第三节 水肿讲稿

第三节水肿

水肿(edema)是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿司分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性);液体积聚在局部组织问隙时呈局部水肿;发生于体腔内称积液,如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下,水肿这一术语,不包括内脏器官局部的水肿,如脑水肿、肺水肿等。

【发生机制】

在正常人体中,血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液,另外组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中,两者经常保持动态平衡,因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有:①毛细血管内静水压;②血浆胶体渗透压;

③组织间隙机械压力(组织压);④组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时,则可产生水肿。产生水肿的的机制如下;

1. 毛细血管血流动力学改变

⑴毛细血管内静水压增加

⑵血浆胶体渗透压降低,如血清清蛋白减少;

⑶组织液胶体渗透压增高

⑷组织间隙机械压力降低

⑸毛细血管通透性增强,如急性肾炎等

2.钠水潴留

⑴肾小球滤过功能降低:①肾小球滤膜通透性降低;②球-管平衡失调;③肾小球滤过面积减少;④肾小球有效滤过压下降。

⑵肾小管对钠水的重吸收增加:①肾小球滤过分数(filtration fraction,FF)增加;②醛固酮分泌增加;③抗利尿激素分泌增加。

3. 静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。

【病因与临床表现】

1.全身性水肿

(1)心源性水肿(cardiac edema):主要是右心衰竭。发生机制主要是有效循环血量减少,肾血流量减少,继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血,毛细血管内静水压增高,组织液回吸收减少所致。(毛细血管滤过压增高,组织液回吸收减少所致)。前者决定水肿程度,后者决定水肿部位。水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同,可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体低垂部位(低垂部流体静水压较高)。能起床活动者,最早出现于踝内侧,行走活动后明显,休息后减轻或消失;经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高,严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。

心源性水肿还可见于某些缩窄性心脏疾病,如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌梗死等。这些疾病多由于心包、心肌或心内膜的广泛病变,导致

心肌顺应性降低、心脏舒张受限、静脉回流受阻、静脉淤血、静脉压增高,从而出现腹水、胸水及肢体水肿。

(2)肾源性水肿(renal edema):可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少,导致钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高,引起水肿。钠水潴留是肾性水肿的基本机制。导致钠、水潴留可能与下列因素相关:①肾小球滤过功能降低;②肾小管对钠水重吸收增加;③血浆胶体渗透压降低(蛋白尿导致低蛋白血症)。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别,鉴别要点见表1-1所示。

(3)肝源性水肿(hepatic edema):肝硬化是肝源性水肿最常见的原因。主要表现为腹水,也可首先出现踝部水肿,逐渐向上蔓延,而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。

(4)内分泌代谢疾病所致水肿

1)甲状腺功能减退症:由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿,称为黏液性水肿(myxedema)。该水肿特点为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故),水肿不受体位影响,水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显;

2)甲状腺功能亢进症:部分患者出现凹陷性水肿及局限性黏液性水肿,其原因可能与蛋白分解加速而致低蛋白症及组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶体物质沉积有关。

3)原发性醛固酮增多症:可出现下肢及颜面轻度水肿,其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。

4)库欣综合征:出现面部及下肢轻度水肿,其原因是肾上腺皮质激素分泌过多,引起钠水潴留。

5)腺垂体功能减退症:多出现面部黏液性水肿,伴上肢水肿。

(5)营养不良性水肿(nutritional edema):由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏,可产生水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛,组织压降低,加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。

(6)妊娠性水肿:大多数妇女在妊娠的后期出现不同程度的水肿,其中多数属于生理性水肿,待分娩后水肿可自行消退,部分妊娠妇女的水肿为病理性的。妊娠性水肿主要原因为钠水潴留,血浆胶体渗透压降低,静脉及淋巴回流障碍。

(7)结缔组织疾病所致水肿:可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。

(8)变态反应性水肿:常见致敏原、某些有致病微生物、异种血清、动植物毒素、某些食物及动物皮毛等。

(9)药物所致水肿:①药物过敏反应:常见于解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素等;

②药物性肾脏损害:见于某些抗生素、磺胺类、别嘌呤、木通、雷公藤等;③药物所致内分泌紊乱:见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂和钙拮抗剂等,引起水肿的原因为水钠潴留。

(10)经前期紧张综合征:育龄妇女在月经来潮前7~14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,可伴乳房胀痛、及盆腔沉重感,月经后水肿逐渐消退,其原因可能与内分泌激素改变有关。

(11)特发性水肿(idiopathic edema):水肿原因不明,可能与内分泌功能失调有关,绝大多

数见于女性,水肿多发生在身体低垂部位。(多见于妇女,主要表现在身体下垂部分,原因未明,被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致,立卧位水试验有助于诊断。)

(12)功能性水肿:患者无引起水肿器质性疾病,而是在环境、体质、体位等因素的影响下,使体液循环功能发生改变而产生的水肿,称为功能性水肿。功能性水肿包括:①高温环境引起的水肿;②肥胖性水肿;③老年性水肿;④旅行者水肿;⑤久坐椅者水肿。

2.局部性水肿局部性水肿常见的有:①炎症性水肿:见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等;②淋巴回流障碍性水肿:见于非特性异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等;③静脉回流障碍性水肿:见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征;④血管神经性水肿;⑤神经源性水肿;⑥局部黏液性水肿.

【伴随症状】

1. 水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性,而同时有颈静脉怒张者则为心源性。

2.水肿伴重度蛋白尿者则常为肾源性,而轻度蛋白尿也可见于心源性。

3.水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。

4.水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。

5.水肿伴消瘦、体重减轻者可见于营养不良。

【问诊要点】:

1.水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤

性、是否凹陷性,与体位变化及活动关系。:

2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状,如心悸、气促、咳嗽、瓤

咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。器

3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。