呼吸病 肺结核的发现和诊断
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△ PCR技术从理论上讲具有快速、敏感、特异
性高的特点，是有发展前途的试验，但由于 引物序列的设计、浓度，缓冲液浓度、试验 条件及抑制剂和污染等问题造成假阳性和假 阴性。
△
其临床和流行病学的意义尚需进一步研 究； 推广使用的可行性有很大限制，因此目 前不能作为肺结核诊断的依据； 定量PCR技术，特别是荧光定量PCR仪 的问世，PCR技术自动化程度提高，污 染机会减少，这些研究将为PCR技术的 完善提供条件。
l 聚合酶链反应（PCR）技术
△将待扩增的双链DNA高温变性，为单链模板 △加入特定序列引物与待扩增的DNA链互补； △在适当缓冲液中，多聚酶促进下合成新链 ；
△ 控制反应体系温度变化，反复变性－复性－
延伸过程，便扩增大量某特定序列的DNA片 断
△ 通过电泳溴化乙锭染色显示DNA。确定是否
存在结核杆菌DNA片断。
涂阳 47.4 53.0 58.2 (86.9) 59.3 60.4 61.9 67.0 (100.0)
培阳 74.1 83.3 88.9 91.5 94.4 95.6 100.0
●
标本保存时间对涂片阳性结果的影响 不同保存时间的涂片阳性情况
果 保存前 17 83 5 88 7 41
3天 7天 17 17 83 83 5 20 83 68 12 12 41 41
●
不同时间的痰标本
不同时间痰标本与涂片、培养阳性结果 作者 痰标本
数
涂片 培养
阳性%
数
阳性%
Valladares 清晨
பைடு நூலகம்
181
31.5 179 51.6
即时
179
13.9 179 42.2
查痰次数与阳性检出率 270例培阳病例标本数与阳性检出率 标本序数 累 计 %
●
1 2 3 4 5 6 7—17
肺结核的发现和诊断
屠德华
一、 结核病防治工作中病人发现的地位 l 病人发现是传染源控制中的重要部分， 为化疗提供对象，
l 正确处理发现和化疗的关系，在化疗效 果较差情况下，进行大量的病例发现，有 可能造成更多的耐药病例，在化疗成功基 础上必须加大发现力度，
二、影响病人发现的因素
1、防痨知识不够普及 l接受防痨宣传的病人仅占40.2％， l有症状的病人中曾就诊者占57％，
结
保存天数
14天 18 82 48 22 30 40 21天 20 80 55 13 32 40 28天 20 80 78 0 22 40
涂片阴性 涂片阳性 培养阴性 培养阳性 污染 标本数
3、直接涂片法特点
l 设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能
在基层广泛推行
l阳性检出与痰菌量有关，一般每ml需要有104
查痰结核菌；
l 多数综合医院痰检人员缺乏培训；
l 痰检制控体系不够完善。
三、加强发现工作的五个环节
●提高可疑症状者的自我和相互发现能力 ●各医疗单位医生对结核病的警惕性和诊断能力 ●提高结核病的登记、报告和掌握的水平（纳 入DOTS）
●痰结核菌检查
●痰检质量监控
四、肺结核病人的症状
1、全身症状：低烧乏力、食欲减退、盗汗、 妇女月经不调等； 2、肺部症状：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛（不 适）、呼吸困难； 3、症状的意义：因为肺结核症状是非特异的， 作为发现可疑病例的线索和诊断、鉴别诊断综合 分析时的参考。 4、肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰三周以上或 咯血。
6、BACTEC MGIT-960
l 采用含有荧光显示剂的MGIT培养管，随
着分枝杆菌生长O2 不断消耗，管内荧光 显示剂在特定光源激活下释放荧光，根据 荧光强度来判断细菌生长情况，培养仪发 出警报，指示器呈红色，为培养阳性
l 解决放射污染问题，但价格较贵，培养瓶
需进口。
7、分子生物学诊断的研究
△
△
l DNA探针
△ 将标本置于适当的表面固定，加上已标记的
特异性DNA探针，经洗掉多余的探针后则
可见到标记，目前已开始用于临床结核病
诊断的研究，但目前DNA探针直接检测痰
标本敏感性不够理想。
△ 分枝杆菌DNA指纹技术也已在结核菌诊断
上有较多的研究
● 一些新的研究 △ 巢式PCR
△ RCR+核酸探针
