宫缩类药物的合理利用

• 用法用量：
肌肉或静脉注射一次0.2mg，必要时可2～4小时重复注射1次，最多5次。静 脉注射时需稀释后缓慢注入，至少1分钟
麦角新碱停产原因
• 麦角新碱是合成致幻剂麦角酸二乙基酰胺的主要原料，属于需 要严格管制的易制毒化学品。受《易制毒化学品进出口管理规 定》等管理法规的不断从严，原料药进口和审批变得非常麻烦， 加上麦角新碱的市场需求非常有限，所以随着原料药库存的消 耗完毕，麦角新碱随之彻底停止生产*
中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期
产后出血常见高危因素
原因或病因（4T）
子宫收缩乏力（Tone）
全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
对应的高危因素
产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期等 胎膜破裂时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等 胎位不正、胎头位置过低等 子宫手术史 多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘 胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度 子痫前期及休克晚期
卡贝缩宫素
用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产 术后，以预防子宫收缩乏力和产后 出血。
用法
单剂量静脉注射100微克(1毫升)卡 贝缩宫素，只有在硬膜外或腰麻醉 下剖腹产术完成婴儿娩出后，缓慢 地在1分钟内一次性给予。
特点
• •
长效缩宫素，半衰期为40min 给药简便
缩宫素类药物对比[12]
缩宫素
• • • • 有受体饱和现象，24h总量控制 在60U以内 主要对宫体作用，对子宫下段 与宫颈作用较弱
宫缩类药物的合理应用
产后出血
产后出血的定义
胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500ml 胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml
严重产后出血
分娩后出血量≥1000ml
难治性产后出血
经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血， 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。


[11] 苟文丽等，第8版《妇产科学》
[12] 宫缩类药物说明书
缩宫素类药物对比[12]
缩宫素 适应症
用于引产、催产、产后及流产后因宫缩 无力或缩复不良而引起的子宫出血；了 解胎盘储备功能(催产素激惹试验)。 缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫 颈注射，以后10～20 U加入500 ml晶体 液中静脉滴注，给药速度根据患者的反 应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半 衰期短（1～6 min），故需持续静脉滴 注。 • • 预防和治疗产后出血的一线药物 相对安全，无明显禁忌症
（3）应用宫缩剂后不推荐预防性子宫按摩
中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期
产后出血处理原则
先简单 后复杂 先无创
子宫压迫按摩或压迫法+宫缩剂
宫腔填塞或/和 B-Lynch缝合 或/和子宫动脉接扎
后有创
子宫动脉栓塞+子宫切除
中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期
• 通用名称：
马来酸麦角新碱注射液
• 成份：
本品主要成份为：马来酸麦角新碱。其化学名称为：6-甲基-N-[(S)-1-甲基2-羟基乙基]-9,10-二脱氢麦角灵-8--甲酰胺顺丁烯二酸盐
• 功能主治：
1.本品主要用在产后或流产后预防和治疗由于子宫收缩无力或缩复不良所至 子宫出血。
2.用于产后子宫复原不全，加速子宫复原
美国家庭医师学会认为
对于危急患者，限制以仿制药替换原研药
【禁忌】 •过敏体质或对本品过敏患者 •急性盆腔炎患者 •有活动性心肺肾肝疾病及肾上腺皮质功 能不全患者 •带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者 •严重哮喘患者 •青光眼患者 •胃肠功能紊乱患者 •高血压患者 【有效期】 •镰形细胞贫血患者 •癫痫患者 18个月 欣母沛有效期：48个月 仿制品有效期：18个月
适应症
用法
•200 ～ 600 μ g 单次 顿服或舌下给药 •对于麻醉下的患者， 可以采用直肠给药途 径*
特点
• • •
服用方便 无需冷藏 价格便宜
• •
吸收快，代谢快 可重复给药
• •
*W，Rasha D，Jill D，et al. Treatment of postpartum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double- blind，randomised，non-inferiority trial[J]. Lancet，2010,375:210-216.
麦角新碱
特点
• 最古老的宫缩剂 • 宫缩作用强，持续时间久 • 引起全子宫的收缩
• 高血压、子痫、心脏病及肝肾功能疾病患者禁用 • 增加胎盘滞留的风险，因此胎盘娩出前禁用[12] • 增加了呕吐、头痛、血压升高、以及产后因疼痛 需要使用镇痛剂的风险[1] • 会抑制乳汁分泌，同时其药物本身又会随乳汁分 泌，使新生儿出现麦角样毒性反应[12] • 有研究显示麦角新碱与缩宫素的作用差异无统计 学意义，由于该药有明显副作用，加上保存条件 要求较高，故应用被限制[5] • WHO 最新指南中认为麦角新碱类药物同缩宫素 具有类似效果，但仍以一线治疗药物缩宫素为首 选[8]
欣母沛[12]
•
• • • •
注意 事项
• •
•
对卡前列素氨丁三醇无 菌溶液过敏的患者禁用 急性盆腔炎的患者禁用 有活动性心肺肾肝疾病 的患者禁用 哮喘、心脏病和青光眼 患者禁用 本药最常见的不良反应 多与它对平滑肌的收缩 作用有关，一般为暂时 性的，治疗结束后可恢 复
*Widmer M，Blum J，Hofmeyr GJ，et a1．Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post partum aemorrhage：a multicentre，double-blind randomised trial．Lancet，2010，375：1808—1813．
