MM(多发性骨髓瘤)解读
骨髓瘤详解
骨髓瘤详解骨髓瘤（又称浆细胞瘤）是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，是一种较常见的恶性肿瘤。
有单发性和多发性之分，以后者多见。
多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤(Multiple myeloma,简称MM)，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起易累及软组织，晚期可有广泛性转移，但少有肺转移。
较多见于脊，占脊柱原发肿瘤的10％，以腰椎部多见。
好发年龄多在40岁以上男性与女性之比约2∶1。
多发于40岁以上男性，好发部位依次为脊椎、肋骨、颅骨、胸骨等。
临床症状骨髓瘤是中年和晚年(40～60岁) 发生的多发恶性骨髓内肿瘤。
椎体、肋骨、胸骨、颅骨和骨盆为其好发部位。
晚期，股骨和肱骨亦可被累，但膝和肘以下的骨质极少发生。
其主要症状为疼痛，初期为间歇性，继为持续性，疼痛十分剧烈。
神经可能被压迫，造成放射性疼痛或截瘫。
肿瘤一旦发现后，多数患者逐渐发生进行性贫血和恶病质变化。
但很少产生转移瘤，肺部极少被累。
骨髓瘤主要症状是持续的脊柱疼痛，呈进行性加重。
多发者其痛范围很广。
约40%～50%的患者伴有病理性骨折。
易出现截瘫和神经根受压症状。
一般有进行性贫血，血沉明显增快。
部分患者血清钙增高，常伴有继发甲状旁腺机能亢进。
血清总蛋白量增高。
球蛋白增多，白蛋白减少或正常。
血清蛋白电泳大部分有异常免疫球蛋白峰。
尿蛋白常呈阳性，但本-周蛋白阳性率不高，约30%～60%。
同时尿中草酸钙结晶与碱性磷酸盐增多。
骨髓涂片呈现增生性骨髓象，浆细胞数目至少占有核细胞的8%。
骨髓瘤有一个长短不定的无症状期，少数病人以背痛为首发症状，并伴有贫血和恶病质。
还有病人因病理骨折来就诊。
老年人可见的的症状体征1.神经系统症状仅见于少数患者如脊髓压迫所致的瘫痪、神经根疼痛及排便障碍；淀粉样变浸润周围神经引起腕管综合征(carpal tunnel syndrome)；高黏滞度导致头痛、无力、视力障碍及视网膜病变。
2.其他若M-蛋白形成冷球蛋白，则可出现雷诺现象、循环障碍及坏疽。
多发性骨髓瘤(MM)
多发性骨髓瘤（MM）定义：多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。
临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。
主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。
1.骨痛、骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。
由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。
2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。
晚期可出现血小板减少，引起出血症状。
皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。
3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。
器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。
4.神经系统症状神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。
5.多发性骨髓瘤多见细菌感染亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。
6.肾功能损害50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。
7.高黏滞综合征可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。
8.淀粉样变常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。
初始诊断检查所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检查，以便区分症状性和无症状性MM：完整的血细胞计数（CBC）（带分类计数和血小板计数）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐、血清电解质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白。
BUN和肌酐升高提示肾功能减退，而LDH水平有助于评估肿瘤细胞负荷。
β2微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤负荷的标准指标。
大部分患者存在血清蛋白，伴或不伴相关尿蛋白。
常见血液病-MM
免疫分型
• 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下8 型：
IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、 双克隆型、不分泌型。
• 根据轻链类型分为：κ、λ型。
临床分期
• Durie-Salmon分期 （D-S分期）：
临床分期
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ISS分期(国际分期)
I期：β 2M＜3.5mg/L，且白蛋白≥35g/L，占28%； II期：不满足I期和III期的其他情况，占39%； III期：β 2M＞5.5mg/L，占33%。
