12痰饮咳嗽病脉证并治第十二

痰饮咳嗽病脉证并治第十二这章主要讲的是痰饮咳嗽病，咳嗽原由很多了，主要讲的痰饮。

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思？"何谓也"，问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢？答曰："有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮"，说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。

饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。

咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢？又一个一个解释了，先解释痰饮，"其人素盛今瘦"他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了，人身上这个胖瘦主要在水分之多少，现在都清楚，人体重水分占百分之七十几。

津液不行水不化，停在身体里不化，津液不行就无力从形体。

咱们人身上这种形体里头水分多的很，中医里中都叫津液，这个水不化津液，在里面停着，所以这个人瘦，形体上组织里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。

“水”走肠间，沥沥有声"，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。

第一答的，人啊喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来。

这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。

这个水变成痰或者饮，痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之"痰饮"，首一条就把"痰饮"部位、状态都谈了。

"饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮"说饮后这个水不往胃肠去了，流在胁下，怎么叫悬饮呢？它悬于胁，在胁下悬着，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。

悬饮与痰饮不一样了，饮这个水流在胁下，你咳唾，这个地方就痛，这叫做悬饮。

底下是溢饮了，"饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮"，还有一种水流行啊，归到体表，它说四肢就代表外界体表了，主要在四肢，使四肢感觉沉。

本来就应该汗出而不汗出，这句话大概溢饮都是表证的多，像咱们说那个大青龙汤，"伤寒脉浮缓，其人身重，乍有轻时"，那个就是溢饮，"无少阴证者，大青龙汤发之"，它这个都是个表证，本来当汗出，一汗出，水气都在体表呢，不能停蓄在这个地方了，随汗排除了，它不汗出那就流到四肢皮肤肌肉，所以身体痛重。

那他流到四肢这个痛，我们讲的很湿痹之症，也感觉沉，尤其四肢常痛，后头讲到风水的时候就有了，风湿风水这一类的，大概都有外邪。

这叫做溢饮，溢饮者本来咱们喝水都喝到肠胃里，它溢于外，往体表上来，溢者溢于外叫溢饮。

最后讲支饮，"咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮"，支饮者从下往上这是支，支东西的支，饮是往上，这个波及到肺，后面说有肺水，就指这个说的。

这个饮冲逆于肺，所以它"咳逆倚息"。

咳嗽，逆，上气谓之逆了，就是咳嗽上气了。

喘而倚息，凭倚东西呼吸，息，一呼一吸谓之一息，那就喘了，靠着东西而不得平卧。

气短，里有饮，这个支饮开始发于胃，往上逆迫，胃上有支饮就气短，压迫横膈膜，平卧往上压迫更的厉害，坐着靠着哪地方，水气往下往上压迫还轻点，所以他不得卧。

"其形如肿"，咳喘的厉害脸也要肿的，这咱们常见到过，为痰饮、哮喘、咳嗽多有这样的，眼泡还肿，这就叫做支饮。

支，由下以支上，饮往上冲逆，高到肺部，所以有咳逆倚息不得卧反应。

上面别看很少，这一段考试经常出题，在《金匮要略》最整齐莫过于痰饮和水气，有四种都是什么样子，考试出了多少回了。

这一节就水的处所、部位及形象分为四类，根据这个来分的。

底下就是与脏腑的关系了。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

这不是说水饮跑到心脏去了，不是那样死于句下。

就是这种水饮涉及到心脏的症候了，主要还是"心下坚筑"，心下坚还是胃。

筑，悸，就是跳，跳的还挺厉害，跳还是属于心脏，后世说水气凌心，心属火最怕水，涉及到心脏它还要跳，当然这个水也在胃，我们看这一段就是上面痰饮。

"短气"，胃里有水就短气，有水就叫恶水，我们要是想喝水都是胃里头没水，胃中干口中燥，有水就是恶水，而不愿意饮。

往心脏上贴也行了，水克火了，所以水涉及到心脏，那他恶水的很了。

其实就是痰饮，痰饮往上涉及到肺就是支饮，也有时水气涉及到心脏，心跳动的厉害，古人就说关系到心脏了，水在心。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

"吐涎沫"，就是咳唾涎沫。

水涉及到肺了，一定要上面说的"咳逆倚息"，都这里是简单说的，它光提个"吐涎沫"，痰呀，浓的叫涎，稀薄的叫沫，涎沫都来自于肺，与肺有关系，所以它说水在肺。

那么由于咳吐涎沫太多，伤津液，所以咽干口燥也愿意喝水的。

这是水在肺，就是说的支饮，支饮与肺有关系的。

水在脾，少气身重。

"少气身重"，里边有水少气，胃有水。

才刚说的水饮归于四肢，当汗出而不汗出呢，他就身子重。

这个就是一半说的溢饮，一半里面有痰饮的关系。

这个脾主四肢，古人这么看的，是就部位上说的，这个与脾有关系。

碍及中气，咱们说中气归于脾了，水在里，碍及中气，所以它少气。

就是刚才讲那个，说水停心下，有点水就短气，压迫着横膈膜，身重呢，就是组织里有水，那么由于脾主四肢，所以说水在脾，与脾有关系。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