前列腺素类药物对比[12]
米索前列醇
• 与缩宫素相比，口服米索前列 • 醇者发生严重产后出血的风险 增加，且副作用较大，恶心、 呕吐、腹泻、寒战和体温升高 较常见，高血压、肾上腺皮质 功能不全及活动性心肝肾疾病 患者慎用，青光眼、哮喘及过 敏体质者禁用[9] • 当缺乏宫缩素与欣母沛时，可 以考虑应用米索[10] 在国外，米索用于产后出血一 直未通过FDA认证，因此临床 上较少应用有证 据证明，米索前列醇与其他种 • 类促宫缩药物联合使用不能增 加对产后出血治疗的有效性， 故不建议其与缩宫素联合使用*
注意事项
前列腺素类药物对比[12]
米索前列醇
本品与米非司酮序贯 合并使用，可用于终 止停经49天内的早期 妊娠
卡孕栓
终止妊娠药。本品不宜 单独使用，须与米非司 酮等序贯用，应用于终 止早期妊娠。特别适合 高危妊娠者，如多次人 流史、子宫畸形、剖腹 产后以及哺乳期妊娠者
胎儿娩出后，舌下含化1 枚( 1 mg) ，或用手指将 1 枚药栓置于阴道前壁 下1 /3 处或后穹隆或直 肠内3 ～ 4 cm；总剂量 不超过3mg
卡贝缩宫素
主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈 作用较弱 有受体饱和现象，单剂量注射无效后 不能重复使用，但可以考虑其他子宫 收缩药物如欣母沛[2] 对于急诊剖腹产、经典剖腹产、硬膜 外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖腹产 或产妇有明显的心脏病、高血压史、 已知的凝血疾病或肝、肾和内分泌疾 病（不包括妊娠糖尿病）的情况使用 卡贝缩宫素还没有进行研究。 经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也 没进行适当的研究，其剂量还未确定。
卡孕栓
前置胎盘及宫外孕、 急性盆腔感染、胃溃 疡、哮喘及严重过敏 体质、青光眼患者禁 用。糖尿病、高血压 及严重心、肝、肾功 能不全者慎用 卡孕栓的保存条件为 遮光、密闭、-5℃保 存, 说明其热不稳定 性差, 在生产、批发、 使用企业等的运输和 储存上极不方便[1] 关于其疗效，目前文 献尚有限，缺乏高质 量的随机对照研究证 据[2]
• 注射麦角新碱可增加胎盘滞留的风险，且有导致孕产妇发生恶 心、呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应，慎用于妊娠期高 血压疾病、妊娠合并心脏病及肝肾功能损害等患者。由于麦角 新碱多种较为严重的副作用，我国已于2000年逐渐停用麦角新 碱，而使用副作用更小效果更好的缩宫素和前列腺素衍生物[8]
*李哲媛，国家基本药物麦角新碱注射液停产的原因及思考，中国药业，2013年12月20日第22卷第24期
产后出血的预防
(一) 加强产前保健
产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素， 高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到 有输血和抢救条件的医院分娩。
(二)Biblioteka Baidu积极处理第三产程（I级推荐）
（1）预防性使用宫缩剂（I级证据）
• 预防产后出血最重要、且必不可少的常规推荐措施
（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带
产道因素（Trauma）
子宫颈、阴道或会阴裂伤 剖宫产子宫切口延伸或裂伤 子宫破裂 子宫体外翻 胎盘异常 胎盘、胎膜残留 血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
胎盘因素(Tissue) 凝血功能障碍（Trombin）
中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期
欣母沛
•欣母沛无菌溶液适用于妊娠期 为13 周至20 周的流产 •本品适用于常规处理方法无效 的子宫收缩弛缓引起的产后出 血现象 250μ g深部肌内注射，3min起 作用，或或子宫肌层注射，立 即起效，30min达作用高峰， 可维持2h；必要时重复使用， 总量不超过2000μ g。 • • • 各国产后出血指南权威推荐 产房急救必备药物 引发子宫机群强有力、协调 的收缩 联合缩宫素具有协同作用[5] 疗效显著、起效迅速、可重 复给药
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注意事项
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大剂量应用可引起高血压、水 钠潴留和心血管副作用
快速静脉注射没有稀释的缩宫 素，可导致产妇显著的短暂的 低血压、心动过速或心律失常 •
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尚没有充分的证据表明, 在预防产后出 血方面, 长效缩宫素优于传统缩宫素[1]
有研究表明，卡贝缩宫素推荐剂量超 过患者平均有效剂量5倍以上[2]
麦角新碱
国内宫缩类药物分类
缩宫素类 欣母沛 安列克 米索 卡孕栓 前列腺素类
缩宫素 卡贝缩宫素
麦角类
宫缩剂 分类
钙剂 垂体后叶素 益母草
其他
麦角新碱
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权威文献对宫缩类药物的评价
参考文献：
[1] 张力，产后出血的药物治疗评价，中国实用妇科与产科杂志，2009年2月第25卷第2期 [2] 张力，产后出血药物治疗进展，现代临床医学，2014年12月第40卷第6期 [3] 刘兴会，产后出血的药物和手术治疗评价，中华妇幼临床医学杂志，2013年4月第9卷第2期 [4] 骆一凡，产后出血的治疗，中华妇产科杂志，2000年6月第35卷弟期 [5] 陈敦金，产后出血防治: 重视循证医学证据，中华产科急救电子杂志，2014年11月第3卷第四期 [6] 黄瑾，前列腺素药物的药物动力学与妇产科临床应用，中国实用妇科与产科杂志，1997年第13卷第5期 [7] 徐红，前列腺素受体及相关药物的研究进展，中国药科大学学报，2010年第41卷第5期 [8] 漆洪波等，治疗产后出血的药物评价，中华产科急救电子杂志，2014年11月第3卷第4期 [9] 刘兴会等，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期 [10] 杨慧霞等，产后出血指南解读&病案分析，产科诊治指南指南，2015年2月