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完整诊断：
多发性骨髓瘤（IgG-λ型，D-S IIIA期） 如外周血浆细胞>20%，或>2x10*9/l，诊断为浆 细胞白血病。
多发性骨髓瘤
概述
• 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种 起源于浆细胞的恶性肿瘤，其特征是骨髓中单克 隆浆细胞过度增殖，并分泌大量单克隆免疫球蛋 白或其片段（M蛋白），导致血液或尿中存在单克 隆蛋白，以及伴随的器官功能障碍。
概述
发病率占全部血液系统肿瘤的10%
治 疗 现 状
并发症的治疗
2.肾脏损害： • 加强支持治疗：补液、利尿、碱化尿液、护肾等。 • 化疗：选用对肾脏无损害的VAD或PAD方案化疗。 • 血液透析治疗。 • 3.高钙血症： • 水化利尿 、降钙素、双磷酸盐类药物、尽早化疗。 • 4.贫血：红细胞输注、EPO治疗。 • 5.感染 ：肺部感染最常见，积极抗感染治疗。 • 6.高粘滞综合征：血浆置换。
缗钱状RBC
浆细胞
相关检查
诊断标准
• 主要标准：
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
骨髓瘤MM方案是什么方案
骨髓瘤MM方案是什么方案骨髓瘤MM（Multiple Myeloma）是一种由浆细胞恶性增生引起的骨髓恶性肿瘤。
骨髓瘤是一种难治性疾病，治疗方法的选择对患者的生存率和生活质量具有重要意义。
在骨髓瘤的治疗中，骨髓瘤MM方案是一种综合性的治疗方案，旨在延缓疾病的进展、减轻症状并提高患者的生活质量。
一、靶向治疗靶向治疗是骨髓瘤MM方案中的重要组成部分。
靶向治疗通过作用于骨髓瘤细胞的特定标志物或靶点，抑制肿瘤生长、促进细胞凋亡，从而达到治疗的效果。
靶向治疗药物常用于骨髓瘤MM方案中，如：蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等。
这些药物能够有选择性地杀灭肿瘤细胞，减少对正常细胞的损害，从而提高治疗效果。
二、化疗化疗也是骨髓瘤MM方案的重要组成部分。
化疗通过使用化学药物来杀死或抑制癌细胞的生长和分裂。
化疗可以通过静脉注射或口服给药等方式进行。
常用的化疗药物包括长春新碱、环磷酰胺等。
化疗药物能够杀死癌细胞，使肿瘤缩小甚至消失，从而达到治疗的目的。
三、干细胞移植干细胞移植是一种常见的治疗骨髓瘤的方法，也是骨髓瘤MM方案的一部分。
干细胞移植通过给予患者高剂量的化疗药物和/或放射治疗来摧毁体内的骨髓瘤细胞，然后通过输注患者自身或捐赠者的干细胞来重建骨髓功能。
干细胞移植可以降低疾病复发的风险，提高治疗效果。
四、放疗放疗也是骨髓瘤MM方案中的一种治疗方法。
放疗通过使用高能射线来杀死癌细胞并阻止其生长和分裂。
放疗常用于治疗骨髓瘤患者的特定部位的疾病病灶。
放疗可以减轻疼痛、控制病情，并提高患者的生活质量。
五、免疫疗法免疫疗法在骨髓瘤MM方案中也占有重要地位。
免疫疗法通过增强机体自身免疫系统的功能，以抑制或杀死癌细胞。
免疫疗法包括使用免疫调节剂、CAR-T细胞治疗等。
这些治疗方式可以提高机体对肿瘤细胞的免疫力，达到治疗的效果。
综上所述，骨髓瘤MM方案是一种综合性的治疗方案，包括靶向治疗、化疗、干细胞移植、放疗和免疫疗法等。
这些治疗方法的综合应用能够延缓疾病的进展，控制病情，提高患者的生活质量。
多发性骨髓瘤详细介绍
多发性骨髓瘤【概述】多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。
由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。
MM起病徐缓，早期可数月至数年无症状。
出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。
MM的发病年龄多见于中年和老年，以50-60岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1。
MM在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿瘤的10%。
本病的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。
【病因】迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。
日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。
本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。
【分型】1．一般分型，可分为5型：（1）孤立型；（2）多发型；（3）弥漫型；（4）髓外型；（5）白血病型。
2．根据免疫球蛋白分型（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。
（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。
（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。
（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。
（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。
（6）IgE型：很罕见。
【医学课件】 多发性骨髓瘤( multiple myeloma,MM )
瘤细胞形态
• 非霍奇金淋巴瘤需依赖组织病理学
诊断，瘤细胞可分四种类型：
（1）小淋巴细胞型；肿瘤性淋巴细 胞分化较好，与成熟小细胞形态相 似，分化不良者，以原始及幼淋巴 细胞为主，胞核常不规则，胞浆量 多、深染。
