粗隆间骨折内固定的选择及治疗策略

手术技巧


髓内钉理想的曲率半径应小于2m 插入髓内钉遇到明显阻力时，应拍X光证实， 不要用锤子敲击，以免造成医源性骨折、穿孔。
手术技巧

பைடு நூலகம்
技巧4 注意髓内钉插入的方向


髓内钉方向应与股骨上段纵轴一致，如过度成 角插入，会使近端开口呈椭圆形，而近折端的 髓内钉位置则会偏外。 徒手插入，适当 来回旋转，不使用榔头敲击 扩髓直径大于髓内钉直径1mm，并确保达到 预定深度。
主要内容
临床特点 分型 治疗策略 内固定选择 手术技巧

临床特点
股骨粗隆间骨折又名股骨转子间 骨折，是老年人常见的骨折。随着社 会的老龄化，人均寿命的延长，骨质 疏松人数的增加，老年人发生股骨粗 隆间骨折的概率呈上升趋势。
分型
治疗策略

医生不能控制的：
病人骨骼质量 病人的依从性 病人的合并症 病人骨折类型
DHS内固定 标准的手术方式。但随着更新型内固定方式 出现，地位出现动摇，但仍是选择的主要方式。
内固定物的选择
DHS内固定手术要点： 1、理解DHS的器械特点-能滑动加压 2、选择骨折类型 3、主钉可以滑动，需外侧壁完整 4、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑 5、微创置入，尽可能不影响骨的血运
内固定物的选择

术后功能锻炼时间
部分负重 有限固定术后 良好固定术后 关节置换术后 牵引治疗 1w 3d 3d 6w 6w 4w 5d 10w 完全负重 14w 12w 2w 18w
手术技巧


技巧1 钉尖距的应用
传统观点认为，股骨颈拉力螺钉应位于下部， 并适当偏后，这样可尽可能保留更多的上方及 前方骨质 然而，拉力螺丝钉的理想位置在正侧位应位于 股骨头、股骨颈中央，尖端应位于软骨下骨 10mm以内。



内固定物的选择
克氏针内固定 某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？
内固定物的选择
空心钉内固定。 这样的手术方式可靠吗？
内固定物的选择
固定角钢板内固定 70s出现，曾风靡一时的手术方式。
内固定物的选择
外固定架内固定。 创伤小，手术时间短，适用 于年老体弱患者。
内固定物的选择

手术技巧


1995年，耶鲁大学学者Banmgaertner提出钉 尖距（TAD）的概念：通过标准正侧位X光片， 测量螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来 评价螺顶的位置。 研究表明，TAD大于25mm（20mm)，内固定 失败发生率明显升高，我们推荐，TAD应小于 25mm（20mm).
手术技巧

应尽力做到：
辨认骨折类型 选择合适固定 准确骨折复位 尽量减少花费

选择股骨头颈骨质量 最好的部位固定 内固定物应位于股骨 头颈的中央或者偏下


股骨头颈的前上方为 骨质最差的部位
内固定物的选择

理想器械的选择应具有以下特点：
1、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼 2、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发症 3、更简易的植入技术 4、加压技术，促进骨折愈合 5、可微创操作，减少并发症 6、费用低廉
手术技巧



技巧5 置入髓内钉应避免骨折端分离 反转子及横形的转子间骨折容易发生分离或旋 转移位，如果骨折被固定在分离位置，则该部 位的应力全部由内固定承担， 骨折不愈合和内固定失败风险 加大。 内固定容易在最薄弱的拉力螺 钉孔处断裂。

术后功能锻炼时间
部分负重 有限固定术后 良好固定术后 关节置换术后 牵引治疗 1w 3d 3d 6w 6w 4w 5d 10w 完全负重 14w 12w 2w 18w


Gamma Nail

PFN

PFNA
螺旋刀头，优 势明显
PFNA

相对于不稳定型股骨粗隆间骨折，是一种 理想的内固定物 可牢固固定股骨头和股骨颈，防止骨折端 旋转


防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、 内翻畸形、切出股骨头等并发症
内固定物的选择


髋关节置换THR 早期负重，早期下地活动，减少卧床并发症
DHS内固定手术失败原因： 1、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜 骨折 2、复位较差 3、过早负重 4、骨质疏松严重
内固定物的选择
髓内固定方式，更具力学优势
Gamma Nail PFN PFNA
髓内固定在年轻医师中更流行

相对于稳定骨折，髓内固定相对于 DHS没有优势。
对于不稳定骨折，髓内固定的力学性 能更好，力臂更短，术后器械并发症， 如骨头切割，髋内翻、缩短和内固定 物松动断裂概率更低


技巧2 外侧壁不完整不选用髋螺钉
外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转 子间骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓内钉
手术技巧


技巧3 重视股骨干的前弓
正常人股骨干前弓弧形，上下股骨干 轴之间 成170度角 股骨干中段的髓腔在横截面上并不位于股骨中 央，而位于偏前侧，随着年龄增大，骨质疏松 加重，骨皮质变薄，而中段骨皮质的变薄也通 常以前侧为主，因此，老年患都髓腔的前弓往 往更加明显。 如果不注意这一点，使用了曲率半径较大的髓 内钉，很容易导致股骨前皮质穿孔。