压疮高危人群筛查

合集下载

机构压疮高发人群调查

养老机构压疮高危人群调查表尊敬的病友和家属:您好!感谢您的信任，为了提升您与家人的生活质量，我们正在开展社区压疮高危人群的调查，预防病人并发压疮，现需要您及家属提供有关的信息，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见，感谢一、患者与养老护理人员的基本情况（请在合适的选项打“√”）1、患者及家庭基本情况您与家人的配合。

性别：男□女□年龄文化程度：小学□初中□高中□中专□专科□本科□本科以上□子女情况医保类型与经济能力是否为医护人员：是□否□活动方式：正常□长期（≥3个月）卧床□短期卧床（≤3个月）□卧床与轮椅交替□所患疾病是否得过压疮：是□否□发生部位目前精神状态：清醒□反应迟钝或被动□对话不恰当□无反应或嗜睡□日常生活自理能力(ADL)附表是否有关节活动受限受限部位所患疾病的认知能力您与养老护理员的配合日常饮食情况是否伴有大、小便失禁？是□否□2、养老护理员性别：男□女□年龄文化程度：小学□初中□高中□中专□专科□本科□本科以上□工作单位性质与单位雇佣关系：正式□合同□是否照顾过压疮患者：是□否□是否懂的压疮护理相关知识是否通过相关家政培训是否取得相关养老护理职业证书是否为医护人员：是□否□照顾患者的工作年限年每天照顾患者的时间：24小时□ 8小时（正常上班时间）□ 12小时（夜间）□二、患者及养老护理员压疮与相关疾病的认知调查（请在合适的选项打“√”）患者照顾者1、是否清楚压疮的护理，何为高危人群？知晓□不知晓□2、是否清楚压疮的高发年龄？知晓□不知晓□3、是否清楚什么是压疮？知晓□不知晓□4、是否清楚压疮的分期？知晓□不知晓□5、是否清楚压疮的预防方法？知晓□不知晓□6、是否清楚压疮的好发部位？知晓□不知晓□是否知道压疮的好发因素?附表Braden_评分表7、是否清楚压疮发生后的严重后果？知晓□不知晓□8、是否清楚压力、摩擦力、剪切力是如何产生的、怎样避免？知晓□不知晓9、是否知道坐轮椅患者减压的方法及时间？知晓□不知晓10、是否清楚正确卧床的方法（卧床患者）？知晓□不知晓□11、是否能坚持为患者每1-2h翻身一次？知晓□不知晓□12、是否知道正确的翻身方法？知晓□不知晓□13、是否使用减压辅具（气垫床、各种敷料、翻身垫等）？知晓□不知晓□14、是否清楚减压辅具正确的使用方法？知晓□不知晓15、是否能坚持主动或被动的活动？知晓□不知晓□16、是否每日清洁皮肤，尤其是受压部位？知晓□不知晓□17、是否清楚皮肤干燥与压疮的关系？知晓□不知晓□18、当皮肤干燥脱屑时，是否使用润肤露？知晓□不知晓□19、是否清楚皮肤潮湿与压疮的关系？知晓□不知晓□20、是否进行皮肤按摩？知晓□不知晓□21、是否清楚何种情况下不能进行皮肤按摩？知晓□不知晓22、是否清楚皮肤按摩的正确手法？知晓□不知晓□23、是否清楚清洁皮肤的方法？知晓□不知晓□24、是否清楚如何保护骨窿突处的皮肤？知晓□不知晓□25、是否坚持每日检查患者的皮肤状况？知晓□不知晓□26、每次大、小便后能否及时清洗并擦干？知晓□不知晓□27、是否清楚便器的正确使用方法？知晓□不知晓□28、是否经常整理、更换床铺并保持其干燥、柔软、透气性？知晓□不知晓□29、贴身衣物是否根据患者的情况经常更换、并保持干燥、透气？知晓□不知晓□30、是否清楚营养与压疮的关系？知晓□不知晓□31、是否清楚哪些食物富含微量元素？知晓□不知晓□32、是否清楚体温的高、低与压疮的关系？知晓□不知晓□33、是否清楚肥胖与压疮的关系？知晓□不知晓□34、是否清楚消瘦与压疮的关系？知晓□不知晓□35、是否清楚水肿与压疮的关系？知晓□不知晓□36、是否清楚心脑血管疾病与压疮的关系？知晓□不知晓□37、是否清楚糖尿病与压疮的关系？知晓□不知晓□38、是否清楚低蛋白与压疮的关系？知晓□不知晓□39、否清楚贫血与压疮的关系？知晓□不知晓□40、是否清楚吸烟与压疮的关系？知晓□不知晓□41、是否清楚意识障碍与压疮的关系？知晓□不知晓□42、是否清楚抑郁与压疮的关系？知晓□不知晓□43、是否清楚社会支持可预防压疮的发生？知晓□不知晓□。

