新与研发：加强急性脑卒中救治技术的创新和研发，提高救治水平和效果
急性脑卒中患者医疗救治技术方案的推广与应用
推广策略
培训医护人员：提高医护人员对急性脑卒中患者医疗救治技术的掌握程度，确保救治工作的顺利进行
制定推广计划：明确推广目标、时间安排、人员分工等
宣传教育：通过各种渠道向公众普及急性脑卒中的知识，提高公众对疾病的认知和重视程度
转运至医院：使用救护车或直升机等交通工具，确保患者安全转运
进一步检查：进行影像学检查，如CT或MRI，确定病灶位置和大小
治疗措施：根据患者病情，采取溶栓、取栓、保守治疗等不同方案
康复训练：对患者进行康复训练，促进功能恢复
治疗方法
康复治疗：通过康复训练，帮助患者恢复肢体功能和语言能力
药物治疗：根据病情选择合适的药物，如抗血小板聚集药物、抗凝药物等
合作与交流：加强与相关医疗机构、学术组织的合作与交流，共同推动急性脑卒中患者医疗救治技术的推广与应用
应用范围
急性脑卒中患者的诊断与鉴别诊断
急性脑卒中患者的治疗与康复
急性脑卒中患者的预防与保健
急性脑卒中患者的教育与培训
应用效果评估
并发症发生率降低
患者救治成功率提升
救治时间缩短
患者生存质量改善
应用前景展望
急性脑卒中患者医疗救治技术方案
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01
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急性脑卒中患者医疗救治技术方案
急性脑卒中患者医疗救治技术方案
1.早期识别和评估：
急性脑卒中患者的早期识别和评估是救治的第一步。
医务人员需要通
过患者的症状和体征来确定是否为急性脑卒中，包括突然发生的面部、手
臂或腿部无力、麻木或感觉异常，突然的言语障碍或表达能力受损，突然
出现的丧失平衡或协调能力，以及突然发生的剧烈头痛等。
一旦怀疑为急
性脑卒中，应迅速进行评估包括神经系统检查、生命体征监测、血液检测、头颅CT扫描等。
2.呼叫急救车辆：
发现急性脑卒中患者后，应立即呼叫急救车辆，并向急救人员提供详
细的病情信息，以便他们可以提前准备相关的急救设备和药物，快速到达
现场。
3.院前急救：
院前急救是急性脑卒中救治中的重要环节，重点是保证患者的基本生
命体征稳定和脑血流的恢复。
急救人员应该妥善处理患者的呼吸、血压和
氧合情况，并采取行动减轻颅内压力。
常规的院前急救药物包括抗凝血剂、抗高血压药、溶栓剂等。
4.急诊抢救：
5.溶栓治疗：
对于符合溶栓治疗标准的急性脑卒中患者，应尽快进行溶栓治疗。
溶
栓药物如rtPA等可通过溶解血栓来恢复脑血流。
溶栓治疗应在发病3小
时内进行，但对于特定患者可以延长至4.5小时。
6.支持性治疗：
7.康复治疗：
总之，对于急性脑卒中患者的医疗救治技术方案，早期识别和评估、呼叫急救车辆、院前急救、急诊抢救、溶栓治疗、支持性治疗和康复治疗等是必不可少的环节。
及时、准确地判断患者病情，采取适当的治疗措施是提高急性脑卒中患者生存率和生活质量的关键。
急性脑卒中救治应急预案
一、目的为了提高急性脑卒中患者的救治成功率，降低致残率，保障人民群众的生命安全，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于本地区内所有急性脑卒中患者的救治工作。
三、组织机构1.成立急性脑卒中救治领导小组，负责组织、协调、指挥急性脑卒中救治工作。
2.领导小组下设以下工作小组：（1）现场救治小组：负责现场救治、转运和交接工作。
（2）医院救治小组：负责院内救治、治疗和康复工作。
（3）宣传培训小组：负责普及急性脑卒中防治知识，提高公众急救意识。
四、救治流程1.现场救治（1）发现患者出现急性脑卒中症状，立即拨打120急救电话。
（2）现场救治人员迅速评估患者病情，给予必要的急救措施，如清除口腔异物、保持呼吸道通畅等。
（3）迅速将患者转运至最近的具备救治条件的医院。
2.医院救治（1）患者入院后，医院救治小组立即对患者进行评估，确定救治方案。
（2）根据患者病情，迅速给予溶栓、抗血小板聚集、降纤等治疗。
（3）密切观察患者病情变化，调整治疗方案。
（4）进行康复治疗，提高患者生活质量。
五、应急预案1.加强宣传教育（1）普及急性脑卒中防治知识，提高公众急救意识。
（2）开展急救技能培训，提高基层医务人员急救能力。
2.完善救治体系（1）建立健全急性脑卒中救治网络，提高救治效率。
（2）加强卒中中心建设，提高卒中救治水平。
3.优化救治流程（1）简化救治流程，缩短救治时间。
（2）加强院前、院内、康复三个环节的衔接，提高救治成功率。
4.加强人员培训（1）定期开展急性脑卒中救治培训，提高医务人员救治水平。
（2）加强与国内外先进医疗机构的交流与合作，引进先进救治技术。
六、应急响应1.发生急性脑卒中事件时，领导小组立即启动应急预案，组织相关人员进行救治。
2.根据患者病情，及时调整救治方案，确保患者得到最佳救治。
3.加强与上级部门、相关部门的沟通与协调，确保救治工作顺利进行。
4.对救治过程中出现的问题，及时进行分析、总结，不断完善应急预案。
急性脑卒中的早期症状识别及急诊治疗
脑病、动脉夹层、肾功 能不全
降压可能的危害
降低坏死区域的脑灌注从 而加重神经功能缺损
急性缺血性卒中的降压原则
患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后最初24 小时内将血压降低大约15%。
