安全生产监督申请书

安监表一：

公路水运工程安全生产监督申请书

洛阳市交通基本建设质量监督站：

项目已具备开工条件，按照《洛阳市公路水运工程安全生产监督规定》的要求，申请办理工程安全生产监督手续。

联系人：

联系电话：

传真：

电子邮件：

单位地址：

邮政编码：

申请单位： (公章)

年月日

附件： 1、有关部门批复该工程项目的文件； 2、施工、监理合同副本；

3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理机构和安全管理人员及资格情况、安全文明生产施工组织设计；

4、监理单位安全工作计划，安全管理体系；

5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。

注：本申请表有建设单位填写。

安监表二：

公路水运工程施工现场安全生产条件检查表

编号：

工程项目施工标段

施工单位监理单位

序号核验内容好中差备注

1 安全生产保证体系与安全责任制√

主要管理人员、专职安全员、特种作业人员

2 √

考核及持证情况

3 施工组织计划中的安全保证措施√

施工现场安全目标、安全活动计划、安全考

4 √

核及其它各种安全管理规定

5 施工现场布置及警示牌、公告牌设置√

6 高空作业√

7 现场安水上作业无

8 全应对现场用电√

9 措施施工机具√

10 特殊工艺、非常规范施工等√

11 重大危（wei）险源检测、评估、监控情况√

12 劳保用品、安全设施配备√

13 地质灾害及其它自然灾害防治预案√

注： 1、本表由建设单位填报；

2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：

①条例安全生产条件。

②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全。

③不条例安全生产条件。

3、本表中的某些项目可能因进度而有变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况。安监表三

公路水运工程项目建设、勘察、设计监理试验

检测单位安全责任人汇总表

项目名称：编号：

工程规模

建设单位(项目法人)

勘察单位

批准概算

承揽的内容

批准文号

单位责任人

项目负责人

单位责任人

项目勘察设

14 大型机械设备拆装、使用许可证办理√

15 安全经费使用计划及办理保险情况√

16 安全教育√

安全生产事故应急预案及救援人员、器材的

17 √

配备

核验意见：

(公章)

年月日

填报单位：

填报人： 年 月 日

注：本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止 一家，可加行填写。

安监表四：

公路水运工程项目施工单位 (施工总承包)安全责任人汇总表

项目名称：

编号：

合同价 施工内容

(万元)

项 目 责任人

单 位 责任人

单位名称 合同段 资质

及范围

承揽的内容

设计单位

及范围

承揽的内容

监理单位

及范围

承揽的内容 试验检测单位

及范围

计所有任务

项目勘察设

计所有任务

项目监理的

所有任务

项目试验检测

的所有任务

项目负责人

单位责任人

项目负责人

单位责任人

项目负责人

单位责任人

项目负责人

填报单位： 填报人： 年 月 日

注：本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位不止 一家，可加行填写。

安监表五：

公路水运工程项目安全责任承诺书

项目名称：

工作性质：建设

合同段

合同价(万元)

项目责任人 工程项目名称

建设规模 (承揽内容) 单位责任人

郭 萌

注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性 质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签 名。

单位责任人承诺

本人郑重承诺：

严格执行《河南省公路水运工程安全生产管理办法》 ，认真履行单位责任人的安全责 任，本人工作范围内浮现安全问题和事故时，愿意接收责任追究和处罚。

单 位：(公章)

联系电话：

姓名：(签字)

年 月 日

项目责任人承诺

本人郑重承诺：

严格执行《河南省公路水运工程安全生产管理办法》 ，认真履行单位责任人的安全责 任，本人工作范围内浮现安全问题和事故时，愿意接收责任追究和处罚。

单 位：(公章)

联系电话：

姓名：(签字)

年 月 日