（2）组织细胞型；以肿瘤性组织细 胞为主，胞体大小不等、形态不规 则，核形多样化，核仁易见、胞浆 量多、染蓝色。
（3）混合细胞型：兼有淋巴细胞及 组织细胞型特征。
（4）未分化型：瘤细胞形态较特殊。
恶性淋巴瘤骨髓侵犯
淋巴结印片
慢性淋巴细胞白血病（CLL）
• 通常为 B 淋巴细胞的恶性增生
性疾病，外周血及骨髓涂片分类 以成熟小淋巴细胞为主。
【检查】 1.血象
①RBC及BPL：在疾病早期可正常。 ②WBC＞10×109/L，持续三个月以上
MM骨髓象 （类似组织细胞形态）
MM 骨髓象（胞浆有泡沫感）
骨髓象中各种瘤细胞形态
淋巴细胞系恶性肿瘤
WHO将淋巴系统恶性肿瘤分为B细胞 恶性肿瘤、T细胞和NK细胞恶性肿瘤以及 霍奇金淋巴瘤三大类。
恶性淋巴瘤和淋巴细胞白血病均属此范
畴内，许多淋巴肿瘤既可出现在实体肿瘤 中，亦可表现为血液肿瘤，因此如 慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细和Burkitt淋巴瘤
• 血象 轻或中度贫血，正细胞正色素
性，白细胞或血小板一般正常，晚 期可发生全血细胞减少，可见淋巴 瘤细胞。
• 骨髓象 多无特异性改变，若找到R-
S细胞对诊断有重要意义。
HD骨髓侵犯（镜影细胞）
非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin
lymphoma,NHL）
• 是恶性淋巴瘤的另一种类型，是淋巴
结或其它淋巴组织中的淋巴细胞或组 织细胞发生恶性增生而引发的淋巴瘤。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（MM）是骨髓内浆细胞增生异常导致的一种恶性肿瘤，为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。
好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。
本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。
在诊治中应予足够重视。
多数MM患者起病徐缓，早期可以数月乃至几年无症状，出现临床症状表现繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓外组织浸润、M 球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血肾功能衰竭等症状。
目前现代医学对多发性骨髓瘤的治疗主要是以化学治疗、放射治疗、干扰素治疗、造血干细胞移植等手段为主，费用昂贵，生存质量低，治疗预期不甚理想，造血干细胞治疗的配型及术后远期生存周期仍存在很大的难题。
以范旭盛教授为首的专家组认为本病的发生，多因肝肾气阴亏虚，外有邪热夹痰淤阻经络，病情虚实错杂，故治疗以扶正与祛邪并用，秦方固元涤血疗法采取中西医结合方法利用个体化疗方案杀伤骨髓瘤细胞的同时，采用益气解毒补肾活血中药，协同化疗作用控制浆细胞的反弹，使之稳定在平台期，并有效地控制溶骨病变，促使成骨细胞的产生，使骨病症状得以缓解。
同时解毒活血中药还可抑制促骨髓瘤细胞生长因子，从另一个途径使止痛细胞分化生长，同时具有免疫调节作用。
通过治疗大部分患者可获得长期缓解，并能迅速控制骨痛等症状，逐步摆脱化疗、放疗，使患者生存质量与生存周期得到明显提高。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤概念多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。
其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白。
血象绝大多数病人都有不同程度的贫血，贫血的严重性随病情的进展而加重。
贫血多属正细胞正色素性，少数呈低色素性，也有大细胞性者。
红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。
白细胞数正常或偏低，白细胞减少的原因与骨髓受损有关。
白细胞分类中，淋巴细胞相对增多。
外周血片可见到骨髓瘤细胞，多为2%～3%。
若瘤细胞>20%，绝对值>2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。
血小板数正常或偏低，血小板减少与骨髓被浸润及微血栓形成有关。
骨髓象骨髓穿刺检查对本病诊断有决定性意义。
早期病人的瘤细胞可呈灶性分布，因此需多部位、多次穿刺才有助于诊断。
瘤细胞常成堆分布于涂片的尾部。
骨髓象一般呈增生活跃，各系统比例常随瘤细胞的多少而异。
瘤细胞的大小、形态和成熟程度有明显异常。
多发性骨髓瘤骨髓象，可见形态各异的骨髓瘤细胞。
临床生化检验病人除有蛋白尿和血尿外，尿中若能检出大量本周(B-J)蛋白，对诊断有重要意义。
(1)电泳检验：尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别κ和λ链，与血清电泳的结果相吻合。
此法敏感性高，特异性强，几乎所有患者(除不分泌型)均为阳性。
(2)血清钙、磷和碱性磷酸酶的检测：血钙常升高，可达12%～16%。
血磷一般正常。
当肾功能不全时，血磷常因排出受阻而升高。
碱性磷酸酶可正常、降低或升高。
(3)肾功能检验：肾脏损害的发生率较高，由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受累。
因此酚红排泄试验、放射性核素、肾图、血肌酐及尿素氮测定多有异常，晚期出现尿毒症。
