前置胎盘病例讨论 PPT
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手术结束，保留鞘管24h后拔出。 术后第12天出院，母女平安出院 。
出血量 3000+ml
2014.01.01-06.30 共完成36例， 相关数据正在统计中
1995-2011年，共19篇文献，采用球囊 临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹 主A。结果具有明显的差异性，需要进步 试验来确认哪种方法更优越。
重症患者围术期管理 重视多学科会诊 团队合作是关键
医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、 介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级
主管----医疗风险监督） 主动规避风险
五、麻醉方法选择：EA vs GA
择期剖宫产、可能大出血 患者麻醉方法的选择
椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准
但是：
鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点， 对于大出血产妇通常选择全麻。
1.术前评估？补充检查？病史特点？ 2.胎盘置入剖宫产麻醉风险评估？ 3.可能的应对的措施？ 4.如何与患者家属、产科医师沟通？ 5.麻醉方法选择？EA vs GA 6.麻醉计划与准备？术中应急准备？
一、术前评估？补充检查？病史特点？
系 统 评 估
产科相关及其他
一、术前评估：补充检查、病史特点
单纯阻断双侧髂内/总动脉，不能有效控制 异位动脉的出血
• 在剖宫术前因超选择插管至双侧髂内动脉所 耗时间稍长，将增加胎儿及孕妇所受射线曝 露剂量
借鉴：腹主动脉阻断方案-----骶尾部肿瘤
盆骶血管 供应区
介入经股动脉 置入鞘管球囊
产 科
腹
大 失 血
主 动 脉
手 术
球 囊
模阻
式 图
断 用
于
四、如何与患者家属、产科医师沟通
形势严峻---------挑战
在中国，出血情况更突出
死亡例数 /10万生产
总体死亡 出血死亡
胎盘植入产妇剖宫产麻醉风险
前置胎盘+剖宫产--胎盘植入====产后出血
中国未来形势严峻 二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？
如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将 达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘， 4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！
麻醉实施
8:44PM, 145/89mmHg,SPO2 96%, 95次/分, 给氧去氮5min, 同时产科医生消毒铺巾。
8:50pm, 给予propofol 150mg,(环状软骨按 压） scoline 80mg, esmolol 30mg, 在可视 喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮 同时吸入Sevo 2-3%,
麻 醉 风 险：大出血
完全性前置胎盘 胎盘植入（穿透..） 瘢痕子宫
产妇大出血 增加死亡率
他山之石
日本病例报道 总 结
出血47000ml,手术时间12h47min 胎盘穿透膀胱壁 术中分离胎盘时大出血 采用的止血措施：
切除子宫、部分膀胱后仍出血不止 遂采用双侧髂内动脉栓塞 血液回收机、加压输液泵等等
产科就是 “吸血鬼
三、可能的预防措施-----主动预防
子宫动脉血供丰富：100-350ml/min, 血管 缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源
低血容量 (失血)
酸中毒
凝血功能障碍导 致失血恶性循环， 尽早切断始动因 素，是关键
凝血功能 障碍
低 温 切断瀑布效应链
八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管
六、麻醉准备、实施及应急措施
产科大出血麻醉准备？
麻醉实施
1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案 2.核对备血：备RBC 8u,FFP 1000, 冷沉淀 20U，血小板 2u 3.常规监测病人NIBP\ECG\SPO2, 并吸O2 4.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管 5.局麻下行输尿管置管 6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位
9:03pm, 剖出1女婴，(1min Apgar 8分， 3min 9, 5min 9,)
停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg, 芬太尼 0.2ug, 顺阿曲库铵10mg, 静脉持续泵入 propofol 5-6mg/kg/h, remifentanil 0.2ug/kg/min, 9:15pm, 行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离， 21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min, 无 明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于 23:25pm结束。
胎盘附着处出血的处理 • 水囊或纱布宫腔填塞 • 结扎髂内动脉或子宫动脉 • 子宫压迫缝合 • （被动）介入治疗：髂内或子宫动脉栓塞 • 全切或次全切子宫--医患沟通 • 子宫切除后弥漫性渗血--腹腔填塞
我们认为：
• 子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢 动脉、腰动脉、骶正中动脉、髂外动脉参与 供血
宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血
前置胎盘、胎盘置入
胎盘植入指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层； 人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前 置胎盘、高龄导致胎盘植入的高危因素。
• 产前、产时、产后出血 • 合并胎盘植入 • 子宫切除 • 休克 • DIC • 羊水栓塞 • 危及产妇、胎儿生命
1.产妇：女，29岁，妊娠35+6周； 2.完全性前置胎盘，胎盘置入； 3.瘢痕子宫：2次剖宫产史； 4.其余病史及检查无特殊； 5.拟行：第3次剖宫产。
二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估
1.****** 2.****** 3.******
前置胎盘、胎盘置入
正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处， 位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。
前置胎盘病例讨论
患者，**，女，29岁，75kg，身高 165cm。 主诉：“停经35+6周，发现前置胎盘2天”。
余无特殊。。。。。
MRI 检查结 果
ECG：正常心电图。
肝肾功能电解质正常
凝血功能检测
大家学习辛苦了，还是要坚持
继Байду номын сангаас保持安静
手术方式 剖宫产+子宫动脉栓塞？子宫 切除？+膀胱部分切除？输尿管成型？
手术记录
徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-----剥离残留胎盘后见 4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆 膜层和浅表肌层----球囊释放后查无活动性出血----