高危手术患者发生院内压疮的调查分析及感染监测

高危手术患者发生院内压疮的调查分析及感染监测目的：探讨高危手术患者发生院内压疮的调查分析及感染监测的价值。

方法：以科研项目的形式开展专项工作，由专人对本院高危手术患者进行院内压疮调查分析及感染监测。

结果：观察组压疮发生率为19.1%，对照组压疮发生率为48.7%（P＜0.05）；观察组压疮感染率为0.0%，对照组压疮感染率为5.6%（P ＜0.05）；患者的年龄越高、实施骨外科手术或脑外科手术、实施全身麻醉或腰麻+硬膜外联合麻醉、手术时间越长出现院内压疮的比率越大（P＜0.05）。

结论：高危手术患者发生院内压疮的风险较高，针对压疮发生的诱因进行预防干预，能够降低院内压疮发生率与感染率，提高患者手术治疗的安全性。

标签：高危手术患者；院内压疮；感染监测压疮系身体局部长期受压使血液循环受阻而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水疱、溃疡或坏疽。

在院内压疮事件中高危手术患者占到70%以上，而由压疮引发的一系列并发症则对患者的治疗形成了较大的潜在威胁[1]。

现以本院高危手术患者的治疗数据为基础，探讨高危手术患者发生压疮的影响因素并对可能存在的感染风险进行监测。

1 资料与方法1.1 调查对象对本院各科于2015年1月1日至2016年9月9日申报的95条压疮记录进行调查，以筛查出的37例高危手术患者纳入到对照组，为项目干预措施实施前；对本院各科于2016年9月10日至2017年9月9日申报的221条压疮记录进行调查，以筛查出的68例高危手术患者纳入到观察组，为项目干预措施实施后。

对照组：男20例、女17例，年龄25～65岁、平均年龄（47.65±1.20）岁，住院时间3～15d、平均住院时间（8.31±1.45）d；观察组：男40例、女28例，年龄26～64岁、平均年龄（47.50±1.15）岁，住院时间3～14d、平均病程（8.50±1.50）d；两组一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

舒适护理：压疮的高危人群及危险因素的评估

压疮的高危人群及危险因素的评估
二、危险因素
Braden 压疮风险评估量表使用指南
移动能力：改变/控制躯体位置的能力。 1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：经常独立地完成大幅度的体位改变。
压疮的高危人群及危险因素的评估
二、危险因素
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。 1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。 4分：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
压疮的高危人群及危险因素的评估
二、危险因素 Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养：平常的食物摄入模式。 1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。 2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。 3分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。 4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
环境中的程度

压疮风险评估和报告流程

压疮风险评估与报告流程一、患者入院后用 Norton 危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤ 25 分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。

二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在 24 小时内报告护理部。

三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。

并将其纳入护理不良事件管理。

四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。

五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。

六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。

七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。

八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。

九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

1压疮风险评估与报告流程新入院病人全面护理评估患者皮肤情况全身皮肤完好高危患者记录护理记《 Norton危险因素量化评预计手术超过 4 小时以估表》评分≤ 25 分上录单上悬挂“防压疮”警示牌，对高危患者重点预防及护理病人发生压疮或收治压疮病人，加强皮肤护理，必要时请皮肤伤口护理小组会诊，科室在 24 小时内上报《压疮发生申报表》未填写各表，视为未进行有效预防，与科室护理质量、奖惩挂靠皮肤伤口护理小组判断是否为难免压疮，若发生院内压疮，视为护理缺陷护理部定期开展压疮发生率和治愈、好转率调查，加强预防和效果跟踪2。