免疫电泳经血清和尿免疫电泳，可将“M”成分分为以下几型：(1)IgG型：约占70%，具有典型多发性骨髓瘤的临床表现;(2)IgA型：约占23%～27%，电泳中“M”成分出现在α2区，有火焰状瘤细胞，高血钙，高胆固醇;(3)IgD型：含量低，不易在电泳中发现，多见于青年人，常出现B-J蛋白(多为γ链)，高血钙、肾功能损害及淀粉样变性;(4)IgE型：罕见，血清IgE升高，骨损害少见，易并发浆细胞白血病;(5)轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无“M”成分，瘤细胞生长迅速，病情进展快，常有骨损害改变，易出现肾功能不全;(6)双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占20%，本型瘤细胞分泌双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属于同一免疫球蛋白型;(7)不分泌型：此型仅占1%，血清中无“M”成分，尿中无B-J蛋白。
内科-多发性骨髓瘤MM
骨病：
MM骨病（Myeloma Bone Disease, MBD），骨病是多发性骨髓瘤特征性临床表现之一，约75％MM患者因骨痛而就诊
70％～80％MM患者有不同程度的骨损害，80％患者X线片显示骨骼异常
骨病包括：骨痛、灶性溶骨性损害、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫
多发性骨髓瘤骨病主要临床特征为骨痛，早期轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈
定义
浆细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性破坏骨骼破坏，异常浆细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），导致骨病、贫血、肾功能受损等一系列临床表现。
第二常见的血液恶性肿瘤，占血液系统恶性肿瘤的10％以上，占血液系统恶性肿瘤死亡率的20%
机制
•MM的发病过程是浆细胞前体转变为骨髓瘤细胞的过程
•细胞遗传学异常是浆细胞肿瘤进展的内在动力和最重要的预后评估指标
鉴别
巨球蛋白血症
意义未明的单株免疫球蛋白血症（MGUS）
继发性单株免疫球蛋白增多症
反应性浆细胞增多症
预后评估
MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其在疗效及预后方面差异极大
针对MM的异质性，临床需要建立起相应的预后分层体系来识别不同特征的MM，并最终指导治疗。细胞分子遗传学的迅速发展、新药和自体移植的广泛应用使得MM的预后分层模式几经演变
长骨骨折、椎体塌陷、及浆细胞瘤，可直接影响神经组织，是最常见的骨痛原因
高钙血症：
约有15%～30%的MM患者会发生高钙血症。血钙升高是由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。增多的血钙主要是与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成的结合钙而非钙离子。
标准：血钙>2.75mmol/L（>11.0mg/dl）
多发性骨髓瘤(MM)PPT课件
流行病学
我国MM发病率约为1/10万，低于西方 工业发达国家（约4/10万）。发病年龄 大多在50~60岁之间，40岁以下者较少 见，男女之比为3：2。
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【病因和发病机制】
细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细 胞分化成浆细胞的调节因子。进展性 MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以 IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨 髓瘤细胞增生。
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确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型
诊断后，应按国际分期系统（ISS）进行分期 （表6-11-1），为判断预后和指导治疗提供依据。 有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。
表6-11-1国际分期系统 （International staging system,ISS）
分期
分期的依据
I期 血清β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白>3.5g/dl II期 介于I期和III期之间 III期 血清β2微球蛋白<5.5mg/L,白蛋白>3.5g/dl
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定义
多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM):是 一种以异常浆细胞在骨髓异常增生,引起 骨髓造血功能衰竭,产生异常增多的单克 隆免疫球蛋白,并导致多发性骨骼破坏等 一系列病理改变为特征的浆细胞疾病.
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浆细胞
浆细胞(plasma cell),又称效应B细胞.是骨髓中 比例较少的白细胞,浆细胞在体内主要分布在 淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸 道固有膜的结缔组织内.浆细胞具有合成,贮存 抗体即免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的 功能,参与体液免疫反应.