目前的共识是，除非收缩压＞220 mmHg 或平均血压 ＞120 mmHg，不需要使用降压药
脑血管病典型症状——5个突然
Sudden
trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination
突然发生的行走困难，头晕或平衡协调困难
脑血管病典型症状——5个突然
Sudden
trouble seeing in one or both eyes 突然发生的单双眼黑朦或视力障碍
监护病情
急诊 血液学 检查
12导联心电图
神经科查体
神经 影像学检查
积极配合检查
真的是脑中风吗？
医生说还要 观察病情，并且 做一些检查，才
能最后 确诊。
积极配合检查
脑中风的种类及病变部位
大概所有 的病灶我都 能显示出来
发病不久，可以确认有无异 常，但发病几天后会有不明 显之处。
发病后不久并不会出现异常而且6-24 小时之后多半可以确认异常，但有时 无法找到梗塞灶。
药物
手术
减少死亡 减轻残疾 挽救生命 去除病因
基于时间的急性缺血性卒中治疗策略
0小时
• 接诊 • 评价 • 诊断
0—4.5小时
• 紧急药物溶 栓（静脉） 治疗
4.5—8小时
• 多模式影 像指导下 的超时间 窗溶栓治 疗
• 动脉溶栓 • 神经保护 • 其他非药
神经内科急性脑卒中救治流程与经验分享
脑卒中的临床表现
头晕
患者可能出现头晕、头痛、头 重脚轻、平衡失调等症状。
言语障碍
患者可能出现说话不清、表达 困难、理解障碍、口齿不清等 症状。
肢体无力
患者可能出现一侧肢体无力、 麻木、瘫痪、活动受限等症状 。
视觉障碍
患者可能出现视力模糊、视野 缺损、复视、眼球震颤等症状 。
急性期脑卒中的诊断流程
2 2. 改善预后
神经保护治疗可以提高患者的生存率，改善预后和生活质量 。
3 3. 多种药物选择
4 4. 药物选择和剂量
目前，神经保护药物种类繁多，包括抗氧化剂、神经生长因 子等。
药物选择和剂量需根据患者的病情和具体情况而定，应在专 业医生的指导下进行。
并发症的预防和处理
预防脑出血
控制血压，避免过度劳累，避 免情绪激动，定期复查。
建立完善的救治流程，确保每一步都符合标准，提高救治效 率和成功率。
制定严格的质量控制指标，定期进行评估和改进，确保救治 质量符合国际标准。
3 3. 数据统计分析
4 4. 持续学习和培训
收集和分析患者数据，及时发现问题，不断优化救治方案， 提升救治水平。
定期组织医护人员培训，学习最新的救治技术和理念，提升 专业技能。
药物管理
继续服用医生开具的药物，例如 降血压、降脂、抗血小板或抗凝 药物，并定期监测药物疗效和副 作用。
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括低盐 饮食、戒烟、限酒、适当运动， 并控制血压、血糖、血脂，预防 脑卒中再次发生。
心理支持
患者及其家属可能需要心理咨询 和支持，帮助他们适应新的生活 方式并克服心理障碍。
评估患者日常生活活动能力，如Barthel指数和Modified Rankin Scale，有助于制定康复计划。
急性脑卒中患者的评估与溶栓治疗流程
3 3. 治疗效果
评估溶栓治疗后患者的神经功能恢 复情况，包括意识、运动功能、语 言功能、认知功能等。
4 4. 并发症
评估溶栓治疗后患者可能出现的并 发症，如脑出血、脑水肿、血管痉 挛等。
急性期护理的重点
生命体征监测
密切监测患者的生命体征， 包括血压、心率、呼吸频率 和体温，及时发现和处理可 能出现的异常情况。
脑外伤
近期脑外伤患者，尤其是伴有 颅内血肿者，不适合溶栓治疗 ，因为可能会增加出血风险。
严重高血压
血压控制不佳，收缩压超过 180 mmHg 或舒张压超过 110 mmHg 的患者不适合溶栓治 疗，因为可能会导致脑出血。
其他禁忌证
其他禁忌证还包括：主动脉夹 层、消化道出血、近期重大手 术、严重的心脏病等。
影像学检查的重要性
影像学检查对于急性脑卒中的诊断和治疗至关重要。通过影像学检查， 医生可以清晰地观察到脑组织的损伤情况，判断卒中的类型和程度，并 制定相应的治疗方案。
影像学检查还可以帮助医生评估患者的预后，并及时发现其他并发症， 例如脑水肿、出血等。因此，影像学检查是急性脑卒中患者不可缺少的 重要环节。
1. 服用抗凝药物 2. 降压药 3. 抗血小板药物
生活方式调整
患者需要根据医生的建议 ，调整生活方式，例如控 制血压、血糖、血脂，戒 烟戒酒，保持规律的运动 和充足的睡眠。
1. 健康饮食 2. 适度运动 3. 保持乐观心态
康复治疗
患者可以根据自身情况， 进行康复训练，例如肢体 功能训练、言语训练等， 以帮助患者恢复日常生活 能力。
家属的心理支持
家属在患者康复过程中起着至关重要的作用。 家属需要学习 了解脑卒中相关知识，积极配合医护人员进行护理，并给予 患者情感上的支持和鼓励。
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案卢永锋(收集整理)脑血管疾病在人口死因顺序中已快居第1位，占我院内科住院病人的50%-60%，门诊就诊的人数可能更高。
我在天津市人民医院进修期间粗略统计脑血管疾病占神经内科总住院病种的90%以上。
如何规范有效的治疗脑血管是每一个临床医师必须了解和探讨的课题。
现就本人在天津市人民医院进修期间接触到的关于急性期脑卒中的治疗最新公认的观点，及比较规范的治疗方案作以总结，与大家分享。