压疮风险评估工作流程

压疮风险评估工作流程压疮是指因持续性的压力作用于皮肤和皮下组织，导致血液供应不足，细胞缺氧和营养不良，最终引起组织损伤的一种疾病。

压疮的发生给患者带来痛苦，延长了治疗时间，增加了医疗费用，并且还可能导致感染和并发症的发生。

因此，对于高危患者进行压疮风险评估工作至关重要。

下面将介绍压疮风险评估的工作流程。

1. 识别高危因素首先，进行压疮风险评估的工作流程中，需要识别高危因素。

一般来说，长期卧床的患者、行动不便的患者、糖尿病患者、营养不良的患者、老年患者、感染患者等都是高危因素。

通过对患者的基本情况进行了解和观察，可以初步确定患者是否属于高危人群。

2. 评估患者的皮肤状况其次，评估患者的皮肤状况是评估压疮风险的重要步骤。

通过观察患者的皮肤颜色、温度、湿度、有无破损、有无水肿等情况，可以初步了解患者的皮肤状况。

对于存在破损或者水肿情况的患者，需要加强观察和护理，及时采取措施预防压疮的发生。

3. 使用评估工具进行评估在评估患者的压疮风险时，可以使用专门的评估工具进行评估。

常用的评估工具包括Braden评分表、Norton评分表等。

这些评分表可以帮助医护人员全面地评估患者的压疮风险，从压力分布、摩擦力、湿度、营养状况等多个方面进行评估，有助于及时发现患者的压疮风险，并且可以根据评分结果制定相应的预防措施。

4. 制定个性化的预防措施根据评估的结果，制定个性化的预防措施是评估工作流程中的关键一步。

对于评分较高的患者，需要采取更加严密的预防措施，包括定时翻身、保持皮肤清洁、保持皮肤干燥、适当的营养补充等。

同时，对于存在其他高危因素的患者，也需要根据其具体情况进行个性化的预防措施制定，以最大程度地降低患者的压疮风险。

5. 定期复评和调整评估工作流程中的最后一步是定期复评和调整。

患者的病情和身体状况是会发生变化的，因此评估的结果也需要随之调整。

定期对患者进行复评，根据复评的结果调整预防措施，可以更好地保护患者的皮肤，降低压疮的发生风险。

压疮风险评估及报告制度

压疮风险评估及报告制度一、压疮危险因素评估患者入院或入科后由责任护士对其进行压疮危险因素的评估，依据Barden压疮危险因素评估表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等方面进行评估，以确定患者是否属于压疮高危人群，评估方法见《压疮危险因素评估表》。

二、对压疮高危患者采取有效预防措施1、若压疮评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，应积极采取预防措施；2、若压疮评分≤12分，提示患者为压疮高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，请造瘘治疗师会诊，依据造瘘治疗师提出的指导性意见实施预防措施。

三、皮肤压疮报告制度1、护士发现患者发生皮肤压疮时，无论是院内发生还是院外带来，应立即报告护士长；2、依据护理会诊制度，填写《皮肤压疮会诊单》提请皮肤会诊；3、造瘘治疗师接到会诊单后4小时内评估患者、提出指导性意见；4、病区护士填写《皮肤压伤观察表》，落实会诊意见、积极采取措施，密切观察皮肤变化,并及时准确记录；5、在压疮发生24小时内，同时填写《皮肤压疮护理报告单》上报护理部；6、护理部质控老师于24至48小时到科室核查。

压疮危险因素评估一、患者信息病区________ 床号________ 病案号_____ ___ 年龄________ 姓名________ 性别________ 入院日期诊断________ 二、评估条件（必须符合以下2项或2项以上，请在相应条目前打钩）□被迫体位严格限制翻身□生命体征不稳定□昏迷□高龄≥70岁□心力衰竭□营养缺乏□呼吸衰竭□极度消瘦□偏瘫□高度水肿□代谢紊乱□大、小便失禁□骨盆骨折□感觉障碍三、评估表* 评分≤12分，提示患者为高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，并请专科会诊四、预防措施□定时变换体位□使用防压疮气垫□使用软垫垫于骨隆突部位□保持皮肤清洁无汗液□保持衣服和床单位清洁干燥、无皱褶□贴膜保护受压部位皮肤□严密观察皮肤并做好交接□其他责任护士签名：___ _护士长签名：__ _____。

压疮危险因素评估

压疮危险因素评估
【护理目标】：评估患者压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群【操作重点步骤】：
一、判断患者是否属于高危人群：高危人群指：昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质（恶性肿瘤）、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过2小时以上者。