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（二）反应性浆细胞增多症
可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、 肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞 一般不超过15%且无形态异常，免疫表 型为CD38+ 、CD56-且不伴有M蛋白， IgH基因重排阴性。
谈谈多发性骨髓瘤
谈谈多发性骨髓瘤李志明副主任医师广东省第二中医院肿瘤科多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。
一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生。
多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,高钙血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.发病率估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄＞40岁.黑人患者是白人的2倍。
持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓),肾功能衰竭,反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)是最常出现的症状.病理性骨折和椎骨压缩常见,后者可能导致脊髓受压迫和截瘫.由于在肾小管广泛管型形成,肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰(骨髓瘤肾病).有些病人以贫血,伴乏力和疲劳为主,少数病人有高粘滞综合征，淋巴结和肝脾肿大不常见.病因及发病机制病因不明.在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中,发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒,这提示两者存在一定的联系.该病毒编码的白介素-6(IL-6)的同系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长,同时刺激骨的重吸收. 此种特殊的细胞来源尚不明了.通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来.疾病诊断１、好发年龄多为４０岁以上，男多于女。
２、病变前期可无明显症状，仅存在血沉增快、贫血、蛋白尿等症状。
３、可有骨关节、腰背疼痛、颅骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、锁骨连接处发生串珠样结节及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形骨质缺损为特征，可出现病理性骨折、截瘫、肋间及坐骨神经痛等。
４、可损害肾脏而造成蛋白尿、肾小管病、肾病综合征、尿毒症等。
５、因血液粘稠度增高而引起头晕、头痛、视力障碍、胸闷、眩晕、出血等症状。
６、易引起肺部、泌尿系感染。
７、实验室检查（１）血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。
多发性骨髓瘤
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症状
症状
多发性骨髓瘤的症状多种多样，主要取决于骨髓浆细胞的增殖程度和免疫球蛋白的产生量 。常见的症状包括
骨痛：由于骨质破坏和骨质疏松所致 贫血：由于骨髓造血功能受损所致 感染：由于免疫球蛋白减少所致，导致 抵抗力下降 肾功能不全：由于骨髓瘤细胞在肾脏沉 积所致 高钙血症：由于骨质破坏释放大量钙离 子进入血液所致
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诊断
诊断
多发性骨髓瘤的诊断需要进行一系列检查以明确诊断。 其中包括
血液检查：检测血液中的球蛋白水平、肾功能、钙 离子等指标 骨髓检查：通过骨穿刺取骨髓进行检查，了解浆细 胞的增殖程度和克隆性 影像学检查：X线、CT或MRI等检查以了解骨质破坏 情况 其他检查：如PET-CT等检查以了解全身肿瘤负荷情 况
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治疗
治疗
多发性骨髓瘤的治疗目标是延长生存期、缓解症状和提高生活质量。治疗方法包括以下几 种
化学治疗： 使用化疗药 物如硼替佐 米、来那度 胺等进行治 疗，以杀死 骨髓瘤细胞
免疫治疗： 使用免疫调 节剂如沙利 度胺、雷利 度胺等进行 治疗，调节 免疫系统以 杀死肿瘤细 胞