一急性期脑卒中的院前急救成功治疗缺血性脑卒中的时间仅为3-4.5h，抢救脑出血控制血肿扩大的过程也被限制在数小时内。
如何最短的时间内确诊并获得规范救治是治疗的关键。
1 脑卒中症状的识别：①症状突然发作：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼的一侧凝视.一侧或双眼视力丧失或模糊.视物旋转或平衡障碍。
②既往少见的严重头痛、呕吐。
③上述症状伴意识障碍或抽搐。
2 简要病史采集：①症状开始时间。
②近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血。
③近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物。
④既往病史：高血压和糖尿病（综合分析考虑能否溶栓，血压控制目标，初步处理原则。
）3 院前紧急处理：处理ABC，心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，通知医院急诊部。
禁忌：非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。
二急诊诊断与评估（一）病史采集，体格检查与诊断：尽快进行病史采集，体格检查与诊断。
诊断应考虑以下问题：1 是否卒中？关注发病的形式，发病时间，排除外伤、中毒、癫痫的状态。
脑卒中，高血压脑病，低血糖，高血糖，脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
尽快完成必要的实验室检查，以助鉴别。
2 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？所以疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查。
3 是否适合溶栓？若确定是缺血性脑卒中，距发病时间是否超过4.5h,有无静脉rt_PA溶栓适应证或禁忌证。
急性脑卒中的救治流程优化与案例分享
脑卒中是一种严重的神经系统疾病，会导致脑部血管阻塞或破裂，从而造成 脑细胞死亡。 脑卒中常发生在任何年龄段，是造成成人残疾和死亡的主要原因之一。
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急性脑卒中的常见症状
突然的无力或麻木
可能出现在身体一侧的面部、 手臂或腿部，甚至可能导致言 语不清或吞咽困难。
全程记录
记录患者转运过程中的重要信息，包括时间、地点、症状、治疗等，以便后续分析和总结。
急性脑卒中的医院分级管理
三级医院
提供全面的脑卒中救治服务，包括紧急救 治、手术治疗、康复治疗和随访管理。
二级医院
能够开展基本脑卒中救治，包括紧急救治 、药物治疗和康复治疗。
一级医院
主要负责对脑卒中患者进行初步诊断和转 诊，并进行简单的治疗和护理。
慈善捐助
一些慈善机构提供医疗救助，帮助患者 支付医疗费用，改善生活质量。
急性脑卒中的社会公众教育
提高认知
通过宣传、教育，让公众了解脑卒中，认识其 危害，学会识别早期症状。
加强宣传
利用多种渠道，如媒体、公益活动、社区宣传 等，普及脑卒中防治知识，提高公众对脑卒中 的重视程度。
强调时间
强调脑卒中发病后时间的重要性， 鼓励公众遇 到疑似症状时，及时就医。
突然的眩晕或头痛
头痛可能是突然发作的，剧烈 而难以忍受，甚至可能伴随呕 吐。
突然的视力障碍
可能表现为一侧眼睛或双侧眼 睛视力模糊、黑蒙、视野缺损 等。
突然的意识障碍
患者可能出现意识模糊、昏迷 、嗜睡等症状，严重者甚至可 能出现昏迷状态。
急性脑卒中的诊断流程
急性脑卒中诊断流程对于及时有效的治疗至关重要，需要快速识别症状并进行评估。
急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗
北京大学第三医院神经内科李小刚写在课前的话急性缺血性脑卒中即脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%—80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
在临床实践中，医生要参考诊治原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、概况（一）缺血性脑卒中的发生过程（如下图）：该图包含了以下方面：1 、危险因素：如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。
2 、发病过程：病人容易形成粥样硬化，粥样硬化形成以后，斑块不稳定破裂，启动了凝血系统和血小板系统，就会形成血栓或者栓塞，堵塞了远端的脑血管，这样就造成了缺血性卒中。
3 、对抗措施：首选治疗方法是再灌注疗法，即通过溶栓治疗、支架或者是器械取栓等，把堵塞的血管再通。
但是这种再灌注疗法有一定的时间窗。
（二）缺血性脑卒中的病理生理1 、按照病理生理的演变过程，临床上将缺血性卒中分为：超早期：发病 6 小时内早期：发病 6 ～ 72 小时内急性后期：发病 72 小时～ 1 周内恢复期：发病1周后2 、半暗带（ 1 ）超早期状态的急性缺血性脑卒中的变化是一个动态变化。
（ 2 ）缺血发作时真正坏死的神经元比较少，大部分处在一个半暗带，即是所有可以挽救的组织。
（ 3 ）随时间的变化，坏死区逐渐扩大，相对的半暗带逐渐减少，至 6 个小时，坏死区已非常大，这时可以挽救的半暗带非常小。