这就说的是悬饮，这说的是部位，胁下嘛，是肝部位。

那么水在肝，胁下发支满，这是悬饮了。

"嚏而痛"，上面说的是咳吐引痛，那打嚏喷它也是引痛，意思是一样的，上面说的是四种，这里说的是波及到五脏了，字句稍有变化，一个意思，咳嗽当然也引痛。

这是说的悬饮，悬饮部位在胁下，肝所主的部位，所以说水在肝。

这和刚才讲的一样，不是水跑到肝里去了，不是那个事。

水在肾，脐下悸。

"心下悸"，错了，这肯定是"脐下悸"，属于下腰嘛，水在肾，水在哪动哪就跳，所以心下悸应该是胃，那我们讲痰饮可以，脐下，在下焦这里动，应该是脐下，属肾，也是部位上属肾，所以叫水在肾。

那么这两项，上面说四类，下面又说五脏之水，是一个问题，是两方面看。

就水的形象部位来说四类，就它这个部位关系到五脏所主上说，五脏的关系，其实是一个，你们好好看就知道了。

这就是观点不一样了，站在五脏上来观察，五脏各有属主证，胁下肝所主，胁下有水说水有肝；那么咳唾涎沫，??夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

心下有留饮就是胃，这"留饮者"就是饮留而不去的意思，换言之就是胃里有水。

水性寒，当胃的部位在他背后，较寒冷，这是自觉症，如掌大那么一块，是如掌大。

上面说的五脏有水，也是各有症侯的，这个呢说水留在哪，哪就有症侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。

它这小注"一作转甚"，是对的，"咳嗽则辄已"不对，辄已抹掉，还用后面转甚是对的。

这说的是悬饮。

他说如果这个留饮留在胁下这个地方，那就是悬饮了，他说是胁下痛引缺盆。

我们头前说，痛饮胁下，缺盆就是心口窝这个地方了，也是在胁下这个部位，不过是偏正，是一个意思，不过是语词变化了。

如一咳嗽就更厉害了，咳嗽牵引这个地方痛，一咳嗽更厉害了，不咳嗽也感觉痛，十枣汤证就这个样子。

那么这个讲什么呢，这个留饮留在胁下这地方了，它出这个问题。

那么这个痛引缺盆，你别咳嗽，别喘气，或打嚏喷，这样子痛的更厉害，这有时候留饮所在而发生的症侯，他详细分析一下。

胸中有留饮，其人短气而渴。

这就是头前指水饮了，那肺饮，吐涎沫嘛，这指是肺饮也就是支饮。

这饮怎么跑到胸中去了？它由肺往上冲逆，水气波及到胸中，不是水跑到胸中了，跑到胸里那就是胸水了，古人的意思不是那个意思，水气往上冲逆，胸中有些症候发作，主要发作什么呢？就是咳唾涎沫，其人呢？而渴，短气还是里面的水，心下有水了，这说的是支饮。

这个地方呀应该是一句，他这个前后搁在一块就不像话了。

四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

这个文字是错的，头前都是因有留饮怎么怎么的，在什么部位，怎么怎么的。

这块先提出四肢历节痛，就是四肢痛重，这光提个痛，没提重，当然也重了，这个指的是溢饮呀，如果脉沉者，脉沉是里面有水饮的一个脉应，脉沉者当责有水嘛，这就是有留饮？留饮留哪了？留在四肢了，留在四肢还不是溢饮，当汗出而不汗出。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

这就是咱们说的外邪内淫这种老年气管炎说的。

他说膈上病痰的话，他不说膈上有饮，他不象上面说的有饮在膈上，他不是的。

这块是病痰但是当时不显呐，指的什么呢？就指满喘咳吐，这个病发作起来呀，又满又喘又咳嗽又呕逆，咱讲的小青龙汤证就是这个东西，平时不显，反正里面有痰，咱说有痰喘就是指这个东西。

他发作的时候，平时不显，一得感冒，一天气变化，受了风寒就诱发，发作的时候就发冷、发烧，就是表证了，那他里面有潜伏的痰，就是饮呐，换言之就是水气，遭受外邪了，就是外感了，那他里面潜伏的痰饮在这时就起作用了，外有风寒之邪，内有潜伏之饮，那么他一发作起来，不但发热恶寒，而且背痛腰疼，这都是一切的表证呀。

而使"目泣自出"，淌眼泪、流鼻涕、打嚏喷、咳嗽都来了吗？"其人振振身瞤剧"，这个身瞤剧，这可以有两个解释，一个是他喘咳的身动的挺厉害，另一个是有水气也可以，身振振欲僻地，里头有水饮也能够有症侯的发生，筋惕肉瞤，这个我也想他不是，这个他说的是由于咳喘相当厉害，发作起来，同时发烧怕冷身体痛疼，目泣自出，他咳喘的厉害是身体动的。

咳喘这个病咱们在临床上经常见着，并不是那个水气在那个水气动经，身为振振摇，不是那个。

这种病怎么叫伏饮呢？平时不显，可一发作他显了，所以有这种情况就像支饮似的，所以叫伏饮，伏饮者潜伏，他这个平时伏潜的像好人一样，他也别感冒，别到冷的季节，这个在临床上很多，到时候能诱发的发作，一发作连同外感到痰饮的症侯必重，像他刚才所说的。

所以这个饮呀在这块说，很明显平时也是能看的着的叫留饮，平时不显的叫伏饮。

所以用的字眼也不一样，他说"膈上病痰"，换言之膈上有痰病，但平时不显，一发作起来满喘咳吐，发热恶寒，背痛腰疼，目泣自出，身瞤动也相当剧烈，那么这个叫伏饮，伏饮的意思就是平时潜伏，这个病很多。