自发性脑出血
一例儿童自发性脑出血的护理体会
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约 １ ／４处 ， 能看出稍凸出其他皮肤 的动脉走向， 也可右手食指 穿 刺 时要 严格 无 菌操 作 ， 防止 感染 。新 生 儿皮 下 脂 肪 薄 ， 操 扪及 桡 动 脉 搏动 ， 选 择 其 搏动 最 明显 处 为穿 刺 点 。患 儿 平 卧位 ， 作者 应动 作 轻柔 穿 刺 时应 随 时观 察患 儿 的 面色 和 呼 吸情 况 拔 针 左手紧握患儿待穿刺侧手 ， 抬高患儿手臂约 １ ０ ｅ ｍ， 掌面朝上 ， 后 注 意观 察 局部 情况 ， 防止 出 血 和发 生血 肿 。 如 动脉 穿破 立 即 加 在腕 关 节 上 方触 摸 桡 动脉 搏动 。 由远 心端 向近心 端 ， 距 搏动 最 强 压止 血 ， 待止 血后 才 能更 换 至对 侧 。如 需 频 繁 或多 次 采 血 ， 可 用 处约 ０ ． ５ 一 ｌ ｅ ｍ处 进针 。 留置套 管 针 。 固定 和保 持 新 生儿 体 位是 采血 的关 键 步骤 ， 因而操 ２ ． ２ 十字 定 位 法 ： 患儿手掌心向上 ， 找 到桡 骨 茎 突 ， 从 桡 骨 茎 突 作时必须固定好体位 ， 即可避免误伤新生儿患儿 ， 也有利于顺利 前 臂 内侧 中线 河 见 一 浅 沟） 作 一水 平线 ， 再 从 此水 平 线 的 中点作 的采血 。采 用 的 头皮 针 为输 液 用 的针 头 ， 因其 尾 部 有 一 软管 ， 起 垂 直平 分 线 ， 即成 一 “ 十字” ， 于“ 十字” 的交 叉 点 ， 往 掌 跟 部 约 到缓 冲的 作用 ［ ２ １ 。 结 果 ０ ． ５ ｅ ａ 于 第一 腕 横纹 处 至第 二 腕 横 纹之 间 ， ｒ 即为 进 针点 。此 法 一 ５ 次穿 刺 成 功 率高 ； 穿 刺 中刺 入 组织 较 浅 ， 减 少 了局部 损 伤 ｌ ｌ 】 。 次性 穿 刺成 功 １ ７ ４ 例， 功率为 ９ ４ ． ５ ％。无 一 例形 成 周 围血 ３ 采 血方 法 肿， ８ 例穿刺部位出现皮肤瘀斑 ， 为反复穿刺做血气分析引起 。 操 作者 左 手 掌托 住 患儿 穿 刺侧 手 背 ， 拇 指 置于 其 掌 心 ， 将手 综 上所 述 ，采用 桡 动 脉 采血 成 功 率高 ，操 作方 便 单 人 可完 掌 轻 轻 拉 向手 背 约 ４ Ｏ ， 手 指 掌 面 向下 压 ， 使 患 儿 手 掌 肯 曲 呈 反 成 、 手 法 易掌 握 ， 定位 容 易 ， 并发 症 少 。 桡 动 脉位 置 表 浅 ， 管径 细 ， 患儿暴露少 ， 随时 可 观察 穿刺 部 位 出血 情 况 ， 这 弓状 ， 以充 分 暴露 穿刺 部 位 ， 使 穿刺 部 位 皮 肤 自然 绷 紧 ， 常 规 消 易 于 压迫 止 血 ， 毒皮 肤 ， 从 进 针点 沿 动 脉走 向 由远 心 端 向近 心 端缓 慢 进针 ， 针头 在 很 大程 度上 减 轻 了护 士 的工 作量 ， 提 高 了工 作 效率 。 采 集 的血 略 向桡 侧倾 斜 。 进 针角 度 一般 为 ２ ０ 。～ ３ ０ 。。 如触 摸搏 动 不 明显 液标 本 不但 可 以做 血 常规 和 生化 检查 ， 还可 以做 血气 分 析 ， 而且 者， 多 表 示桡 动脉 较 深 ， 进 角度 可 适 当加 大至 ３ Ｏ 。～ ４ Ｏ 。 。进 针 操 作时 间短 ， 为抢 救 和治 疗争 取 了 时间 ， 值 得 临床 推 广应 用 。
自发性脑出血
治疗
2. 手术治疗：对幕上出血在30ml以上和幕下出血在10ml以上时可考虑手术治疗，开颅清除血肿。 3. 介入治疗。
现为多见于有长期高血压病史的中老年患者，多于活动状态下
起病，少数亦可静态下起病，脑出血发生后，病情多在数分钟内
到达高峰，其最好发部位为
，尤以 出血最常见，其
次为丘脑出血。
急性期头颅CT检查可发现与患者临床体征相符部位的高密度影，边界清楚。其部位与脑出血好发部位一 致。
2、脑淀粉样变出血 ——老年多发性脑出血的常见原因
5、脑海绵状血管瘤 ——影像学上较具特征性的白发性脑出血
• 脑海绵状血管瘤多被认为起源于脑内毛细血管水平的先天性血管畸形，在组织形态和病理学上其管壁缺乏 平滑肌及弹性纤维。由于反复出血，病灶周围的脑组织可见含铁血黄素沉着。好发于幕上脑白质中，尤以 颞叶更为多见，可以单发，亦可多发。
• 临床上海绵状血管瘤可以发生在任何年龄。但以青壮年居多。脑内海绵状血管瘤以多次发生的脑实质内的 小血肿和癫痫发作为较常见的表现，也可表现为其他局灶性神经功能缺损的症状、体征。在影像学上头颅 CT检查多表现为圆形，类圆形，高或稍高密度影。
临床表现
急性期表现有：头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁、甚至意识障碍等。 发病时血压升高170/110 mmHg以上，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。
幕上病变者对侧肢体软瘫，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。
辅助检查
1. CT检查：临床确诊的首选检查。
2. MRI检查: 更易发现血管畸形， 血管瘤及肿瘤等出血原因。
3. 脑血管造影： 怀疑脑血管畸形等可行DSA检查, 尤其是血压正常的年轻患者。