3 、时间就是大脑被堵塞的脑血管如在一分钟以内不恢复血流，大概有 190万个神经元死亡，如果 1 小时不恢复血流，可以想象这个死亡的神经元是巨大的。
即使随后血流再恢复，仍然不能挽救病人的神经功能，即已经死亡的神经元无法再恢复。
4 、缺血性脑卒中的治疗（ 1 ）对于缺血性脑卒中的治疗，若用一个圆来表示，则四分之三决定于它的超早期的 6 到 8 小时，而剩下的四分之一的机会是康复。
（ 2 ）从卒中发作开始，要积极呼叫急救系统，通过急救车转运到有资质的神经科医院，同时加用神经保护药，经过卒中小组的成员做评估后，进行脑的影像学检查，如果确定是缺血性脑卒中，就要及时给予溶栓治疗。
急性缺血性脑卒中的分型及治疗-缺血性脑卒中的治疗
解 剖 部 大脑半球梗死
中梗死：小于一个脑叶，3.1~5cm
位
大小
小梗死：1.6~3cm
脑干梗死
腔隙性梗死：＜1.5cm
可指导脱水药的合理使用
缺血性卒中分型
• 基于临床表现OCSP分型法
OCSP是Oxfordshire Community Stroke Project（牛津郡社区卒中计划)的英文缩写,是 1991年由英国Bamford等在牛津地区进行脑卒中 大规模群体调查时提出一种新的分型方法，它在 CT、MRI等影像学检查尚不能发现病灶时, 就可 根据临床表现（分型依据）将患者简单快速地分 为有明确特征的4个亚型，并提示闭塞血管和梗 死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
粥样硬化血栓形成 Atherothrombosis 粥样硬化斑块和斑块基础上 的血栓形成作为共同的病因
血栓与斑块的关系： 斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果； 血栓机化成为斑块的一部分
病因分型—急性穿支小动脉闭塞（ APSAO）
40-50%
10-20%
病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）
1与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化 （狭窄>50%或有易损斑块 证据） 2在狭窄或闭塞动脉外无急 性梗塞灶； 3有至少一个以上卒中危险 因素或有至少一个以上的系 统性动脉粥样硬化证据
病因分型—粥样硬化血栓形成
卒中危险因素定义： 男性>45岁或女性>55岁、高血压、糖尿病、
估预后有重要价值。
OCSP分型法
● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联 征，即完全大脑中动脉综合征的表现
急性脑卒中的介入治疗PPT
05
急性脑卒中介入治疗的挑战与展望
当前面临的挑战
技术难度高
急性脑卒中介入治疗需要高超的手术技巧和精准 的操作，对医生的专业能力要求极高。
手术风险大
由于脑部血管结构复杂，介入治疗过程中可能出 现血管破裂、脑梗等严重并发症。
设备依赖性强
介入治疗需要使用昂贵的医疗设备和器材，设备 和技术的更新换代也较快，增加了治疗的成本。
机械取栓
取栓装置
通过机械取栓装置将血栓从病变 血管中取出，恢复脑血流。常用
的取栓装置有Merci Retrieval System、Penumbra System等
。
取栓时间窗
机械取栓的时间窗通常也为发病后 6小时内。
取栓效果
机械取栓对于救治急性脑卒中患者 也具有较好的效果，特别是对于大 血管闭塞的患者。
除了动脉溶栓、机械取栓和支架成形 术外，还有一些其他的介入治疗方法 ，如超声溶栓、激光消融等。
治疗效果
这些治疗方法的效果各异，需要根据 患者的具体情况选择合适的治疗方法 。
04
急性脑卒中介入治疗的效果与预后
治疗效果的评价指标
神经功能缺损改善率
通过评估患者治疗前后神经功能缺损 程度的变化，判断介入治疗的效果。
国际合作与经验分享
国际学术交流
加强国际学术交流与合作，分享最新的研究成果和治疗经验，推 动急性脑卒中介入治疗技术的进步。
跨国合作研究
开展跨国合作研究，共同攻克技术难题，推动急性脑卒中介入治疗 技术的创新发展。
培训与教育
通过国际培训和教育项目，提高医生的诊疗水平和操作技能，促进 急性脑卒中介入治疗的普及和推广。
临床表现与诊断
临床表现
急性脑卒中患者可能出现头痛、恶心 呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、言语不 清等症状，严重时可导致昏迷甚至死 亡。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案(国家卫健委版)
急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。
（二）技术要点1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
（三）考核要点1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间；4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成；6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要点1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。