二、判断患者是否存在发生压疮的危险因素：
1、危险因素包括局部因素和全身因素。

（1）局部因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。

（2）全身因素：感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。

三、选用合适的压疮评估表，系统分析和评估各种危险因素（评估表见［相关链接］)，得出总的风险分值。

四、向患者及家属讲解发生压疮的危险性，取得患者和家属的理解和配合。

【结果标准】：
一、筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。

二、患者及家属对护士的解释和操作表示理解和满意。

三、记录完整、准确。

压疮管理制度

压疮管理制度1、高危人群的管理：Braden评分＜18分者填写《压疮发生高危人群评估跟踪表》入病历，伤组成员督促进行预防压疮干预.Braden评分＜12分者，符合难免压疮申报条件填写《压疮管理表》及《压疮发生高危人群评估跟踪表》上报护理部.当评估压疮难以避免时，应根据难免压疮条件进行界定，发生压疮须填写不良事件上报表,报告压疮发生经过、原因分析、整改措施。

2、Braden评分＜12分者：⑴须进行翻身q2h 一次，高危患者视病情酌情翻身，每班严格交接皮肤情况并记录•⑵保持皮肤清洁与干燥。

⑶正确使用压疮预防用具，如翻身垫、气垫床等。

⑷注意全身营养.⑸当遇到情况特殊无法解决时，应报告护理部请护理会诊.3、压疮干预.发现发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤损害的加深或扩大.各病房伤小组成员需对每例压疮干预进行指导；在干预上有困难者可请护理会诊。

4、科室每月对压疮的预防、干预等进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施并记录。

5、伤小组在护理部指导下每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的建议，并向全院传达.每半年进行全院病人压疮发生率的调查。

6、压疮管理制度的培训.由伤小组组织对全院护士及每批新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。

科室护士长要确保护士人人知晓压疮管理制度和相关知识.7、压疮管理质量评价。

科内伤小组成员承担本科室压疮质量控制工作，每月在护士长带领下进行质控一次;每季度由护理部组织伤小组分析总结全院压疮管理工作并反馈结果一次。

内容及方法见相关表格。

压疮皮肤评估与报告制度一、压疮皮肤评估与报告制度1、病人皮肤情况评估管理。

(1)根据Braden评估表对入院病人进行皮肤状况的评估。

(2)转入病人、手术时间超过4小时(特殊情况除外)的病人，由接受病房护士评估病人皮肤情况，双方护士共同确认(3)护士在《压疮发生高危人群评估跟踪表》上记录病人皮肤情况。