2010自发性脑出血指南汇总
血压的管理
► 1.根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生 必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同 情况下的降压目标见表六，仅供参考（Ⅱb C）。 2.收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg 可能是安全的（Ⅱa B）。 表六.高血压的ICH患者降压推荐意见 1.SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建议持续静脉应用降 压药物快速降压，测血压，5min/次。 2.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压， 可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压， 保持脑灌注压不低于60mmHg. 3.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内高压的证 据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至 160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次
► 3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选 病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此， 在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前， 需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。
手术策略
► 1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C） （新推荐） 2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积 水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订） 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C）（新 推荐） 3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑 开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订） 4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创 的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。 （Ⅱb B）（新推荐） 5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清 除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除 血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B）
自发性脑室内出血的症状有哪些？
自发性脑室内出血的症状有哪些？常见症状：恶心与呕吐、眩晕、休克、脉速而无力、头痛、昏迷、瘫痪、共济失调、意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、瞳孔缩小自发性脑室内出血临床表现轻重不一，许多病例临床表现呈良性过程。
轻者可仅表现为脑膜刺激症而无脑定位征或意识障碍，甚至仅表现为定向力等认识功能障碍而无其他症状和体征。
这部分病人往往容易被误诊为蛛网膜下腔出血或漏诊，或只有在CT扫描时才发现有脑室内出血，并且部分病人(15.6%)可以自愈(指脑室内出血未经外科手术，出血完全自然吸收消失，并且神经功能完全恢复者)。
严重者表现为意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、肌张力高、膝反射亢进、眼肌活动障碍、瞳孔缩小及双侧病理征阳性等。
晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍以及自主神经功能紊乱。
多数病人(46.9%)在发病前有明显诱因。
最常见(44.7%)的诱因为情绪激动致血压急骤升高而发病，其次为用力活动(42.1%)、洗澡(6.1%)、饮酒(4.4%)和分娩(2.6%)。
绝大多数(89.3%)自发性脑室内出血患者为急性起病，少部分(10.7%)病人可呈亚急性或慢性起病。
自发性脑室内出血病人最常见的首发症状为头痛、头晕、恶心、呕吐(43.2%)，其次为意识障碍(24.7%)、偏瘫(17.7%)、失语(7%)、肢体麻木(2.5%)和其他症状(发热、瘫痪、视物不清等)。
与自发性脑室内出血有关的危险因素主要有高血压、心脏病、脑梗死、脑出血、糖尿病等。
1.原发性脑室内出血占自发性脑室内出血的4%～18%，多发生在青少年或中年以上，男女之比文献报道为1∶0.86。
