人身保险理赔是否适用损失补偿原则
人身保险理赔是否适用损失补偿原则
作者： 发布时间：2012-6-27 18:03:31 阅读次数： 20 次
案情：原告王女士是安徽省全椒县某机关公务员。2001年10月20日王女士在被告中国人寿保险股份有限公司全椒支公司处投保了康宁终身险，并投了附加意外伤害医疗保险，保险金额为5000元，保险期限一年。后每年交费续保，最后一次交费时间为2008年10月20日。2008年5月18日，原告乘坐轻型普通货车在104国道明光市境内发生交通事故，造成原告受伤，住院21天，花去医药费14607.47元（已在医保中心报销12000多元）。明光市公安局交警大队认定，驾驶员张某负事故全部责任，原告王女士不承担事故责任。事故车辆在中国人民财产保险股份有限公司全椒支公司投保，原告医药费已得到中国人民财产保险股份有限公司全椒支公司赔付一万元。原告依据意外伤害医疗保险合同向被告中国人寿保险股份有限公司全椒支公司申请理赔，遭被告拒绝，故原告起诉到法院。
分歧：原告起诉要求被告要求被告中国人寿保险股份有限公司全椒支公司理赔因交通事故意外伤害受到的损失。
被告中国人寿保险股份有限公司全椒支公司辩称，原告诉讼请求的意外伤害医疗保险金属于补偿性质，应当适用补偿原则，被保险人不能因为意外伤害而从中获利，原告的医疗费已在医保中心报销绝大部分，另事故车辆投保的中国人民财产保险股份有限公司全椒支公司又赔偿1万元医药费，故被告就没有再理赔原告的义务。
裁决：依照《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》有关条款之规定，全椒县人民法院判决被告中国人寿保险股份有限公司全椒支公司给付原告保险金4000元，于判决生效后五日内付清。
分析：本案争议的焦点在于是否适用损失补偿原则。
一、在人身损害赔偿纠纷中，医保基金报销与赔偿义务人赔偿责任并不抵触，受害人可以兼得。目前，我国的社会医疗保险提供的是“低水平，广覆盖”的医疗保障，对于一些重大的疾病和意外事件的补偿是不够的，公民往往借助于商业保险来进行补偿。原告参加的社会医疗统筹保险是国家强制性保险，与保险公司签订的保险合同则是商业保险。我国法律对于人身保险并未做出“禁止重复保险”的规定。从法律上说，社会基本医疗费用的筹集和保障水平，由原来国家全揽的全部医疗待遇转变为个人和单位共同负担，医疗保险待遇是根据公民个人的条件和贡献给予的保障，公民享有的基本医疗待遇已属于公民个人的财产权。通过保险人个人账户由基本医疗保险基金给付的费用，是
基于保险人缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，如果因保险人获得了该保险利益而免除责任人的赔偿责任，那就构成保险人的实际损失没有得到赔偿。医保基金已报销的医药费，应当是可以再要求赔偿的。也就是说，在人身损害赔偿纠纷中，医保基金支付与赔偿义务人赔偿责任并不冲突，受害人可以兼得。
二、提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。原、被告双方所订附加意外伤害保险条款第四条第四项内容属于免除保险方责任，排除对方权利的条款，被告依法应在订立合同时提醒对方注意，并向投保人明确说明。但被告并未举证证明自己已尽了向投保人提醒并明确说明的义务，故该条款对原告不产生效力。最高人民法院研究室关于“明确说明”应如何理解的问题的答复——该条所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，中国人寿保险股份有限公司全椒支公司未能举证说明尽到说明告知义务。因此，对医保报销和财保公司赔偿的医药费部分，中国人寿保险股份有限公司全椒支公司有仍有理赔的义务。
三、“损失补偿原则”是财产保险的基本原则，适用于财产保险合同，一般不适用于人身保险合同。损失补偿是指保险事故发生使投保人或被保险人遭受损失时，保险人必须在责任范围内对投保人或者被保险人的实际损失进行补偿。目的在于通过弥补投保人或被保险人的损失，使其尽快恢复生产和安定生活。在财产保险中，损失补偿只限于损失财产的实际价值，部分损失部分赔偿，全部损失全部赔偿，但最高赔偿金额不超过保险金额。但人身保险的补偿功能与财产保险并不相同，保险人补偿的并不是被保险人的生命和身体，而是因保险事故所失去的经济利益，这种经济利益虽然很难准确估计，但是可以补偿的。实际生活中往往由投保人与保险人在订立保险合同时，通过约定保险金额的方式来确定补偿标准。《保险法》第46条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”由此可见，人身保险一般不适用损失补偿原则。本案中，原告连续八年交纳保
费，受到意外伤害发生时间在保险期限内，在医保报销以及获得事故车辆投保的财保公司赔偿后，同样有权获得商业人身保险理赔。
四、法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失补偿原则。理论上讲，如果双方在保险合同中约定获得的第三方赔偿从保险理赔款中扣除，人保公司尽到了充分地说明告知义务且能够举证证明，并得到投保人的认可确认，作为特殊情况，因不违反法律强制性规定应予支持，即人身保险也可能适用损失补偿原则。但这只是停留在理论上。
本案中，原、被告双方自愿签订保险合同，是合法有效的。根据《保险法》第46条规定被保险人对保险赔偿和第三者侵权赔偿可以兼得。原、被告双方所订附加意外伤害保险条款第四条第四项内容属于免除保险方责任，被告中国人寿保险股份有限公司全椒支公司并未举证证明自己已尽了向投保人提醒并明确说明的义务，故该条款对原告不产生效力。因此对原告诉讼请求的合理部分法院予以支持，法院判决中国人寿保险股份有限公司全椒支公司给付原告保险金4000元。