放疗：对疼 痛或骨折的 部位进行局 部放疗，缓 解症状
多发性骨髓瘤
病因
病因
多发性骨髓瘤的确切病因尚不 明确，但研究表明其可能由多 种因素共同作用所致。其中包
括
病因
遗传因素：家族中有患多发性骨髓瘤病史的人可能增加患病风险 环境因素：长期接触某些化学物质、辐射和病毒感染可能与多发性骨髓瘤的发生有关
病因
免疫系统异常
免疫系统的异常可能增加患多发性骨 髓瘤的风险
多发性骨髓瘤
-
1 病因 3 诊断 5 预后
2 症状 4 治疗
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤
七、护理措施
1.疼痛的护理：
（1）评估病人疼痛的部位，及疼痛的性质。 （2）选用非药物性措施，使疼痛缓解，如：减少噪音和活动，室内光线 柔和；可采用身体舒适的体位；足够的休息和睡眠；通过看电视、听 广播等转移病人对疼痛的注意力。 （3）遵医嘱给予止痛剂。 （4）根据病人疼痛的规律和最佳药效时间给予止痛剂
（二）、一般治疗
①血红蛋白低于60g/L，输注红细胞；
④高粘滞血症：血浆交换治疗；
②高钙血症：等渗盐水水化、利尿，使用双 膦酸盐、糖皮质激素和/或降钙素；
⑤肾功能衰竭：血液透析；
Hale Waihona Puke ③高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg， 口服，3次/d；
⑥感染：联合应用抗生 素治疗，对反复感染的 病人用青霉素、丙种球 蛋白预防性注射有效。
（6）增进病人自我照顾的能力和信心，注意适当休息。
3、感染的护理：
（1）密切监测病人的生命体征及血象变化，高热时，汇报医生，及时处理。 （2）每日紫外线空气消毒至少一次，每日通风两次，每次15～30min，注意保暖。 （3）嘱病人注意卫生，要养成勤洗手、勤换内衣的习惯，减少发生感染的机会。 （4）教会病人自我观察口腔、鼻腔、皮肤有无破溃，肿胀等，发现异常及时报告医生。 （5）增强机体抵抗力，加强饮食营养，多食用高蛋白、高维生素、易消化饮食。 （6）严格执行无菌技术操作，防止医源性感染和交叉感染。 （7）尽量减少探视的次数，避免与有感染的病人接触，防止交叉感染。
①(如黑色人种)的发病率高于其他种族 . ②患有慢性骨髓炎、胆囊炎、脓皮病等慢 性炎症的患者较易发生MM。 ③电离辐射可诱发本病，其潜伏期较长，有时长达 15年以上。
三、临床表现
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
多发性骨髓瘤（MM）基因异常（FISH）检测
多发性骨髓瘤（MM）基因异常（FISH）检测——预后评估、风险分层及个体化治疗工具多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一种最常见的恶性浆细胞病，占造血系统恶性肿瘤的10%，其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。
据美国癌症协会最新Cancer Statistics 2013的数据显示MM的发病率和死亡率较前均有明显增加，估计美国2013年将新增病例22350例，预计有10710例患者死亡。
MM的发生发展中伴随着多种特异的细胞遗传学层次上的相关基因数目或结构的改变。
细胞遗传学改变在 MM 发病机制中发挥重要作用，MM 常涉及多种染色体异常，主要为数目异常，染色体核型异常分为超二倍体和非超二倍体两大类，其中超二倍体常见染色体改变是+3、+5、+7、+9、+11、+15、+19、+2l。
非超二倍体主要累及-8、-13、-14、-17、-22 等。
在MM 染色体异常中结构改变较少见，主要有 1 号(1p、1q，部分缺失或 1q 三体)、13q-、14q (多为与 14q32 有关的几种互补易位)等。
临床上，MM患者的生存期差异很大，从数月到10余年不等，中位生存期一般为2~3年，染色体异常在MM中有很高的发生率，并且多为复杂异常，误诊率高达60%，需提高其异常检出率，因此迫切需要新的治疗方法。
NCCN 多发性骨髓瘤临床实践指南推荐：2013 年第1版MM NCCN首次将细胞遗传学检测写入指南，最新版的指南中延续了染色体异常的检测。
初始诊断中的骨髓检查应包括对骨髓穿刺所取细胞进行常规染色体核型分析和荧光原位杂交检测（FISH）。
用于预后评估的FISH标记物应包括t（4；14）、t（11；14）、t（14；16），17p13缺失，13号染色体缺失及1号染色体扩增。
MayoClinic依据msMART(the Mayostratification for Myeloma and Risk-adaptedTherapy,msMART)原则对骨髓瘤患者进行危险分层，而针对分层结果选择不同治疗方式。
血液科常见疾病分级诊疗指南 多发性骨髓瘤(MM)