原发性脑室内出血的临床表现，除具有头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激症等一般表现外，与继发性脑室内出血相比尚具有以下特点：①年龄分布两极化，即30岁以下，50岁以上为高发年龄;②意识障碍相对较轻或无(76.2%);③可亚急性或慢性起病(19%);④定位体征不明显，如运动障碍轻或无，较少发生脑神经受累及瞳孔异常;⑤多以认识功能(如记忆力、注意力、定向力及集中力)障碍和精神症状为常见表现。
自发性脑出血的管理
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2、不稳定性/型脑出血的概念
对脑出血的CT动态观察，发现部分脑出血 患者存在着血肿扩大的现象，即后一次CT 检查显示的血肿比前一次CT检查显示的血 肿变大，提示出血量增加。这一出血量增 加的现象，曾被称之为“早期血肿再扩 大”。对此类脑出血，我们命名为“不稳 定性/型脑出血”。
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3、不稳定型脑出血的危害
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水、电解质、酸碱平衡的紊乱
原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、 应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等
治疗：预见性、针对性
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脑心综合征
根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗 心律失常治疗
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胃肠功能紊乱
治疗： 应用胃肠动力药物 如为菌群失调所致，建立正常菌群 必要时采用静脉营养
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镇痛和镇静的目的和意义：
• 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及 交感神经系统的过度兴奋。
• 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的记忆。
• 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意 识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。
合作
(有反应, 可耐受通气)
R1
躁动, 不能耐受通气
深 深度适当 深度适当 深度适当 过浅
R0
清醒，定向力正常
清醒
. after Ramsay et al., Br Med J 22:656, 1974
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三、关于出血量的估算
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血肿体积的估算（多田氏方程）
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关于血肿周围的半暗带
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(全文)
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文）概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病；4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
自发性脑出血指南课件
手术目的：清除血肿，减轻脑 水肿，降低颅内压
手术时机：根据病情和患者情 况，选择合适的手术时机
手术方式：开颅手术、微创手 术、立体定向手术等
术后护理：注意观察患者病情 变化，预防并发症，促进康复
康复治疗
康复目标：恢复患者
01 日常生活能力，提高
生活质量
康复时间：根据患者
03 病情和康复进展，持
续进行
低盐饮食：减少钠的摄入， 降低血压
低脂饮食：减少脂肪的摄 入，降低血脂
高纤维饮食：增加纤维的 摄入，降低胆固醇
控制糖分摄入：减少糖分 的摄入，降低血糖
定期检查
1. 定期进行血压、血糖、血脂等指 标的检测
2. 定期进行脑部CT或MRI检查，了 解脑部血管状况
3. 定期进行心脏检查，了解心脏功 能
4. 定期进行健康体检，了解全身健 康状况
康复方法：物理治疗、
02 作业治疗、言语治疗、
心理治疗等
康复效果：改善患者
04 功能障碍，提高生活
质量，降低复发风险
3
预防措施
生活习惯
01
保持健康的饮食习 惯，避免高盐、高
糖、高脂肪食物
02
03
保持良好的心理状 态，避免过度紧张
和焦虑
04
保持良好的作息习 惯，避免熬夜
保持适量的运动， 增强体质
饮食控制
5. 保持良好的生活习惯，如戒烟限 酒、合理饮食、适量运动等
4
案例分析
