创伤骨科患者VTE预防

休克（BP＜90mmHg）
1.95 (1.62–2.34)
外科大手术
4.32 (3.91–4.77)
所有因素均P＜0.001
Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777–782, 2007.
ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：
创伤患者血栓预防
1A
有风险因素=预防； 具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进
VTE的产生和形成与以下因素有关
高凝状态：
• 恶性肿瘤
• 妊娠和围产期
• 雌激素治疗
维柯氏三角（ Virchow’s triad）
• 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆 手术
• 炎性肠道疾病
• 肾病综合征
• 脓毒血症
• 易栓症
血管壁损伤：
循环淤滞：
• 创伤或手术
• 房颤
• 静脉穿刺术
• 左心室功能障碍
• 化学刺激
拜瑞妥：独特的作用机制
全球第一个口服直接Xa因子抑制剂
拜瑞妥通过抑制各种状态的Xa因子 ，在凝血级联反应的早期对其进行干 预，从而阻断了凝血酶生成的爆发
Xa因子为内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点，是共同 凝血途径的第一步
最终抑制了血栓的生成，机体避免了 血栓的形成和可能造成的生命危险
Med; 163(11):1337-1342.
发生DVT的创伤患者中： 下肢骨折患者比例超过50%
2003,11－2004,10 天津医院创伤骨科 一项前瞻性研究， 547 例新鲜四肢骨 折患者中，12.4% 发生DVT
中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth~ September 2007,Vo1．27,No．9
Chest. 2008;133:381S–453S. guidelinecentral/
ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可 导致VTE发生率高达80%
外科患 者VTE 危险分 级
低危
年龄<40岁，较小的外科手术(30 min 以内)，无其他危险因素，长期卧床 。
远端DVT发生率2％ ，近端DVT 0.4 ％ ，症状性PE 0.2％ ，致命性 PE<0.01％ 。
能引起肝素诱 长期抗凝治疗者 导的血小板减少 需换用华法林 症
能引起肝素诱导
诸多临床使用局限性， 的血小板减少症 需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂 出血发生率高
与许多药物、 食物之间存在 相互作用
长期应用有导 致骨质疏松的风 险
长期应用有导致 骨质疏松的风险
长期抗凝治疗 者需换用华法林
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
急性脊柱损伤（SCI）血栓预防
1A
建议所有急性SCI患者均应进行预防性抗栓
1A
不建议将低剂量UHF、GCS或IPC单独用作预防手段
1B
建议急性SCI患者应用LMWH预防血栓，且一旦活动性出血停止即 应开始用药
1C
在急性SCI的康复期，建议持续预防性应用LMWH或改为一种口服 VKA(INR目标值2．5，INR范围2．0—3．0)
1980s 低分子肝素
皮下注射
2002
2008
间接Xa因子抑制剂
直接Xa因子 抑制剂
皮下注射
口服
作用靶点 ATIII+IIa,Xa
II,VII,IX,X
ATIII+IIa,Xa
ATIII+Xa
Xa
注射时疼痛且不 治疗窗窄
注射时疼痛且 注射时疼痛且不
方便
疗效不可预测 不方便
方便
治疗窗窄 疗效不可预测
需要监测 出血发生率高
- 深静脉血栓（ DVT）
- 肺栓塞（PE）
Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.
DVT并发症严重危害患者生活
创伤骨科患者VTE预防
2020/8/19
VTE——严重威胁着人类健康
VTE是继缺血性 心脏病和卒中之 后位列第三的最 常见的心血管疾 病
据统计，全美 因VTE造成的 相关死亡每年 超过29.6万例
VTE
DVT预后较差 2年死亡率20% 8年死亡率则高 达31%
10％的院内死 亡是由PE导致
• 静脉血栓栓塞（ VTE）包括：
Chest. 2008;133:381S–453S.
美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：
循证医学证明创伤是VTE的危险因素
创伤后发生VTE的危险因素
美国东部创伤外科学会 EAST
1级建议：
脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。
2级建议：
高龄增加VTE的危险； 严重创伤和大量输血增加VTE的危险； 传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头
降低院内外的 DVT/PE发生
降低潜在VTE治 疗费用
1
创伤骨科患者VTE发生率高
2
指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE 预防
3
创伤骨科患者静脉血栓的药物预防
多国指南： 创伤是VTE重要的风险因素
ACCP指南（2008版）： 外科手术和创伤是VTE的风险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
2.93 (2.01–4.27) 3.16 (2.85–3.51)
料，分析创伤患 者的VTE的风险 因素，
VTE风险因素 脊髓损伤和瘫痪
脑外伤(AIS≥3)
3.39 (2.41–4.77) 2.59 (2.31–2.90)
卧床时间＞3天
10.62 (9.32–12.11)
静脉损伤
7.93 (5.83–10.78)
部伤等。
I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据 II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究 和大型的、资料可靠的回顾性分析
Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防指南》骨科手术患者VTE危险分级
▪ 肺栓塞 ▪ 肺动脉高压 ▪ 静脉瓣的不可逆损伤 ▪ 静脉反流 ▪ 血栓后综合征（PTS）
严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！
肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因
肺栓塞(PE)
迁移 栓子
深静脉血栓 (DVT)
90%的肺栓塞栓子来源于DVT
Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, outcomes-umassmed.org
行血栓预防
1A
无禁忌证=药物预防 若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始
药物预防
1B
若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预 防时，推荐采用物理预防
1C
建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期
……………………
Chest. 2008;133:381S–453S.
