新生儿休克的诊治进展-方成志
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诊断
1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
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诊断——确定是否存在休克
休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需 求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性 反应
休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有 无休克
病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明 显时病情常难以逆转，易延误诊治
早期诊断、及时治疗
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病因
多数非单一病因，常为多种因素同时存在 1、低血容量性休克
急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等 腹泻脱水 液体丢失 肠梗阻 CAH
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病因
2、感染性休克 3、窒息性休克：生后3d内休克中50%！
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诊断——病因诊断、休克类型
病史、临床表现、CVP测定 低血容量性：有急性失血、液体丢失等病史，皮肤苍白，
CVP 感染性：有感染的病史和临床表现，酸中毒明显，CVP↑ 窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌损害，CVP↑ 心源性：有心脏原发病史，ECG和ECHO异常， CVP↑
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治疗
关键：早期发现、积极治疗，尽早改善循环、增加心排量， 使细胞功能恢复
病因治疗 扩容纠酸 血管活性药物 脏器功能不全的治疗 其它
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治疗
快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD
国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端 发凉、心率增快、CRT延长
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诊断——确定是否存在休克
休克主要表现 皮肤苍白、青灰、花纹 肢端发凉，以肘膝为界 CRT延长：前臂内侧>3s，足跟部>4s 股动脉搏动减弱，甚至摸不到 血压下降：收缩压：足月儿<60mmHg，早产儿
致急性肾衰、电解质紊乱
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诊断——确定是否存在休克
注意 新生儿交感神经兴奋性较强，休克早期BP可正常，BP下降
已属中晚期表现 所以不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标
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诊断
1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：20ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物
必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒
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第一个小时的治疗目标 (I)
治疗目标: 毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 > 1 mL/kg/h; 神经状
胸片：呼吸困难时摄片，肺损伤(ALI)？ ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌损害？ CVP连续监测：正常4-7mmHg
降低：低血容量性休克或液体不足 升高：心源性、感染性休克 其它：肝肾功能、电解质，等
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诊断
1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
分布异常性休克： 开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正
常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少
心源性休克： 代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功 能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流 降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸 中毒使心功能恶化，心率增加、低血压、少尿和 酸中毒 是心源性休克的主要症状
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1985年，我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标
评分 收 缩 压 股动脉搏动 (kPa)
0
>8.0
有力
1
6.1~8.0 弱
四肢温度
腕踝以下凉 肘膝以下凉
2
<6.1
摸不到
肘膝以上凉
结果
Leabharlann Baidu皮肤颜色 皮肤循环
正常
<3s
苍白
3~4s
发花青紫 >4s
轻度休克：3分 中度休克：4~7分 重度休克：8~10分
新生儿休克
武汉大学人民医院新生儿科 方成志
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定义
任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组 织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应 降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积 聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症
常见急症，病死率50-60%，第二位最常见死亡原因（第 一位：呼吸衰竭）
5项指标异常率分别为：45%（BP最 低），78%，84%，96%，100%（ CRT最高）
但是：BP异常是病情严重的标志
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诊断
1、确定是否存在休克
2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
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诊断——实验室检查
血气分析：代酸与休克程度成正相关，难以纠正的代酸是 休克微循环障碍的重要证据：LAC↑↑(＞2mmol/L) PaCO2↑：与PaO2同时存在，肺损伤(ARDS)？
<40mmHg
（MAP足月儿＜45mmHg，早产儿＜孕周龄+5 ）
心音低钝，HR>160bpm或<100bpm 反应低下：嗜睡或昏睡，先激惹后抑制，四肢肌张力降低 呼吸增快：安静时>60次/min，呼吸困难，三凹征，罗音 皮肤、肢体硬肿 尿量减少：<2mL/kg/h，持续8h，提示GFR、肾小管上皮受损，可
诊断
1、确定是否存在休克
2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
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诊断——评价脏器功能损害
呼衰：发生率50-60%，重者肺出血 心衰：发生率48% 肾衰：UOP<1mL/h，甚至无尿 脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱 胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹 DIC：出血倾向 肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常
心肌损害 心肌收缩力 Cap通透性 有效血容量 4、心源性休克：心肌收缩力、心输出量 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、 张力性气胸、PPHN、早产儿PDA 5、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、 过敏等
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休克的病理生理