手术共155min,术中输晶体1500ml, 胶体 1000ml, RBC 6U, 血浆800ml, 冷沉淀10u, 出血3000+ml，尿量800+ml
出血量 3000+ml
2014.01.01-06.30 共完成36例， 相关数据正在统计中
1995-2011年，共19篇文献，采用球囊 临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹 主A。结果具有明显的差异性，需要进步 试验来确认哪种方法更优越。
重症患者围术期管理 重视多学科会诊 团队合作是关键
医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、 介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级
主管----医疗风险监督） 主动规避风险
五、麻醉方法选择：EA vs GA
择期剖宫产、可能大出血 患者麻醉方法的选择
椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准
但是：
鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点， 对于大出血产妇通常选择全麻。
1.术前评估？补充检查？病史特点？ 2.胎盘置入剖宫产麻醉风险评估？ 3.可能的应对的措施？ 4.如何与患者家属、产科医师沟通？ 5.麻醉方法选择？EA vs GA 6.麻醉计划与准备？术中应急准备？
一、术前评估？补充检查？病史特点？
系 统 评 估
产科相关及其他
一、术前评估：补充检查、病史特点
单纯阻断双侧髂内/总动脉，不能有效控制 异位动脉的出血
• 在剖宫术前因超选择插管至双侧髂内动脉所 耗时间稍长，将增加胎儿及孕妇所受射线曝 露剂量
借鉴：腹主动脉阻断方案-----骶尾部肿瘤
盆骶血管 供应区
介入经股动脉 置入鞘管球囊
产 科
腹
大 失 血
主 动 脉
手 术
球 囊
模阻
式 图
断 用
于
四、如何与患者家属、产科医师沟通
形势严峻---------挑战
在中国，出血情况更突出
死亡例数 /10万生产
总体死亡 出血死亡
胎盘植入产妇剖宫产麻醉风险
前置胎盘+剖宫产--胎盘植入====产后出血
中国未来形势严峻 二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？
如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将 达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘， 4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！
麻醉实施
8:44PM, 145/89mmHg,SPO2 96%, 95次/分, 给氧去氮5min, 同时产科医生消毒铺巾。
8:50pm, 给予propofol 150mg,(环状软骨按 压） scoline 80mg, esmolol 30mg, 在可视 喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮 同时吸入Sevo 2-3%,
麻 醉 风 险：大出血
完全性前置胎盘 胎盘植入（穿透..） 瘢痕子宫
产妇大出血 增加死亡率
他山之石
日本病例报道 总 结
出血47000ml,手术时间12h47min 胎盘穿透膀胱壁 术中分离胎盘时大出血 采用的止血措施：
切除子宫、部分膀胱后仍出血不止 遂采用双侧髂内动脉栓塞 血液回收机、加压输液泵等等
产科就是 “吸血鬼
三、可能的预防措施-----主动预防
子宫动脉血供丰富：100-350ml/min, 血管 缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源
低血容量 (失血)
酸中毒
凝血功能障碍导 致失血恶性循环， 尽早切断始动因 素，是关键
凝血功能 障碍
低 温 切断瀑布效应链
八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管
六、麻醉准备、实施及应急措施
产科大出血麻醉准备？
麻醉实施
1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案 2.核对备血：备RBC 8u,FFP 1000, 冷沉淀 20U，血小板 2u 3.常规监测病人NIBP\ECG\SPO2, 并吸O2 4.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管 5.局麻下行输尿管置管 6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位
9:03pm, 剖出1女婴，(1min Apgar 8分， 3min 9, 5min 9,)
停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg, 芬太尼 0.2ug, 顺阿曲库铵10mg, 静脉持续泵入 propofol 5-6mg/kg/h, remifentanil 0.2ug/kg/min, 9:15pm, 行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离， 21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min, 无 明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于 23:25pm结束。
胎盘附着处出血的处理 • 水囊或纱布宫腔填塞 • 结扎髂内动脉或子宫动脉 • 子宫压迫缝合 • （被动）介入治疗：髂内或子宫动脉栓塞 • 全切或次全切子宫--医患沟通 • 子宫切除后弥漫性渗血--腹腔填塞
我们认为：
• 子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢 动脉、腰动脉、骶正中动脉、髂外动脉参与 供血
宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血
前置胎盘、胎盘置入
胎盘植入指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层； 人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前 置胎盘、高龄导致胎盘植入的高危因素。
• 产前、产时、产后出血 • 合并胎盘植入 • 子宫切除 • 休克 • DIC • 羊水栓塞 • 危及产妇、胎儿生命
1.产妇：女，29岁，妊娠35+6周； 2.完全性前置胎盘，胎盘置入； 3.瘢痕子宫：2次剖宫产史； 4.其余病史及检查无特殊； 5.拟行：第3次剖宫产。
二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估
1.****** 2.****** 3.******
前置胎盘、胎盘置入
正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处， 位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。
前置胎盘病例讨论
患者，**，女，29岁，75kg，身高 165cm。 主诉：“停经35+6周，发现前置胎盘2天”。
余无特殊。。。。。
MRI 检查结 果
ECG：正常心电图。
肝肾功能电解质正常
凝血功能检测
大家学习辛苦了，还是要坚持
继Байду номын сангаас保持安静
手术方式 剖宫产+子宫动脉栓塞？子宫 切除？+膀胱部分切除？输尿管成型？
手术记录
徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-----剥离残留胎盘后见 4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆 膜层和浅表肌层----球囊释放后查无活动性出血----
手术共155min,术中输晶体1500ml, 胶体 1000ml, RBC 6U, 血浆800ml, 冷沉淀10u, 出血3000+ml，尿量800+ml