ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

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附件22 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书

ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗

受种者姓名:性别:出生日期:年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条:非免疫规划疫苗,是指由居民自愿接种的其他疫苗。ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病,起病急、病情重,有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征,严重者可有败血症休克和脑实质损害,危及生命。引起流行性脑脊髓膜炎的脑膜炎奈瑟球菌有12个血清群。

【疫苗作用】预防A、C、Y、W135群流行性脑脊髓膜炎。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑部疾病、癫痫及有过敏史。

4.肾脏病、心脏病、活动性结核患者。

【不良反应】

1.常见不良反应:接种部位1-2天的红肿、硬结、疼痛,发热。

2.罕见不良反应:过敏反应等。

如接种疫苗后诊断为异常反应,已购买基础保险的由保险公司补偿,未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癲痫史者、过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女慎用。

2.接种后请留在接种门诊观察30分钟,无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接种。

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