低血容量休克 代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢
诊断
1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
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诊断——确定是否存在休克
休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需 求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性 反应
休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有 无休克
病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明 显时病情常难以逆转，易延误诊治
早期诊断、及时治疗
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病因
多数非单一病因，常为多种因素同时存在 1、低血容量性休克
急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等 腹泻脱水 液体丢失 肠梗阻 CAH
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病因
2、感染性休克 3、窒息性休克：生后3d内休克中50%！
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诊断——病因诊断、休克类型
病史、临床表现、CVP测定 低血容量性：有急性失血、液体丢失等病史，皮肤苍白，
CVP 感染性：有感染的病史和临床表现，酸中毒明显，CVP↑ 窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌损害，CVP↑ 心源性：有心脏原发病史，ECG和ECHO异常， CVP↑
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治疗
关键：早期发现、积极治疗，尽早改善循环、增加心排量， 使细胞功能恢复
病因治疗 扩容纠酸 血管活性药物 脏器功能不全的治疗 其它
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治疗
快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD
国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端 发凉、心率增快、CRT延长
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诊断——确定是否存在休克
休克主要表现 皮肤苍白、青灰、花纹 肢端发凉，以肘膝为界 CRT延长：前臂内侧>3s，足跟部>4s 股动脉搏动减弱，甚至摸不到 血压下降：收缩压：足月儿<60mmHg，早产儿
致急性肾衰、电解质紊乱
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诊断——确定是否存在休克
注意 新生儿交感神经兴奋性较强，休克早期BP可正常，BP下降
已属中晚期表现 所以不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标
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诊断
1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：20ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物
必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒
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第一个小时的治疗目标 (I)
治疗目标: 毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 > 1 mL/kg/h; 神经状
胸片：呼吸困难时摄片，肺损伤(ALI)？ ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌损害？ CVP连续监测：正常4-7mmHg
降低：低血容量性休克或液体不足 升高：心源性、感染性休克 其它：肝肾功能、电解质，等
精品课件
诊断
1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
分布异常性休克： 开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正
常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少
心源性休克： 代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功 能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流 降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸 中毒使心功能恶化，心率增加、低血压、少尿和 酸中毒 是心源性休克的主要症状
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1985年，我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标
评分 收 缩 压 股动脉搏动 (kPa)
0
>8.0
有力
1
6.1~8.0 弱
四肢温度
腕踝以下凉 肘膝以下凉
2
<6.1
摸不到
肘膝以上凉
结果
Leabharlann Baidu皮肤颜色 皮肤循环
正常
<3s
苍白
3~4s
发花青紫 >4s
轻度休克：3分 中度休克：4~7分 重度休克：8~10分
新生儿休克
武汉大学人民医院新生儿科 方成志
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定义
任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组 织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应 降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积 聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症
常见急症，病死率50-60%，第二位最常见死亡原因（第 一位：呼吸衰竭）
5项指标异常率分别为：45%（BP最 低），78%，84%，96%，100%（ CRT最高）
但是：BP异常是病情严重的标志
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诊断
1、确定是否存在休克
2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
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诊断——实验室检查
血气分析：代酸与休克程度成正相关，难以纠正的代酸是 休克微循环障碍的重要证据：LAC↑↑(＞2mmol/L) PaCO2↑：与PaO2同时存在，肺损伤(ARDS)？
<40mmHg
（MAP足月儿＜45mmHg，早产儿＜孕周龄+5 ）
心音低钝，HR>160bpm或<100bpm 反应低下：嗜睡或昏睡，先激惹后抑制，四肢肌张力降低 呼吸增快：安静时>60次/min，呼吸困难，三凹征，罗音 皮肤、肢体硬肿 尿量减少：<2mL/kg/h，持续8h，提示GFR、肾小管上皮受损，可
诊断
1、确定是否存在休克
2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况
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诊断——评价脏器功能损害
呼衰：发生率50-60%，重者肺出血 心衰：发生率48% 肾衰：UOP<1mL/h，甚至无尿 脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱 胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹 DIC：出血倾向 肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常
心肌损害 心肌收缩力 Cap通透性 有效血容量 4、心源性休克：心肌收缩力、心输出量 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、 张力性气胸、PPHN、早产儿PDA 5、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、 过敏等
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休克的病理生理
低血容量休克 代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