压疮的预防与护理.ppt
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• 其他护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏 自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。
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压疮分期及护理
可疑深部组织损伤 淤血红润期
Ⅰ期
炎性浸润期
Ⅱ期
浅度溃疡期
Ⅲ期
深度溃疡期 不可分期阶段
Ⅳ期
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压疮各期的护理措施
• 可疑深部组织损伤
4
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压疮的形成因素
剪切力
摩擦 力
压 力
5
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形成因素---压力
压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力 ，是最重要的致病因素。
当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴 管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废 物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。
真皮坏死。
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压疮的促成因素
感觉受损 活动受限 营养不良 潮湿 温度
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促成因素
• 感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感 觉受损合并移动度下降是 截瘫患者发生压疮的主要原因。
• 活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受 压时间延长，压疮发生机会增加。
特征： 局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较 高或较低。 临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
措施： 及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护 规范
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压疮各期的护理措施
Ⅰ期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三
十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。 定时翻身，解除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因 素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。
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压疮各期的护理措施
• 不可分期的阶段
特征：失去全层皮肤组织 临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 措施：间断换药
当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即 可发生不可逆的损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时！ ——手术病人持续压力超过1小时就有发生 压疮的可能！
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形成因素---剪切力
剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以 使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭， 从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最 常发生在患者取半卧位时。
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压疮预防及护理
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主要内容
压疮的概念 压疮发生的原因
压疮的预防 及护理
压疮分期及护理 压疮的预防
2
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压疮的概念
• 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受 到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需 营养，以致局部组织失去正常功能而形成的 溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。
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压疮各期的护理措施
Ⅱ期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地
部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。 防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要
减少摩擦, 防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无 菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包 扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。
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压疮各期的护理措施
Ⅲ期、Ⅳ期：
清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损 组织。
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：
1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口---⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料 +纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长---⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸 盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
• 多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑 血管[ 疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有 低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、 吸烟等更易发生。
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压疮发生的危险因素
形成因素
促成因素
压疮
相关因素
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• 温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10％。体温升高引起的高代谢 需求，可大大增加压疮的易感性。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
压疮的相关因素
• 年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功 能减退．局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁 以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。
• 营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减 弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。
• 潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性 和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成 压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。
• 吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织 的压疮易感性。
• 激应：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大 量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和 糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等112I 比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Braden分值及应 激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的 压疮易感性。
剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会 造成皮肤及软组织的缺血性损害！
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形成因素---摩擦力
病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生 摩擦力。
摩擦力的影响： 去除了皮肤外层的保护性角化层； 增加了皮肤对压力的敏感性； 将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及
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压疮分期及护理
可疑深部组织损伤 淤血红润期
Ⅰ期
炎性浸润期
Ⅱ期
浅度溃疡期
Ⅲ期
深度溃疡期 不可分期阶段
Ⅳ期
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压疮各期的护理措施
• 可疑深部组织损伤
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压疮的形成因素
剪切力
摩擦 力
压 力
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形成因素---压力
压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力 ，是最重要的致病因素。
当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴 管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废 物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。
真皮坏死。
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压疮的促成因素
感觉受损 活动受限 营养不良 潮湿 温度
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促成因素
• 感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感 觉受损合并移动度下降是 截瘫患者发生压疮的主要原因。
• 活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受 压时间延长，压疮发生机会增加。
特征： 局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较 高或较低。 临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
措施： 及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护 规范
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压疮各期的护理措施
Ⅰ期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三
十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。 定时翻身，解除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因 素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。
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压疮各期的护理措施
• 不可分期的阶段
特征：失去全层皮肤组织 临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 措施：间断换药
当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即 可发生不可逆的损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时！ ——手术病人持续压力超过1小时就有发生 压疮的可能！
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形成因素---剪切力
剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以 使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭， 从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最 常发生在患者取半卧位时。
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压疮预防及护理
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主要内容
压疮的概念 压疮发生的原因
压疮的预防 及护理
压疮分期及护理 压疮的预防
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压疮的概念
• 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受 到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需 营养，以致局部组织失去正常功能而形成的 溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。
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压疮各期的护理措施
Ⅱ期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地
部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。 防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要
减少摩擦, 防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无 菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包 扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。
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压疮各期的护理措施
Ⅲ期、Ⅳ期：
清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损 组织。
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：
1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口---⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料 +纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长---⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸 盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
• 多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑 血管[ 疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有 低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、 吸烟等更易发生。
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医w疗w教w.育XX精X品X.PcoPmT
压疮发生的危险因素
形成因素
促成因素
压疮
相关因素
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• 温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10％。体温升高引起的高代谢 需求，可大大增加压疮的易感性。
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压疮的相关因素
• 年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功 能减退．局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁 以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。
• 营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减 弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。
• 潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性 和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成 压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。
• 吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织 的压疮易感性。
• 激应：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大 量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和 糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等112I 比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Braden分值及应 激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的 压疮易感性。
剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会 造成皮肤及软组织的缺血性损害！
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形成因素---摩擦力
病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生 摩擦力。
摩擦力的影响： 去除了皮肤外层的保护性角化层； 增加了皮肤对压力的敏感性； 将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及