2、压疮风险筛查评估、再评估、记录与报告管理。

压疮评估标准

压疮评估标准压疮，又称褥疮或床疮，是指由于长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的疾病。

压疮是一种常见但严重的并发症，严重的压疮可能会导致感染、溃疡甚至坏死。

因此，对于高危人群，及时评估压疮的风险是非常重要的。

本文将介绍压疮评估标准，帮助读者更好地了解如何进行评估和预防。

一、病史评估1.1 病史询问：询问患者是否有长期卧床、长期压迫皮肤的情况。

1.2 疾病史：了解患者是否有糖尿病、中风、关节炎等慢性疾病。

1.3 用药史：了解患者是否长期使用皮质类固醇等药物，这些药物可能增加压疮的风险。

二、皮肤评估2.1 皮肤颜色：观察皮肤颜色是否正常，是否有红肿或发红的情况。

2.2 皮肤温度：用手触摸皮肤，了解皮肤的温度是否正常。

2.3 皮肤弹性：轻轻拉伸皮肤，了解皮肤的弹性是否正常。

三、身体评估3.1 体重：了解患者的体重情况，肥胖或消瘦都可能增加压疮的风险。

3.2 活动能力：了解患者是否能够自主翻身或移动，缺乏活动能力也会增加压疮的风险。

3.3 营养状况：了解患者的营养状况，缺乏营养也会增加压疮的风险。

四、压力评估4.1 压力分布：了解患者长时间压迫的部位，常见的部位包括脊椎、坐骨、踝关节等。

4.2 压力时长：了解患者每天长时间压迫的时长，长时间不动会增加压疮的风险。

4.3 压力强度：了解患者所受的压力强度，过大的压力会导致皮肤损伤。

五、预防措施5.1 定期翻身：对于长期卧床的患者，应定期帮助其翻身，减少皮肤长时间受压。

5.2 保持皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿环境导致细菌感染。

5.3 合理营养：保证患者摄入足够的营养，增强皮肤的修复能力。

通过以上的压疮评估标准，可以帮助医护人员更好地了解患者的压疮风险，及时采取预防措施，减少压疮的发生。

同时，患者及家属也可以根据这些评估标准，采取相应的预防措施，保护患者的皮肤健康。

希望通过大家的共同努力，可以减少压疮的发生，提高患者的生活质量。

压疮评估标准

压疮评估标准标题：压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的、可预防的医疗并发症，对患者的康复和生活质量产生不良影响。

因此，对于压疮的评估标准至关重要，可以匡助医护人员及时发现和处理压疮，减少患者的痛苦和并发症的发生。

本文将介绍压疮评估标准的相关内容，匡助读者更好地了解和应用。

一、患者风险因素评估1.1 评估患者的年龄和性别：老年人和女性更容易患压疮。

1.2 评估患者的疾病情况：患有糖尿病、中风、肥胖等疾病的患者更容易患压疮。

1.3 评估患者的活动能力：长期卧床、行动不便的患者更容易患压疮。

二、皮肤评估2.1 观察皮肤颜色：皮肤发红、发紫、发暗等异常颜色可能是压疮的早期表现。

2.2 触摸皮肤温度：压疮部位可能比周围皮肤温度更高或者更低。

2.3 检查皮肤完整性：皮肤有无溃烂、破裂、水肿等现象。

三、疼痛评估3.1 观察患者是否有疼痛表现：患者可能浮现疼痛、灼热、刺痛等感觉。

3.2 问询患者疼痛程度：使用疼痛评分工具，了解患者的疼痛感受。

3.3 注意疼痛的持续时间和性质：疼痛可能持续或者间断，有时伴有其他症状。

四、压疮分级评估4.1 分级压疮的深度：根据压疮的深度分为四级，从浅表红斑到深部组织损伤。

4.2 评估压疮的面积：测量压疮的长宽、深度，计算压疮的面积。

4.3 观察压疮的愈合情况：定期观察压疮的愈合程度，调整治疗方案。

五、压疮护理评估5.1 评估压疮护理措施的有效性：观察患者的压疮是否有改善迹象。

5.2 评估压疮护理的安全性：避免使用刺激性药物或者方法，保护患者皮肤的完整性。

5.3 评估患者对压疮护理的接受程度：根据患者的反馈调整护理方案，提高患者的治疗依从性。

结论：压疮评估标准是预防和治疗压疮的基础，通过对患者风险因素、皮肤状况、疼痛感受、压疮分级和护理措施的评估，可以及时发现和处理压疮，减少患者的痛苦和并发症的发生。

医护人员应根据标准规范操作，提高患者的治疗效果和生活质量。

《压疮管理制度》

《压疮管理制度》一、病人皮肤评估1、入院病人根据braden评分标准对皮肤进行评估并记录在首次护理记录单皮肤情况栏内。

2、新入院病人如发现压疮或皮肤损伤要详细记录，24小时内填写皮肤损伤/压疮报告表，三天内递交护理部。

二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告1、评估工具：一般病人根据braden评分标准评估，肿瘤或其它特殊情况可采用诺顿（norton）或其它量表评估，以更加适合本专业人群；2、筛查评估：入院病人、转入病人、手术时间超过4小时、病人大手术后第一天、住院期间病情恶化时；3、再次评估。

braden评分分值≤13分应填写压疮评估/上报表，护理单元内压疮小组成员进行审核提出指导意见。

分值在14-17分之间，需每3天评估记录一次；分值在18-22分之间，需每周评估一次；分值≤13分，每天评估记录一次，并告知患者及家属有发生压疮的可能，依据病情制定预防压疮的护理措施，同时向护理部递交压疮呈报表和压疮评估/上报表。

每月5日之前将上月出院病人的压疮呈报表和压疮评估/上报表及跟踪表交护理部。

三、压疮干预。

发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的加深或扩大，各护理单元伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导，在干预上有困难者请各区负责人会诊指导，Ⅲ期及以上压疮应由伤口小组组长会诊指导并将会诊时间与处理意见记录在会诊单上。

