低分子肝素的合理化应用

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UFH及LMWH对比----分子量分布 低分子量肝素（平均分子量4040D）
| 5000
普通肝素(12000-15000D)
//
| 10000
|
//
15000
分子量（道尔顿）
| 30000
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UFH及LMWH对比----半衰期
IU/ml
_ 血 1.0 _ 浆 抗 Ⅹa 浓 度 （0.5 _ ）
0.1
提起腹壁皮肤形成皱褶 垂直角度拔出针帽
嘱患者继续按压5~10min
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注射要点 1、留少量空气 预灌针剂（内含0.1ml空气）排气易造成药液流失，造成实际给药剂量不足排气后针头尖端沾有药液，接触皮肤后易造成皮肤瘀斑、 出血。（注射器针头及乳头内残余量为0.07-0.08ml）。
2、针头刺入深度约0.8-1.2cm为宜 进针过浅：药液进入皮内引起出血、疼痛 进针过深：药液进入肌层引起深部血肿
X,自体凝血酶原C
XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C
XII,HAGEMAN因子， 表面因子
凝血酶是凝血过程的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。
XIII,血纤维稳定因子
低分子肝素可明显的抑制Ⅹa、较低的抑制Ⅱa，具有快速和持续的抗血栓形成作用，而对血液凝固性和血小板功能无明显影响。
V,促凝血球蛋白原，易变因子
VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝
来自百度文库
血酶原激酶
VIII,抗血友病球蛋白A (AHG A),抗血友病因子A
（AHFA),血小板辅助因子 I,血友病因子 VIII 或 A,
x
IX,抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHF
B)，血友病因子 IX 或 B
半衰期延长两倍
普通肝素
低分子量肝素
|
|
|
|
|
|
1
2
3
4
5
6
时间（小时）
10
UFH及LMWH对比----对血小板影响
_ 70
_ 60
_
血
50
小
板 聚
_ 40
集
%
率
_ 30
_ 20
_ 10
0
对血小板粘附聚集功能的影响
低分子肝素
普通肝素
|
|
|
5
10
时间（分钟）
20
注射前
注射后
| 30
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UFH及LMWH对比----对APTT的影响
腹部
注射面积大 皮下脂肪多 毛细血管相对少 皮下温度恒定 药物吸收快 不受运动的影响
注射部位 不同部位皮下层厚薄不同
腹部>上臂>大腿 不同部位吸收药液的速度不同
腹部>上臂>大腿
注射部位比较
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皮下注射流程 平卧屈膝位、坐位
右手以握笔式持针，固定针头垂直进针 左手将推注杆推至注射器底部
消毒局部皮肤 针头朝下, 空气弹至药液上方 棉签按压穿刺处，拔针
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3、推药前回抽注射器，避免将药液注入血管。 4、拔针 针尖会残留一滴余液，拔针时由于重力作用，常会将这些余液漏入真皮及皮下组织，因此，注射完毕可以稍停3~5s，使皮下组织充分 吸收余液。
5、按压 指腹轻压穿刺点10min，力度以皮肤下陷1cm为度，注意不要揉搓注射部位。
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注意事项
1、根据医嘱准确的时间、准确的剂量、准确的类型给药； 2、正确储存： 低分子肝素钙：密闭、阴凉处保存；
低分子 肝素钙
那屈肝素钙
5
低分子 肝素钠
低分子肝素的常用种类
低分子 肝素钙
达肝 素钠
由肠系膜获取的硫酸氨 基葡聚糖（肝素）片段 的钠盐
由肠粘膜获取的氨基葡 聚糖（肝素）片段的钙 盐
由猪肠粘膜制备的肝素 钠通过可控亚硝酸解聚 作用而生产的
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作用机制
I，纤维蛋白原
II,凝血酶原
III,组织因子
IV,钙因子（Ca2+)
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适应/禁忌症
适应症
手术后血栓栓塞 预防深静脉血栓形成 肺栓塞 血透时体外循环抗凝 末梢血管病变 已形成的深静脉栓塞 不稳定性心绞痛及非Q波心梗
禁忌症
有出血危险的器官损伤 对肝素及其衍生物过敏 有及使用低分子肝素有关的血小板减少症病史 产后出血及严重肝、肾功能不全者 严重高血压及颅脑损伤 急性感染性心内膜炎患者
低分子肝素的合理化应用
主要内容
1
低分子肝素的临床应用概述
2
合理的药物选择
3
合理的使用方法
4
合理的用药护理
2
定义
低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH)
平均分子量12000道尔顿。
平均分子量小于8000道尔顿
由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。及肝素相比,LMWH 具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点.
APTT
140
120
的 延
100
长
（ 80
秒
） 60
低分子肝素 普通肝素
40
20
0
0
6
（小时）
12
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UFH及LMWH对比----生物利用度
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低分子肝素钠与低分子肝素钙的区别 低分子肝素钙与低分子肝素钠作用相似，但肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管 通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致皮下出血的副作用。因此，将阳离子钠交换成钙以后可以避免或减少 这一不良反应的发生率。另外，低分子肝素钙还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。
3
切碎普通肝素 －低分子肝素的发明 UFH
物理：过滤 化学：解聚 酶学：肝素酶
LMWH
肝素是一种粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是及抗凝血酶III结合后，让抗凝血酶III的抗凝作用增加2000倍，且能抑制凝血酶 原的激活过程。
4
目前临床常用的低分子肝素
低分子 肝素钠
依诺肝素钠（克赛） 达肝素钠
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注意事项 4.（1）使用影响凝血功能药物者；（2）老人；（3）肝、肾功能不全者；（4）胃肠持续导管引流；（5）孕妇。 5.药物对检验值或诊断的影响：低分子肝素为酶诱导剂，可使ALT、AST、LDH升高（以静脉给药者发生率较高），故影响肝炎、急性心肌梗死等 病的诊断。
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使用方法 给药途径 给药部位
皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）
上臂三角肌下缘 腹部 大腿
为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边 界，左右为锁骨中线内外5cm范围 （避开脐周1-2cm），左右交替注射， 2次注射点间距至少1cm。
腹部注射示意图
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上臂三角肌下缘
注射范围小 皮下脂肪层相对薄 皮下组织菲薄 易刺入肌肉层 肌层毛细血管丰富 刺破后易形成深部血肿
低分子肝素钠：避光，密封保存。
3、加强观察 用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部 位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，定期检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋 白原（FIB）及肝、肾功能等，特别是用药超过7天的患者。