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3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷 等抗血小板治疗。
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3.抗凝 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无 选择地早期进行抗凝治疗。 2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评 估风险/效益比后慎重选择。 3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应 在24h后使用抗凝剂。 4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者， 使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。 5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性 尚待更多研究进一步证实。目前这些药只在临床 研究环境下或根据具体情况个体化使用。
3.体温监测：对体温升高的患者应寻找和处理发 热原因，如存在感染应给予抗生素治疗；对体温 >38℃的患者应给予退热措施。
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4.血压控制：
1)准备溶栓着，血压应控制在收缩压 <180mmHg，舒张压<110mmHg;
2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎 处理；应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅 内压增高等情况。血压持续升高，收缩压 ≧200mmHg或舒张压≧110，或伴有严重心功能 不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降 压治疗，并严密观察血压变化。（备注：避免使 用引起血压急剧下降的药物）。
6.营养支持： 正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口 进食着可鼻饲，持续时间长着可行胃造口管进行补 充营养。
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二、改善脑血循环治疗
1.溶栓
1)静脉溶栓：
①对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适 应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法：0.9mg/kg（最大剂量为 90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉 推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内 应严密监护患者。
3）卒中后若病情稳定，血压持续 ≧140/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢 复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗。
4)卒中后低血压的患者应精品积课件极寻找和处理原因，
5.血糖： 1）血糖超过10mmol/L时可予胰岛素治疗。应加 强血糖监测，血糖可控制在7.7-10mmol/L。 2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡 萄糖口服或注射治疗；目标是达到正常血糖。
②如没有条件使用rtPA ，且发病在6小时内，可
严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：
尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-
200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密
监测患者。
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③不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 ④溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需 抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始使用。
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具体治疗方案
一、一般处理：
1.呼吸与吸氧：必要时吸氧，应维持氧饱和度 >94%；气道功能严重障碍着应给予气道支持 （气管插管或切开）及辅助呼吸；