典型病例
01 患者基本信息：年 龄、性别、职业等
02 发病原因：高血压、 动脉硬化等
03 症状表现：头痛、 呕吐、意识障碍等
04 诊断方法：CT、 MRI等
05 治疗方案：药物治 疗、手术治疗等
脑出血急性期干最新脑血管病临床管理指南2023(附表)
脑出血急性期干最新脑血管病临床管理指南2023（附表）自发性脑出血是卒中的一种严重亚型，在中国卒中患者中占23.4%,以急性发病、病情迅速变化，以及高致死和致残率为显著特点。
《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》为脑出血的临床处理提供了系统性和全面性的推荐意见。
针对脑出血的急性期干预，指南提出以下推荐意见。
强化血压管理推荐意见：1 .对于考虑急性降压的自发性脑出血，在发病后2h内开始治疗，并在1h 内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后（∏a类推荐，B级证据，新增X2 .对于轻中度自发性脑出血，如果收缩压＞220mmHg,在持续血压监测下积极降压是合理的（∏a类推荐，C级证据\3 .如果收缩压为150~220mmHg,紧急将收缩压降至140mmHg,并维持在130~150mmHg是安全的（∏a类推荐，A级证据，修订），可能改善功能结局（∏a类推荐，B级证据\4 .如果收缩压＞150mmHg,将收缩压紧急降低至130mmHg以下可能是有害的（In类推荐，B级证据，新增\5 .对于出血体积较大、严重或需要手术减压的自发性脑出血，强化降压的安全性和有效性尚不明确（∏b类推荐，B级证据，新增\6 .对于需要急性降压的自发性脑出血，在降压治疗期间应监测血压，谨慎滴定降压药物剂量，力求持续、平稳地控制血压，有助于改善功能预后（∏a 类推荐，B级证据，修订1凝血障碍相关脑出血急诊干预抗凝药物相关脑出血治疗流程见图1O图1抗凝药物相关脑出血治疗流程推荐意见：1 .服用抗凝药物相关的自发性脑出血应立即停用抗凝药物,尽快使用快速拮抗剂，可以提高生存率（I类推荐，c级证据X2 .对于服用维生素K拮抗剂（VKAs）相关的自发性脑出血患者，如果国际标准化比值（INR）>2.0,相较于新鲜冰冻血浆，更推荐使用4种因子凝血酶原复合物浓缩剂（4F-PCC）快速纠正INR,限制血肿扩大（工类推荐，B级证据X3 .虽然重组人凝血因子Vna可以降低INR,但是不能取代所有凝血因子,无法在体内恢复凝血过程，不能改善非凝血异常脑出血的临床预后，因此不推荐使用（In类推荐，B级证据\4 .如果INR在1.3~1.9,可以使用浓缩型凝血酶原复合物（PCC）快速纠正INR（I1b类推荐，C级证据I5 .应在凝血因子替换治疗（PCC或其他）后，立即静脉注射维生素K,避免后期INR升高和血肿扩大（I类推荐，C级证据X6 .对于服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，可以在口服抗凝药物的前几小时内使用活性炭抑制药物的吸收可能（∏b类推荐，C级证据\7 .对于服用Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，可以使用ande×aneta1fa 逆转Xa因子拮抗剂的抗凝作用（∏a类推荐，B级证据X8 .对于服用Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，也可考虑使用4F-PCC 或活化PCC改善止血效果（IIb类推荐，B级证据X9 .对于服用达比加群酯相关的自发性脑出血,可以使用依达赛珠单抗逆转达比加群酯的抗凝作用（∏a类推荐，B级证据I10 .当没有依达赛珠单抗时，可考虑使用活化PCC或PCCs改善止血效果（I1b类推荐，C级证据111 .当没有依达赛珠单抗时，也可考虑使用肾脏替代治疗降低达比加群酯的血药浓度（∏b类推荐，C级证据112 .对于普通肝素或低分子量肝素相关自发性脑出血，可考虑静脉给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素（∏a类推荐，C级证据）或低分子量肝素（∏b类推荐，C级证据）的抗凝作用。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占 80%~85%，主要包括高血压脑出血（约占 50%~70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占 20%~30%）和原因不明脑出血（约占 10%）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉痿、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：（1）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；（2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA 患者）；（3）排除凝血功能障碍和血液性疾病；（4）CTA/ MRA/ MRV/ DSA 检查排除其他脑血管病变（选择 1~2 种检查）；（5）超早期（72 小时内）或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。