1A：所有急性SCI患者均应预防VTE
创伤骨科的VTE发生率较高
历
创伤骨科的第一例
史 数
PE和DVT来自尸检
据
研究1
20世纪90年代，各
现
项先进的检测手段
代 数
进入临床，证实创
据
伤骨科VTE的高发
生率 2
1. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379. 2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.
……………………
Chest. 2008;133:381S–453S.
1A：髋部周围骨折患者应进行VTE 预防
Chest. 2008;133:381S–453S. 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.
ACCP指南： 利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防
髋膝关节置换术、髋 部骨折手术
拜瑞妥具有可预测的药代动力学
生物利用度高 (10mg, 80–100%) 快速起效（给药后2－4小时血药浓度达峰） 半衰期 7－11小时 与常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸
、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小 双通道消除:
• 1/3 以原型从肾脏消除 • 2/3 通过肝脏代谢成无活性的产物 • 多次给药之后无明显蓄积 • 无主要或活性的循环代谢物
中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.
循证医学： 创伤患者VTE相关风险因素分析
VTE相关风险因素（单变量分析）
美国一项研究调
风险因素
OR值（95% CI）
查36个州的268家 创伤中心超过73
年龄≥40岁
2.29 (2.07–2.55)
万例创伤患者资
90%创伤VTE患者均具备至少一项以上 骨盆骨折 下肢骨折
高危
年龄>60岁或有危险因素的非大手术 ；40～60岁之间，有危险因素(既往 VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手 术 远。 端DVT发生率20％-40％，近端 DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致 命性PE0.4％～1％。
中危
有危险因素的较小手术；40～60岁 ，无危险因素的非大手术；年龄<40 岁，无危险因素的大手术。
对于每一位VTE患者，预防＝降低费用
预防
治疗
• VTE
ຫໍສະໝຸດ Baidu– 院内：
61620.74 元
预防＝降低费用 99.2-161.3 元/日
– 院外： • 复发VTE： • 远期并发症
45481.24 元 6528.37 元
– PTS：
12969.75 元/年
– CTEPH：
74432.05 元/年
VTE有效预防
重大创伤、 脊髓损伤
myguidelinescenter/
口服Xa因子抑制剂 利伐沙班
1
创伤骨科患者VTE发生率高
2
指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE 预防
3
创伤骨科患者静脉血栓的药物预防
利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性
药物类型 给药途径
1930s 普通肝素
注射
1950s 维生素K拮抗剂
口服
6-7
0.1-1
5-11 0-0.8
2-8
0.5-2
1-5
1
Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern
多种骨折均可导致VTE发生率升高
656例因髋部骨折而手术的创伤患者
病种
髋部骨折 多发伤 脊柱脊髓损伤 骨盆或髋臼骨折 单侧下肢骨折
DVT% 全部 近端 40-64 23-41 29-63 8-32 47-90 17-35 10-61 10-29 17-45 1-8
PE% 全部 致命性
1-11 1-7.5
远端DVT发生率10%-20％，近端 DVT2％ -4％，症状性PE1％-2％， 致命性PE 0.1％ -0.4％。
极高危
年龄>40岁，既往有VTE的大手术； 髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重 度创伤，脊髓损伤。
远端DVT发生率40％-80％，近端 DVT10％-20％ ，症状性PE 4％-10 ％，致命性PE1％-5％。
VTE：容易漏诊，应重视预防
➢ 70%的致死性PE死后才 能被发现1
➢ 25%的会发生猝死1 ➢ 沉寂的杀手！
约80% DVT是临床无症状的
Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205
不受食物影响 无需常规凝血功能监测
Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006; Weinz et al., ISSX 2004
• 活动受限或瘫痪
• 心脏瓣膜疾病或瓣膜置
• 静脉机能不全或静脉曲
换术
张
• 动脉粥样硬化
• 肿瘤、肥胖或妊娠造成
• 留置导管
的静脉闭塞
骨科创伤易引发VTE
严重骨科创伤及相应手术： 破坏血管壁 造成血流阻断 骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流
淤滞 大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变
涉及维柯氏三角三个方面