肠内肠外营养

细胞因子产生增加 （ IL-1、TNF ）
交感神经高度兴奋 （儿茶酚胺大量释放）
分解代谢>合成代谢 （糖皮质激素、 胰高 血糖素、甲状腺素↑ ）
高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）
糖原分解加速，糖 异生增强，糖利用 减少；胰岛素阻抗 现象 ，血糖升高 。
谷氨酰胺作为能源被 内脏器官优先利用， 肌肉蛋白质及细胞结 构蛋白分解加速。
中等 严重
10-20% >20%
血清白蛋白 >3.5mg/dl 2.5-3.5 <2.5
血清转铁蛋白 >200mg/dl 125-200 <125
总淋巴细胞 <1200
800-1200 <800
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临床营养支持方法
肠内营养 (Enteral Nutrition,EN)
肠外营养 (Parenteral Nutrition,PN)
用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至 尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均 值
正常值男性10mm，女性13mm
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营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏
测量方法
上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC) 测定MAC测量部位同于TSF AMC=MAC-TSF×0.314 男性正常值20.2cm，女性18.6cm
肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) CHI(%)=实测24小时尿肌酐/标准体重尿肌酐×100 标准体重尿肌酐量查专用表 正常人为1.09, 营养不良时为0.5
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营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
血清白蛋白
正常为3.5-5.0/dl 半衰期为20天
临床营养
人体的生长发育 组织细胞的更新 机体创伤的修复
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临床营养状态评价
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营养不良的分类
蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性 营养不良)
蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 混合性营养不良
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蛋白质营养不良
蛋白质摄入不足或丢失过多 热卡摄入正常 低蛋白血症 血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降 机体细胞免疫功能受损
脂肪动员加速，游离脂肪 酸氧化、周转增加，胰岛 素对脂肪细胞仍有反应，
抑制脂肪分解。
强制性高代谢状态（自噬现象） →营养不良
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肌饿 vs 营养障碍
单纯的饥饿
机体尚能利用脂肪作为部分的能源
营养障碍
脂肪的利用受到限制
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前言
危重病人急性期
往往合并水、电解质与酸碱平衡紊乱
水钠潴留 代谢性酸中毒
最为严重的,危及生命的营养不良
常见于晚期肿瘤和消化道瘘 骨骼肌与内脏蛋白质均下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多器官功能受损 感染与并发症的发生率高
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营养状况评价
体重
1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起 1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造
成脂肪和肌肉的丢失所致
肠外与肠内营养
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前言
危重病人处于高分解代谢状态，基础代 谢率增加
创伤、烧伤、感染等
热量不足→蛋白质分解↑
组织修复障碍→伤口愈合困难 免疫功能↓ 感染难以控制→MODS
营养不良与感染形成恶性循环
当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死 率接近100%
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重症患者营养不良的机制
创伤、感染（细菌，内毒素）
大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态
免疫力下降，伤口不易愈合，感染不易控制
病情加重, 甚至死亡
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营养不良的后果
低蛋白血症
组织缺血水肿
MOF
胶体渗透压下降
血容量下降
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临床营养治疗的意义
满足病人营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。
总淋巴细胞不正常
人体测量的数值正常
体重/身高指数 三头肌皮肤皱折厚度 上臂肌围
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蛋白质-能量营养不良
能量摄不足逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪 临床表现
体重下降 肌酐身高指数较低 血清蛋白维持在正常范围 干瘦型营养不良
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混合性营养不良
上述两种情况同时存在
低蛋白血症 人体测量指标低下
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营养状况评价
机体免疫状态的测定
淋巴细胞计数
正常2000/mm3 营养不良时减少
细胞免疫皮肤试验
常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒， 植物凝集素等
0.1ml 皮内注射后观察24小时 红肿区>5mm为阳性反应 中度以上营养不良无反应
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营养不良的分级
轻微
体重下降 （%）<10%
机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)
用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)，BCM=Ke×8.33 Ke与细胞内液相关，机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关 Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重 正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0 Nae/Ke > 1.22为营养不良
实际体重/既往体重:
>90% 80-90% 60-80%
<60%
无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
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营Fra Baidu bibliotek状况评价
机体脂肪储存测定
测定上肢皮下脂肪厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF)
TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以 反映机体的营养状态
机体亢进的分解代谢不能为外源性的营养支持所改变
不适于进行营养支持 可能引起更多的代谢紊乱
根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋 白质
病情稳定期（一般在术后48小时左右）
按病人的营养需要补给能量 重视感染控制
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营养不良的原因与后果
疾病或创伤不能进食 进食后不能吸收 可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足
转铁蛋白(Transferrin)
半衰期约8.8天 正常值为250-300mg/dl 小于30mg/dl时预后不良
前白蛋白
正常值0.2-0.4/dl 半衰期约1天
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营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
氮平衡试验 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g/6.25 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g 3g：尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g 氮摄入不足或热量摄入不足可引起负氮平衡