院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。
其流程如下：（1）在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏 P、呼吸 R、血压 BP）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
2015年中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识
概述
自发性脑出血是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管 自发性破裂所致的脑实质内出血。（根据发病原因分为原发性和继发性 脑出血） 原发性脑出血在脑出血中约占80％～85％，主要包括高血压脑出血(约 占50％-70％)、淀粉样血管病脑出血(CAA，约占20％-30％)和原因不明 脑出血(约占10％)。 继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉 瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎 、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。 为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学 分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中 筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《中国自发 性脑出血诊断治疗专家共识》。
3．分诊至神经内／外科或神经重症加强医疗病房(NICU)
(1)颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗， 在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT； (2)颅内大量血肿(幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中线移 位超过5mm，环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高 压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的 医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。
• (2)收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压 和频繁血压监测是合理的(Ⅱb类，c级证据)。但在临床实践中应 根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时 的血压情况个体化决定降压目标。
• (3)为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在人院时高血压基 础上每日降压15％～20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)【概述】脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。
脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。
自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。
【临床表现】1、一般症状1)急性起病并出现局灶性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。
个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间6～12小时。
2)除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。
意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。
3)头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，通常为颅内压增高的表现。
4)血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。
血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅压增高的重要指征。
5)脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。
以脑叶出血和深部出血最多见。
2、局灶症状和体征：局灶症状与血肿的部位相关，但定位诊断的准确性不如神经影像结果。
1)壳核出血：常见，多为外侧豆纹动脉破裂所致。
血肿可局限于壳核本身，也可扩延累及周围脑组织。
血肿向内压迫内囊出现典型的临床表现，为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
急性期伴有两眼向病灶侧凝视，血肿位于优势半球可出现失语。