血液科常见疾病分级诊疗指南多发性骨髓瘤（MM）一、疾病相关情况（一）定义：多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性克隆性疾病，主要表现为骨髓中出现克隆性浆细胞异常增生以及血或尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链片段（M蛋白）。
临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高粘滞综合征等。
（二）分类：依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA 型、lgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及非分泌型。
依据临床进展和肿瘤累及程度可分为：冒烟型骨髓瘤，症状性或进展期骨髓瘤，难治性骨髓瘤和复发性骨髓瘤。
（三）诊断标准：1.骨髓涂片中浆细胞比例>10%，并见原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤；2.血或尿中出现M蛋白；3.出现骨髓瘤相关病变（溶骨性病变或广泛骨质疏松、贫血、肾功损害、高钙血症）。
无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准：（1）血清M蛋白达到骨髓瘤水平（≥30 g/L）；和（或）（2）骨髓中单克隆浆细胞≥0.10；（3）无骨髓瘤相关的靶器官损伤（CRAB）或骨髓瘤相关症状。
4.临床特征：本病好发于中老年人，多数起病隐匿，疾病早期多无症状，或表现为单纯蛋白尿，容易被漏诊。
后期症状出现多与骨髓瘤细胞负荷增加及M蛋白增多有关。
主要表现为骨痛、伴虫蚀样或穿凿样骨质破坏；贫血；肾功能不全；高钙血症；高黏滞综合征；反复感染等症状。
还可以出现凝血功能异常、淀粉样变性、多发性周围神经病变等。
二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.无症状性或冒烟性骨髓瘤的病情监测；2.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）的口服药物维持治疗（MP方案除外）及干扰素维持治疗；3.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）病人的定期双磷酸盐输注。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.怀疑骨髓瘤，需进一步确诊；2.骨髓瘤的分期、分型和评估预后；3.缓解期病人血象及血液生化指标出现异常波动者；4.骨髓瘤病人需继续口服化疗，如MP方案或CP方案。
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骨病和骨痛的处理
止痛：
放疗和化疗：
矫形外科： 治疗或防止 病理性骨折 可能需要固 定长骨。如 果 需 要 放 疗，最好在 手术后愈合 期进行，而 不要在手术 前
一般措施： 保持活动是 重要的，因 为不活动回 增加了骨质 疏松和感染 的风险，并 降低生活质 量，理疗和 辅 助 治 疗 （如脊柱支 架）可能有 用。
骨髓瘤病人最低限度资料表
1、患者个人资料和就诊信息
• • • • • 出生日期 邮政编码 性别（男/女） NHS编号（如果知道） 通科医师姓名 • • • • • 最初就诊地 就诊日期 初诊日期 确诊日期 MGUS/多发性骨髓瘤/ 孤立性浆细胞病
2、诊断资料
• 异常蛋白类型（ IgG/Ig A/ 轻链 /IgD/ 不 分泌型/其他） • 治疗前定量 • 骨髓浆细胞比例 • 骨髓细胞遗传学/FISH（正常；异常；未 做） • 骨骼检查（正常/骨质疏松/溶骨性损害/ 骨折）
4、高血黏度
• 高浓度的异常蛋白可导致血浆黏度增高 • 做紧急血浆置换处理 • 如果当时无血浆置换设备，可行等容的 静脉放血 • 如果必须输血，应行置换血浆 • 应该立即化疗
5、骨髓压迫
• • • • •
恶性细胞浸润和/或脊柱旁组织可导致脊髓压迫 急诊入院行MRI检查以明确肿瘤的位置和范围 不能行MRI或有禁忌怔。可CT检查，效果不如MRI满意 应立即开始地塞米松治疗 局部放疗也是治疗选择之一。在没有脊柱不稳定的情 况小外科治疗的效果并无优势 • 由于骨质疏松，骨髓瘤患者的脊柱外科手术可能困难， 但有脊柱不能稳定时则是手术的指征
1、水化；肾功能
• 所有病人维持足量的水化 • 液体入量至少3L/d • 尽量避免使用有潜在肾毒性的药物
2、高钙血症
• 用静脉盐水和静脉二磷酸盐做容量 置换 • 除非有容量负荷过重，使用髓袢利 尿剂并无额外益处
3、骨病和疼痛的处理：
• 应该用积极的手段控制疼痛；争取 姑息治疗小组的加入，对控制骨髓 瘤病人的疼痛有所帮助
6、感染的处理