四、压疮报告。

发现或发生压疮后（无论是院内或院外带入），或braden评分分值≤13分者，当班护士要及时、准确填写在《压疮管理记录本》上，口头上报单元内伤口小组成员，3天内将压疮呈报表和压疮评估/上报表上报护理部，重大压疮或特殊情况24小时内上报护理部。

五、压疮记录。

所有对压疮的预防、观察与处理措施，均须在压疮发生高危人群跟踪评估表上记录。

六、护理单元每月对压疮的预防、干预的经验进行讨论、分析、提出进一步的预防或处理措施，讨论结果与其它安全事件讨论结果一并记录在护理安全事件记录本上。

易发生压疮的高危人群

易发生压疮的高危人群
（1）昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长时间受压。

（2）老年人：机体活动减少，皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损。

（3）肥胖者：机体过重使承重部位的压力增大。

（4）身体瘦弱、营养不良者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。

（5）水肿病人：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。

（6）疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。

（7）石膏固定病人：翻身和活动受限。

（8）大小便失禁病人：皮肤经常受到潮湿污物的刺激。

（9）发热病人：体温升高可致排汗增多，经常受潮湿刺激。

（10）使用镇静剂病人：自身活动减少。

高危压疮评分标准

高危压疮评分标准高危压疮评分标准引言：压疮是指因组织长时间受到持续性压力或摩擦力而引起的皮肤和/或组织损伤。

高危压疮则是指有发生压疮的风险较高的患者。

为了准确评估患者的压疮风险，许多评估工具被开发和使用。

本文将介绍两个最常用的高危压疮评分标准：Braden和Norton。

一、Braden评分标准：Braden评分标准是最常用的高危压疮评估工具之一。

它由六个子项组成：知觉、湿度、活动、运动能力、营养和摩擦力/剪切力。

每个子项有1-3个分值，总分范围从6到23。

分数越低，压疮风险越高。

1. 知觉：- 完全有觉知（1分）- 轻微受损（2分）- 中度受损（3分）2. 湿度：- 持久皮肤干燥（1分）- 偶尔湿润（2分）- 持续湿润（3分）3. 活动：- 可以完全移动（1分）- 需要辅助（2分）- 完全卧床（3分）4. 运动能力：- 可以独立行走（1分）- 可以部分活动或坐着（2分）- 基本卧床（3分）5. 营养：- 良好（1分）- 中等或可疑（2分）- 不良（3分）6. 摩擦力/剪切力：- 没有摩擦或剪切力（1分）- 轻度摩擦或剪切力（2分）- 明显摩擦或剪切力（3分）Braden评分标准总分越高，患者发生高危压疮的风险越低。

一般来说，总分在16分以下的患者被认为是高危人群。

二、Norton评分标准：Norton评分标准是另一个常用的高危压疮评估工具。

它由五个子项组成：一般健康状况、精神状态、日常活动、运动能力和湿润程度。

每个子项有1-4个分值，总分范围从5到20。

分数越低，压疮风险越高。

1. 一般健康状况：- 良好（4分）- 好（3分）- 尚好（2分）- 差（1分）- 很差（0分）2. 精神状态：- 无抑郁症状（4分）- 过去有抑郁症状（2分）- 目前有抑郁症状（1分）- 重度抑郁症状（0分）3. 日常活动：- 可以独立完成日常活动（4分）- 部分依赖别人（3分）- 需要全天监护（2分）- 完全卧床（1分）- 不能自行转换体位或依赖他人完全移动（0分）4. 运动能力：- 可以独立行走（4分）- 可以使用助具行走（3分）- 部分能力行走（2分）- 完全卧床（1分）5. 湿润程度：- 无汗液或持续干燥（4分）- 轻微出汗或湿润（3分）- 未能保持干爽或出汗较多（2分）- 持续湿润（1分）- 泄密（0分）Norton评分标准总分越高，患者发生高危压疮的风险越低。

老年压疮高危患者营养风险筛查与评估

老年压疮高危患者营养风险筛查与评估王玲;朱小敏;李娟【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2012(012)006【总页数】2页(P68-69)【关键词】老年;压疮;高危;营养筛查;营养评估【作者】王玲;朱小敏;李娟【作者单位】南京军区南京总医院,南京210002;南京军区南京总医院,南京210002;南京军区南京总医院,南京210002【正文语种】中文【中图分类】R47在不同的临床环境中，压疮的发生率存在着较大的差异，调查显示，急性护理发生率为 0.4% ～38.0%，长期护理发生率为2.2% ～23.9%，家庭护理发生率为17.0%［1］。