2)丘脑出血：若血肿较大，按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合征：向外扩张侵及内囊，向内破入脑室，向下侵及下丘脑和中脑背侧，以及向上扩张侵及顶叶白质，因而出现各自相应的症状和体征。
但临床常见的临床表现以多寡为序有：轻偏瘫或偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。
3)尾状核出血：多见于尾状核头部，易破入脑室，临床表现多为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。
自发性脑出血95例临床分析
动脉瘤 、 脑动静脉畸形等发病年龄相对年轻有关。
颅 内动脉瘤 形成 的先 天 因素被 认 为是 由于脑 血 管
岁， 平均年龄 ４ ６岁 。临床 表现 ： 头痛 ６ ８例 ， 呕吐 ４ ４
例， 肢体瘫痪 ２ 例 ， ８ 抽搐 １ ， Ｏ例 意识 障碍 ４ ０例 ， 病理
征 阳性 ２ ０例 。全 部病 例均 做头 部 Ｃ Ｔ或 ＭＲ 检 查 ， Ｉ 蛛 网膜下 腔 出血 ２ ８例 ， 实质 内出血 ４ 脑 ３例 ， 室 内 出血 脑
３ ， 例 脑实质 出血破人脑 室 ２ 例 。Ｄ Ａ检查 ９ １ Ｓ Ｏ例 ， Ｃ Ａ检查 １ Ｔ ５例 ， 中发 现动脉瘤 ４ 其 ６例 ， 动静脉 畸形 ２ 例 ， ｏａ ｏａ ２ ， ｌ Ｍ ｙｍ ｙ 病 例 未发现原发病 因２ ６例。 １２ 治疗方法及疗效 ． 手术治疗 ４ 例 ， 中单纯血肿清除术 ８例 ， ０ 其 血肿 清除并 畸形血管切 除术 ｌ ， ２例 脑室外 引流 ５例 ； 血肿
的先天变异 ， 尤其是 ｗｌｓ ｉｉ动脉环的先天异 常及变异； ｌ 后天因素可见于动脉硬化 、 感染 、 外伤等。动脉瘤是国 外自 发性脑 出血 的首要病 因。发 自颅内动脉 的动脉瘤
较 发 自同样 大小 的颅 外动 脉 的动脉 瘤要 常见 。颅 内血 流 流速 快 ， 流量 大 ， 颅 内动脉 中膜 薄弱 ， 而 缺乏 弹力 层 ， 这就 形 成 了颅 内动脉容 易 发生 动脉瘤 和 出血 的结 构基
压 力 增 高 ， 果 回 流受 阻 ， 迟 引 流 ， 致 破 裂 出血 形 如 延 导 成 血 肿 。最常 见于 大脑 半球 ，０ ～９ ％发 生 于幕 上 ， ７％ ０ 大 脑 中动 脉供 血 区发生 率最 高 ， 次 为大脑 前 动脉 、 其 大
脑出血护理常规
脑出血护理常规一、定义脑出血又称自发性脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内出血。
其中大脑半球出血约占 80%，脑干和小脑出血约20%。
二、症状、体征(一)临床特点:1、高血压性脑出血常发生在 50 岁以上，男性较女性多见，春冬季发病率较高。
2、多无前驱症状，体力活动或情绪激动时发病。
3、起病较急，症状于数分钟至数小时内达到高峰。
4、有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。
5、发病时血压明显升高。
(二)不同部位出血临床表现 1、基底节出血最常见，占 50% 60%，豆纹动脉尤其外侧支破裂所致。
表现为三偏征:对侧偏瘫、偏身感觉障碍及同向性偏盲。
出血量大者可有意识障碍，可引起脑疝甚至死亡，2、丘脑出血约占 20%，丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂出血所致。
常有三偏征，感觉障碍重于运动障碍，深感觉更明显，优势侧出血可出现丘脑性失语，丘脑性痴呆。
3、脑干出血占 10%，脑桥出血多见，突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏痛，四肢疼痛等，大量出血(血肿>S5L)累及双侧被盖和基成部，病人立即昏速，双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡样胃容物、中枢性高热(持续 39 度以上、躯干热而四肢不热)。
中枢性呼吸障碍、四肢瘫疾，多于 48 小时内死亡，小量出血可无意识障碍。
4、小脑出血小脑上动脉破裂出血所致。
发病突然眩晕，共济失调、可伴频繁呕吐和枕部头痛。
小量出血表现为眼球震颤、病变侧共济失调、站立和步态不稳。
大量出血发病 12-24 小时内出现颅内压迅速升高，昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呼吸节律不规整，枕骨大孔疝形成而死亡。
5、脑室出血约占 3%-5%，小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，大量脑室出血迅速出现昏迷，频繁呕吐、双侧瞳孔如针尖样，四肢肌张力增高，脑膜刺激征阳性，预后差，多迅速死亡。
6.脑叶出血约占 5%-10%，以顶叶最为常见，表现为头痛、呕吐等，肢体瘫疾较轻，昏迷较少见。
自发性脑出血患者的急诊管理指南
自发性脑出血患者的急诊管理（2022AHA/ASA指南）在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。
早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。