• MM患者其本病和治疗均可导致免疫抑制 • 应做好安排保证 24小时专家组能为病人或初级保健组 提供意见 • 严重全身感染时常需给予静脉抗生素治疗 • 按照 NHS 的推荐意见，骨髓瘤患者由初级保健机构每 年给予流感疫苗接种虽然无证据表明肺炎球菌和嗜血 杆菌疫苗在多发性骨髓瘤患者中有效 ,但仍可给予接种 • 预防性免疫球蛋白输注并未显示能提高总生存率，但 可对严重感染提供保护而且能减少反复感染的危险
多发性骨髓瘤血片与骨髓表现
3、预后资料
• WHO体能状况 • 血清/血浆肌酐及水化后HB • β2-微球蛋白 • 细胞遗传学结果（如果查过）
4、治疗计划
• 治疗目的 • 单纯观察 / 化疗 / 放疗 / 外科 / 单纯姑息或 支持治疗 • 加入临床试验（是/否） • 开始治疗的日期
• 多发性骨髓瘤临床治疗流程
．鉴别诊断
• • • • • • • MGGS 骨转移瘤 原发性微球蛋白血症 慢性淋巴细胞白血病 结缔组织病 反应性淋巴样浆细胞增多 甲状旁腺功能亢进症
骨髓瘤和MGUS的鉴别诊断
骨髓瘤 骨髓浆细胞 骨髓涂片>10% 血清异常蛋白 血清中浓度不一， 无持定诊断水平 尿本周蛋白 >50%的病例 免疫 >95%的病例 溶骨损害 经常存在 症状 常见 贫血 常见 高钙血症 可有 肾功能异常 可有 MGUS 骨髓涂片<10% IgG<20 g/L IgA<10g/L 罕见 罕见 缺如 缺如 缺如 缺如 缺如
• • • •
骨髓中浆细胞>15% 异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞瘤。 血清中出现大量单克隆免疫球蛋白 。 无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏 松。
疑似病例的实验室检查
• 全血细胞计数 • 血清尿素、肌酐、电解 质 • 血清钙 • 血清白蛋白 • 血清蛋白电泳（阴性者 进行免疫固定 • 血清异常蛋白定量） • • • • • • 尿轻链排泄量 血清免疫球蛋白的定量 肌酐清除率 血尿酸 血浆粘滞度 骨骼标准×线检查（核 素。扫描无意义） • 骨髓压迫（MRI） • BM穿刺：活检
6、贫血 的处理
• 2/3的病人出现贫血 • 异常蛋白高的病人输红细胞需注意 • EPO
7、心理学问题
• 沮丧和焦虑 • 精神/心理机构 • 积极处理
小结
• • • • • 诊断标准 治疗目的 治疗方案 效果评价 注意事项
初诊患者临床检查
• • • • • • • • • 对疑为骨髓瘤的初诊患者应进行的检查包括： ESR或血浆黏度 全血计数 血清尿素和电解质 血清钙 血清蛋白电泳 血清免疫球蛋白 尿样本检测游离轻链（本—周蛋白，BJP） 骨骼，特别是轴向骨的标准×线影象检查（注意：放 射性核算骨扫描通常对诊断骨髓瘤没有帮助）
可用的 止痛 化 疗 有 效 是 剂很多 ，包 减 轻 骨 病 进 括单纯 的镇 展 的 一 个 主 痛剂， 镇静 要 因 素 。 严 剂，和 芬太 重 局 部 疼 痛 尼类等 。肾 的 患 者 做 局 功能受 损的 部 放 疗 可 能 患者避 免使 有 效 推 荐 长 用非甾 体类 期 使 用 二 磷 消 炎 药 酸盐 （NSAIDS） ， 其他病 人也 慎用。
MGUS
潜袭型/不确定 骨髓瘤 骨髓瘤ห้องสมุดไป่ตู้二磷酸盐升高
化疗
标准化疗 C-VAMP/VAD
方案
大剂量 马法兰 大剂量+ PBSC/AMBT 异基因 移植
平台期/CR ±a-IFN 复发/进展 失败/难治 姑息治疗/临终关怀 最新研究 治疗进展
平台期/CR ±a-IFN
长期（对症）
多发性骨髓瘤 一般需要注意的方面
多发性骨髓瘤
（Multople myeloma MM ）
的诊断和治疗
一、流行病学和发病率
• 地区 中国：1/10万 • 占造血系统病10—15% • 英国：4/10万/年（约2，500新病例/年） 病例存在1—1.5万 非洲—加勒比海族群高发于白种人 年龄 中位年龄 ：60—65岁 〈40岁 仅为2% 英国骨髓病论坛（URMF）指南工作组
临床表现-骨破坏的症状
• 持续、无法解释的骨痛 • 身高变矮或骨质疏松 • 脊髓或神经根压迫的症状
临床表现免疫功能/骨髓功能减损的症状 • • • • • 典型的正色素性贫血 反复或持续感染 白细胞/血小板减少 红细胞沉降率（ESR)升高 血浆粘稠度持续升高
三、诊断、检查、治疗指征
典型病例诊断标准
• • • • •
发病机理
• • • • 原因不明 遗传、电离辐射、慢性抗原刺激、病毒 细胞因子影响瘤细胞恶性增殖 细胞因子与溶骨破坏
二、主要（典型）临床表现
• 骨痛 • 反复或持续感染 • 贫血 • 肾功能损害 • 骨破坏 • 异常浆细胞
（常见）临床表现
• 骨破坏症状 • 持续、无法解释的背痛伴有身高变矮和骨质疏松（特 别是男性和绝经前妇女） • 提示脊髓或神经根压迫的症状 • 免疫功能和/或骨髓功能减损 • 反复或持续的细菌感染 • 典型的正色素性贫血 • >白细胞和/或血小板减少 • 红细胞沉降速率（ESR）或血浆粘滞度持续增高 • 肾功能损害的证据 • 高钙血症