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
2.心脏监测与心脏病变处理：脑梗死24h内应常 规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持 续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心 房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用 增加心脏负担的药物。
急性脑卒中的治疗方案
珠海上衝医院 内科
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急性脑卒中的诊断依据
1.急性起病； 2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻 木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3.症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责 任缺血病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像 学责任病灶时）； 4.排除非血管性病因； 5.脑CT或MRI排除脑出血。
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并发症的处理
并发症处理： 1）监测控制脑水肿及颅内压增高，可予甘露醇、 呋塞米或甘油果糖等对症处理，必要时选择手术。 2）癫痫防治。 3）感染及褥疮防治。 4）深静脉血栓防治。
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④机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物 溶栓合用可能对血管再通有效。但临床效果还需 更多随机对照试验验证。
⑤对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补 救性动脉溶栓或机械取栓（8小时内）可能性合理 的。
⑥紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实， 应限于临床试验的环境下使用。
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2.抗血小板 1）对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d。急性期后可改为预防剂量50150mg/d。
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4.降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患 者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。
5.扩容 1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容； 2）对低血压或脑血管低灌注所致的急性脑梗死如 分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重 脑水肿、心功能衰竭等并发症。 此类患者不推荐使用扩血管治疗。
静脉溶栓的禁忌症：近3月来有重大头颅外伤或 卒中史；可疑蛛网膜下腔出血；近1周有不易压 迫部位的动脉穿刺；既往有颅内出血、肿瘤、动 脉畸形、动脉瘤等；近期有颅内或椎管内手术。 血压收缩压≧180mmHg或舒张压≧110mmHg； 活动性内出血、出血倾向、血小板过低；48h内 接受肝素治疗（APTT高于正常）；血糖低于 2.7mmol/L等等。
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2）血管内介入治疗 ①静脉溶栓是血管再通的首选方法；静脉溶栓或 血管内治疗都应可能减少时间延误。
②发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且 不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有 条件的医院进行动脉溶栓。
③由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合 静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的 单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的 经验，但也应尽早进行，避免时间延误
6.其他改善脑血管循环的药物：如丁基苯酞、人尿 激肽原酶。
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三、神经保护剂 1.神经保护剂的疗效与安全性尚需更多高质量的 临床试验进一步证实。 2.缺血性脑卒中起病前已服用他汀类药物的患者， 可继续服用。
四、中医中药：中成药和针刺治疗急性脑梗死的 疗效尚需更多高质量的
五、其他疗法：高压氧和亚低温的疗法和安全性 还需开展高质量的随机对照试验进一步证实。