随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。
5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。
急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，目的是降低血肿扩大风险，改善功能结局。
1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。
2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。
3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。
4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。
5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。
抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。
关于ICH后紧急逆转抗凝作用，指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物（逆转维生素K拮抗剂，如华法林）、依达赛珠单抗（逆转直接凝血酶抑制剂达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。
自发性脑出血病理表现
自发性脑出血病理表现文章目录*一、自发性脑出血病理表现 1. 自发性脑出血的病理2. 什么是自发性脑出血3. 自发性脑出血的表现*二、自发性脑出血的原因*三、如何预防自发性脑出血自发性脑出血病理表现1、自发性脑出血的病理高血压性脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小时内。
出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害,继而出现脑内血肿形成,局部高压引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死。
血肿也因病期不同而呈不同状态,如凝固、液化或囊腔形成,血肿腔的周围为软化带。
由于出血水肿造成局部静脉引流受阻而致软化带有较多的斑点状出血。
急性期血肿周围脑水肿明显,半球体积增大,压迫该侧脑室使其明显变形并向对侧移位甚至形成脑疝,导致脑干扭曲、压迫,常为脑出血致死的直接原因。
高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生,约占脑出血的2/3。
其中壳核出血较多见,占44%,丘脑出血13%,桥脑出血9%,小脑出血9%,其他部位约占25%。
2、什么是自发性脑出血自发性脑出血,也称为非外伤性脑出血。
它与蛛网膜下腔出血一起,又被称为出血性脑卒中。
称为根据出血原因不同分为:原发性脑出血与继发性脑出血。
原发性脑出血占70%-80%,由高血压或脑血管淀粉样病变造成小血管损伤致其自发性破裂所致。
继发性脑出血与一些先天性或获得性疾患,如血管性病变、脑肿瘤、凝血障碍以及多种药物等有关。
3、自发性脑出血的表现经常出现反复性的流鼻血。
突然发作较为剧烈的头痛(与通常性质头痛不一样,呈头炸裂样),或病程较长,有逐渐加重的趋势;并多伴有恶心、呕吐的症状表现。
颈部变得僵直,后枕部不适(活动受限,尤其是低头,下颌抵上胸动作困难)。
出现头晕的症状,感到周围环境不停旋转,无法稳定的站立或是晕倒在地。
这些表现可是一过性的,也可反复出现或是愈发严重。
暂性视物模糊,或眼睛有重影出现,以后可自行恢复正常,或出现失明。
突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便,手持物掉落,嘴歪、流涎,走路不稳。
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定义
非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性 破裂引起的脑内出血。
好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情 绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清 楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决 于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工 作，重症者病死率高。
• 脑动脉瘤是指脑动脉局限性扩张。可能由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或二者联合作用 所致，好发于wills环的分支部位。
• 脑动脉瘤所导致的颅内出血，以蛛网膜下腔出血为主，可伴有脑实质内出血和脑室内出血。
• 在临床上脑动脉瘤破裂主要表现为蛛网膜下腔出血的症状体征为主，如突发剧烈严重的头痛、伴脑膜刺激征、 伴或不伴有昏迷。头颅CT检查可见蛛网膜下腔高密度影，伴或不伴脑实质／脑室内病变。如头颅CT检查提 示为颞叶脑实质内脑出血或伴有脑室内出血需引起高度重视，应行 CTA或DSA检查除外动脉瘤性脑出血的可 能。