五、诊断肺结核的主要方法
1、病源学、病理学诊断的途径
l 痰细菌学的检查（涂片、培养）
l 纤维支气管镜检查
l 肺穿刺组织的检查
l 手术切除标本的检查
l 尸检标本的检查
2、痰细菌学检查的有关问题
●
痰标本质量
痰标本质量与涂片阳性率关系 地区 标本分类 标本数 阳性% 巴西 唾液 244 4.9 唾液+粘液 932 7.7 粘液 1204 10.0 粘脓液 224 19.2 干酪脓痰 1245 39.1
条以上菌，同时涂片阳性是主要传染源，但诊
断肺结核的敏感性较低
l 不能区别何种分枝杆菌，但90％以上是MTB
，特异性较高
l不能区分死菌或活菌
4、培养法特点
l提高阳性检出率15－20左右 l 证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结
核菌，目前常作为病源学诊断的“金标准 ”
l可以进一步进行药物敏感性检测 l 所需时间较长，需要有一定的设备和技术
要求
5、BACTEC TB-460 自动快速培养
l 采用含14C 棕榈酸底物的7H12B培养瓶，
如 分 枝 杆 菌 生 长 代 谢 产 生 14CO2 通 过 BACTEC TB-460仪测定14CO2 以生长指数 表示 l 可缩短培养报告时间，提高培养阳性率约 10％。并可区分结核分枝杆菌和非结核分 枝杆菌 l有利标准化和质量控制 l由于放射性污染问题目前一般已不应用
△ 荧光素标记的肽核酸探针原位杂交b技术
（ 以分枝杆菌rRNA 为靶位）
△ 细菌学与分子生物学相结合的技术（7H11
载玻片培养2周，以特异性分子探针鉴定微
小菌落。
8、噬菌体检测结核分枝杆菌
l
标本前处理后加噬菌体36℃孵育1小时，加 入杀菌剂； 加指示细胞36℃培养18－24小时，结核噬菌 体侵入结核菌免被杀菌剂破坏，大量增殖， 释放感染指示细胞，出现噬菌斑为阳性；
l不就诊的主要原因是病人对症状“不在乎” 占55％。 2、经济困难，在有症不就诊者中占32％。
3、综合医院医生对结核病警惕不高， 认识不足：
l首次就诊病人仅60％诊断肺结核； l延误诊断2周以上者占37％；
l 诊断病人的漏报、漏登率高，登记者仅占
24.6%, 86.6%病人未能纳入DOTS之下。
4、痰结核菌检查存在问题 l 综合医院诊断的肺结核病仅43.7％
性高的特点，是有发展前途的试验，但由于 引物序列的设计、浓度，缓冲液浓度、试验 条件及抑制剂和污染等问题造成假阳性和假 阴性。
△
其临床和流行病学的意义尚需进一步研 究； 推广使用的可行性有很大限制，因此目 前不能作为肺结核诊断的依据； 定量PCR技术，特别是荧光定量PCR仪 的问世，PCR技术自动化程度提高，污 染机会减少，这些研究将为PCR技术的 完善提供条件。
l 聚合酶链反应（PCR）技术
△将待扩增的双链DNA高温变性，为单链模板 △加入特定序列引物与待扩增的DNA链互补； △在适当缓冲液中，多聚酶促进下合成新链 ；
△ 控制反应体系温度变化，反复变性－复性－
延伸过程，便扩增大量某特定序列的DNA片 断
△ 通过电泳溴化乙锭染色显示DNA。确定是否
存在结核杆菌DNA片断。
涂阳 47.4 53.0 58.2 (86.9) 59.3 60.4 61.9 67.0 (100.0)
培阳 74.1 83.3 88.9 91.5 94.4 95.6 100.0
●
标本保存时间对涂片阳性结果的影响 不同保存时间的涂片阳性情况
果 保存前 17 83 5 88 7 41
3天 7天 17 17 83 83 5 20 83 68 12 12 41 41
●
不同时间的痰标本
不同时间痰标本与涂片、培养阳性结果 作者 痰标本
数
涂片 培养
阳性%
数
阳性%
Valladares 清晨
பைடு நூலகம்
181
31.5 179 51.6
即时
179
13.9 179 42.2
查痰次数与阳性检出率 270例培阳病例标本数与阳性检出率 标本序数 累 计 %
●
1 2 3 4 5 6 7—17
肺结核的发现和诊断
屠德华
一、 结核病防治工作中病人发现的地位 l 病人发现是传染源控制中的重要部分， 为化疗提供对象，
l 正确处理发现和化疗的关系，在化疗效 果较差情况下，进行大量的病例发现，有 可能造成更多的耐药病例，在化疗成功基 础上必须加大发现力度，
二、影响病人发现的因素
1、防痨知识不够普及 l接受防痨宣传的病人仅占40.2％， l有症状的病人中曾就诊者占57％，
