正畸专科病例

正畸专科病例

姓名:＿_＿________性别:________年龄:＿__＿___出生日期:______年____＿＿月_＿____日

民族:_＿＿＿＿__＿__＿身高:___＿＿___体重:____＿_＿职业:____＿_＿____婚否:___＿___＿＿__

家庭住址:＿＿_________＿_____＿__＿_______＿____＿__＿＿药物过敏史:___＿＿_____＿__＿____

联系电话:____＿________＿______ ______＿__＿__＿＿__＿_____ __＿＿＿_____＿____＿______

一、专科检查

1、口腔一般情况:

口腔卫生:好、中、差牙周:正常牙龈出血结石(CI－S:0 １23)其她__＿_____

龋齿: 滞留乳牙:早失牙: 松动牙:

2、颌类型:乳、替、恒

3、磨牙关系:①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中

⑤中性偏远中⑥远中尖对尖⑦完全远中

4、前牙覆颌:正常、Ⅰº、Ⅱº、Ⅲº

5、前牙覆盖:正常、对刃、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°_＿__＿___ｍｍ

反覆盖:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°_＿＿___＿＿mｍ

6、前牙开颌:Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°＿___＿__＿mｍ

７、牙列拥挤/稀疏:上牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°＿＿______mｍ

拥挤/稀疏:下牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°__＿__＿__mm

８颌曲线曲度:__＿__＿＿_mm

9、错颌牙齿、牙体疾病:

反颌:唇颊向: 低位:

下颌后退:可、否舌腭向: 高位:

隐裂: 拥挤: 锁颌:(正、反)

扭转:内翻多生牙:先天缺失:、

外翻:发育不良:(釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙) 楔状缺损: 畸形中央尖: 融合

10、中线:上(正、左偏__＿＿____mm ,右偏__＿____＿mm)

下(正、左偏＿__＿_＿＿＿mm ,右偏＿＿__＿___mm)

1１、唇系带:正常过低舌系带:正常过短

1２、颅颌面部及牙齿得外伤史:无、有

1３、牙槽:上颌:正常、前突(轻微明显)、后缩(轻微明显)

下颌:正常、前突(轻微明显)、后缩(轻微明显)

14、基骨:上:丰满、欠丰满、凹陷

下:丰满、欠丰满、凹陷

1５、面部:

对称、颏左偏_＿__＿___mm 颏右偏_＿＿＿__＿_mm

面中1／3:正常、凹陷、过突、

面下1／3:正常、过短、过长、

颏唇沟:无、有、明显。

开唇露齿: 无、有、(轻中度)颏餍窝: 无、有、明显。

16、面型:直面型、凹面型、凸面型

平均面型、长面型、短面型

17、关节检查:开口型(↓↙↘)张口度: 指

弹响(无、有) 疼痛(无、有)

二、现病史

1、系统疾病:否认

2、口腔疾病:否认

3、不良习惯:吮咬拇指、吮咬食指、吮咬颊部、咬唇(上、下)咬物、吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼、异常吞咽、磨牙症、偏侧睡眠、俯卧、其她、无

4、不良习惯起止时间:

三、遗传史:

否认祖父祖母外祖父外祖母父亲母亲类畸

四、既往史:

1、幼年时患过何种慢性疾病？高热性急性传染病？消化道疾病？

否认

2、正畸治疗史: 无曾进行正畸治疗３、口腔不良习惯未曾在外院治疗4、哺乳情况:母乳人工混合5、出生时就是否顺产就是、剖宫产6、乙肝表面抗原:阴性、阳性7、丙肝抗体:阴性、阳性

8、鼻咽部疾病:无扁桃体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻炎、其它

9、有无长期服用类固醇类药物史(类固醇类药物可降低患者对感染得抵抗力,减弱其对矫治器承受力)、(无、有)

1０、有无金属过敏史(特别就是对正畸材料中得镍、铬、钛等元素有无过敏)。(无、有)

11、以往得牙科患病史、治疗史:(有、无)

五、其她

1、迄今为止,有无外伤后流血不止得情况(无、有)

2、有无食物等得过敏史(无、有)

3、有无其她觉察到得地方及想要说得事情(无、有)

六、诊断

安氏分类:

七、经过仔细全面得临床检查、模型分析、X光片分析与其她辅助检查,考虑到您得要求,制定以下治疗计划:

1、方案一:

2、方案二:

经医生与患者(家长)协商,同意实施方案为:

方案一()、方案二( )

此方案可能出现或不能解决得问题有:

如果您同意以上治疗计划,愿意配合治疗请签字。

患者签名:＿_______授权亲属签字:___＿＿＿_＿与患者关系:__＿_＿_＿_

经治医师签名: _＿＿_＿__＿

日期: 年月日

其它:详见口腔正畸治疗知情同意书