5、脑海绵状血管瘤 ——影像学上较具特征性的白发性脑出血
• 脑海绵状血管瘤多被认为起源于脑内毛细血管水平的先天性血管畸形，在组织形态和病理学上其管壁缺乏 平滑肌及弹性纤维。由于反复出血，病灶周围的脑组织可见含铁血黄素沉着。好发于幕上脑白质中，尤以 颞叶更为多见，可以单发，亦可多发。
• 临床上海绵状血管瘤可以发生在任何年龄。但以青壮年居多。脑内海绵状血管瘤以多次发生的脑实质内的 小血肿和癫痫发作为较常见的表现，也可表现为其他局灶性神经功能缺损的症状、体征。在影像学上头颅 CT检查多表现为圆形，类圆形，高或稍高密度影。
• 临床上主要发生于20岁～40岁的青少年患者，一般无高血压病史，颅内出血是动静脉畸形最常见的临床表 现，此外可表现为癫痫，可在平时发作，亦可在出血时发作。在影像学上，头颅MRI检查相关病变部位出现 血管流空影，常提示动静脉畸形的存在，进一步确诊可行 CTA、DSA检查明确。
4、脑动脉瘤 ——需引起高度重视的自发性脑出血
• 在老年人群中，脑淀粉样血管变性是导致原发性脑出血的另一重要原因。在脑叶出血中所占的比例明显升 高，可达30％。
• 临床上，多见于60岁以上的患者，病前多无高血压等脑血管病的危险因素，多呈散发，表现为反复发生的 脑叶出血，症状体征缺乏特异性。影像学检查有提示意义，头颅CT检查相对特征性的表现为出血部位主要 分布于脑叶，主要累及脑叶的表浅部位，呈多发性出血，出血呈分叶状，出血延皮质进入蛛网膜下腔或破 入脑室。
治疗
2. 手术治疗：对幕上出血在30ml以上和幕下出血在10ml以上时可考虑手术治疗，开颅清除血肿。 3. 介入治疗。
病因
1.高血压，以高血压合并动脉粥样硬化最常见。
2.动脉瘤、动静脉畸形等。
3.脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓 治疗等。
4.用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激 动、过度劳累等为 。
1、高血压性脑出血 ——自发性脑出血最常见的原因
• 高血压性脑出血是原发性脑出血最常见的原因，其临床表
等。临床上，少数的情况下，脑肿瘤性出血可作为脑肿瘤的首发表现。在多数病例中。在肿瘤出血以前有逐 渐进展的局灶性神经功能缺损的症状体征。 • 在影像学脑肿瘤所导致的出血有相对较为特异性的改变，如转移瘤在脑内常为多发，表现为多个脑实质内出 血，且好发于脑灰白质交界区。此外在出血期，可发现较早出现的显著的占位及水肿效应， 与出血量及病程不符。增强扫描可见到肿瘤强化或强化的附壁结节。
• MRI检查有相对特异性表现：不伴明显脑水肿的类圆形混杂信号伴
周围低信号环影(陈旧出血所形成的含铁血黄素沉积环)，DSA检查常为阴性。
6、脑肿瘤性出血 ——自发性脑出血背后“不可不察”的原因
• 脑肿瘤包括脑内原发性肿瘤及脑内转移性肿瘤，在所有类型脑出血中所占的比例小于10％。 • 肿瘤恶性程度越高。发生出血的可能越大。较易发生出血的转移性肿瘤有支气管肺癌、黑色素瘤、绒毛膜癌
现为多见于有长期高血压病史的中老年患者，多于活动状态下
起病，少数亦可静态下起病，脑出血发生后，病情多在数分钟内
到达高峰，其最好发部位为
，尤以 出血最常见，其
次为丘脑出血。
急性期头颅CT检查可发现与患者临床体征相符部位的高密度影，边界清楚。其部位与脑出血好发部位一 致。
2、脑淀粉样变出血 ——老年多发性脑出血的常见原因
2. MRI检查: 更易发现血管畸形， 血管瘤及肿瘤等出血原因。
3. 脑血管造影： 怀疑脑血管畸形等可行DSA检查, 尤其是血压正常的年轻患者。
实验室检查
1. 血常规：主要是多核白细胞升高。
2. 尿常规：部病人可出现尿糖和蛋白尿。凝血功能异常或妊高征 子痫引起的脑室内出血，发病前后可以出现进行性血尿。
临床表现
急性期表现有：头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁、甚至意识障碍等。 发病时血压升高170/110 mmHg以上，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。
幕上病变者对侧肢体软瘫，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。
辅助检查
1. CT检查：临床确诊的首选检查。
3. 腰穿检查：几乎所有的病人都出现血性脑脊液，此项检查在急性 期要慎重施行，以免诱发脑疝。
治疗
1. 非手术治疗 1) 一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲。 2) 控制脑水肿，降低颅内压：脑出血急性期处理的一个重要环节，可
选用 （1，甘露醇；2，呋塞米；3，白蛋白） 3) 调控血压，收缩压140mmHg以下。 4）控制血糖，避免低血糖及高血糖。 5）抗癫痫 6）止血
3、脑动静脉畸形 ——青年自发性脑出血的常见原因
• 脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发育异常疾病，是继发性脑出血的常见原因。脑动静脉畸形可发生于 颅内任何部位，约90％位于幕上，10％位于幕下，最常见于顶叶，其次为颞叶、额叶、枕叶等。脑动脉畸 形导致的出血约占所有类型脑出血的2％。其出血的风险与有无出血病史、部位(深部更易出血)及是否向深 静脉引流、是否伴有动脉瘤等相关。