结
保存天数
14天 18 82 48 22 30 40 21天 20 80 55 13 32 40 28天 20 80 78 0 22 40
涂片阴性 涂片阳性 培养阴性 培养阳性 污染 标本数
3、直接涂片法特点
l 设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能
在基层广泛推行
l阳性检出与痰菌量有关，一般每ml需要有104
查痰结核菌；
l 多数综合医院痰检人员缺乏培训；
l 痰检制控体系不够完善。
三、加强发现工作的五个环节
●提高可疑症状者的自我和相互发现能力 ●各医疗单位医生对结核病的警惕性和诊断能力 ●提高结核病的登记、报告和掌握的水平（纳 入DOTS）
●痰结核菌检查
●痰检质量监控
四、肺结核病人的症状
1、全身症状：低烧乏力、食欲减退、盗汗、 妇女月经不调等； 2、肺部症状：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛（不 适）、呼吸困难； 3、症状的意义：因为肺结核症状是非特异的， 作为发现可疑病例的线索和诊断、鉴别诊断综合 分析时的参考。 4、肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰三周以上或 咯血。
6、BACTEC MGIT-960
l 采用含有荧光显示剂的MGIT培养管，随
着分枝杆菌生长O2 不断消耗，管内荧光 显示剂在特定光源激活下释放荧光，根据 荧光强度来判断细菌生长情况，培养仪发 出警报，指示器呈红色，为培养阳性
l 解决放射污染问题，但价格较贵，培养瓶
需进口。
7、分子生物学诊断的研究
△
△
l DNA探针
△ 将标本置于适当的表面固定，加上已标记的
特异性DNA探针，经洗掉多余的探针后则
可见到标记，目前已开始用于临床结核病
诊断的研究，但目前DNA探针直接检测痰
标本敏感性不够理想。
△ 分枝杆菌DNA指纹技术也已在结核菌诊断
上有较多的研究
● 一些新的研究 △ 巢式PCR
△ RCR+核酸探针
五、诊断肺结核的主要方法
1、病源学、病理学诊断的途径
l 痰细菌学的检查（涂片、培养）
l 纤维支气管镜检查
l 肺穿刺组织的检查
l 手术切除标本的检查
l 尸检标本的检查
2、痰细菌学检查的有关问题
●
痰标本质量
痰标本质量与涂片阳性率关系 地区 标本分类 标本数 阳性% 巴西 唾液 244 4.9 唾液+粘液 932 7.7 粘液 1204 10.0 粘脓液 224 19.2 干酪脓痰 1245 39.1
条以上菌，同时涂片阳性是主要传染源，但诊
断肺结核的敏感性较低
l 不能区别何种分枝杆菌，但90％以上是MTB
，特异性较高
l不能区分死菌或活菌
4、培养法特点
l提高阳性检出率15－20左右 l 证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结
核菌，目前常作为病源学诊断的“金标准 ”
l可以进一步进行药物敏感性检测 l 所需时间较长，需要有一定的设备和技术
要求
5、BACTEC TB-460 自动快速培养
l 采用含14C 棕榈酸底物的7H12B培养瓶，
如 分 枝 杆 菌 生 长 代 谢 产 生 14CO2 通 过 BACTEC TB-460仪测定14CO2 以生长指数 表示 l 可缩短培养报告时间，提高培养阳性率约 10％。并可区分结核分枝杆菌和非结核分 枝杆菌 l有利标准化和质量控制 l由于放射性污染问题目前一般已不应用
△ 荧光素标记的肽核酸探针原位杂交b技术
（ 以分枝杆菌rRNA 为靶位）
△ 细菌学与分子生物学相结合的技术（7H11
载玻片培养2周，以特异性分子探针鉴定微
小菌落。
8、噬菌体检测结核分枝杆菌
l
标本前处理后加噬菌体36℃孵育1小时，加 入杀菌剂； 加指示细胞36℃培养18－24小时，结核噬菌 体侵入结核菌免被杀菌剂破坏，大量增殖， 释放感染指示细胞，出现噬菌斑为阳性；
l不就诊的主要原因是病人对症状“不在乎” 占55％。 2、经济困难，在有症不就诊者中占32％。
3、综合医院医生对结核病警惕不高， 认识不足：
l首次就诊病人仅60％诊断肺结核； l延误诊断2周以上者占37％；
l 诊断病人的漏报、漏登率高，登记者仅占
24.6%, 86.6%病人未能纳入DOTS之下。
4、痰结核菌检查存在问题 l 综合医院诊断的肺结核病仅43.7％