由于压疮愈合期较长，治疗难度较大，老年人抵抗力较差，很容易发生感染，因此一旦恶化会加重患者和家属的精神与经济负担［2］。

导致压疮发生的因素很多，包括内因与外因，最新研究表明，营养不良既是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素之一［3］。

因此，针对老年压疮高危患者，实施早期评估，选择合理的营养支持及护理，保证患者足够营养和能量供给，对降低压疮发生率具有重要意义。

1 压疮相关定义1.1 压疮是因身体局部组织长期受压致血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破损和坏死［4］。

1.2 压疮风险筛查:尽早使用Braden计分表对患者进行筛查和评估，及时筛选出高危人群，即给予压疮相应预防措施，减少压疮并发症的发生。

1.3 营养风险筛查:由医护人员实施简便的筛查方法，通常综合多种指标，结合临床疾病和症状来判断患者的营养状况，用以决定是否需要制定或实施肠内肠外营养支持计划［5］。

营养筛查明确了进行营养干预后，需制定营养支持计划，而营养支持计划实施的依据即为营养评估。

营养评估指临床营养专业人员对患者进行全面的营养状况检查评估，并监测其疗效。

2 风险筛查方法2.1 压疮的评估方法①评估压疮发生的危险:对所有老年患者在入院2 h内检查皮肤，并采用Braden计分表(包括感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦和剪切力6项)评估压疮危险等级，从中筛选高危患者［6］。

医院压疮风险评估规范

医院压疮风险评估规范1.压疮危险因素主要包括压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。

2.压疮高危人群主要有脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

3.风险评估量表：使用Waterlow量表、Norton量表、Braden量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。

其中Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是较好的评估预测工具；但是对于手术期间的患者，不能单独使用Braden 量表，需结合其他评估方法。

4.皮肤的评估：（1）患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。

（2）皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情，定在1次/48h至1次/周范围内。

（3）重点评估部位：应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，如骶尾部、足跟部、股骨大转子处等。

同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，如梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测夹、无创面罩、大便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等。

（4）皮肤评估时应注意以下问题：压之不褪色的红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等问题。

5.营养评估：（1）用NRS2002营养评估方法对老年压疮高危患者进行营养风险筛查。

对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可降低其压疮发生率。

（2）住院期间的压疮高危患者应进行营养评估，内容包括：临床评估、体格测量、饮食评估和生化评估。

（3）通过对患者进行营养筛查和营养评估有助于发现患者的压疮风险。

营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处理有助于压疮的预防和治疗。

压疮不断进展的患者，也有发生营养不良的风险，应及时评估患者的营养状况。

（4）患者的皮肤营养状况评估项目主要包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。

压疮管理中的高危人群特殊策略

压疮管理中的高危人群特殊策略引言压疮是一种常见的、可预防的医院获得性并发症，主要发生在长期卧床或坐位的患者身上。

高危人群特指那些易患压疮或已经患有压疮的患者。

对于这些患者，我们需要采取特殊的管理策略，以减少压疮发生的风险，并促进伤口的愈合。

本文将介绍压疮管理中针对高危人群的特殊策略。

预防措施1. 皮肤评估与风险评估在高危人群中，进行定期的皮肤评估是非常重要的。

通过检查患者的皮肤情况，可以及早发现潜在的压疮风险，并采取相应的措施预防其发生。

同时，进行压疮风险评估也是必不可少的。

常用的压疮风险评估工具包括Braden评分法和Norton评分法。

通过评估患者的身体特征、感觉、活动、流体摄入与排泄、摩擦力与剪切力等因素，可以确定患者的压疮风险等级，并制定相应的预防措施。

2. 定期翻身及体位调整长期卧床或坐位的患者容易受到持续压力的影响而发生压疮。

因此，对于高危人群来说，定期翻身及体位调整是非常重要的预防措施。

将患者的体位进行调整，可以减少压力在特定部位的集中，缓解组织受压的时间和强度，降低发生压疮的风险。

根据患者的具体情况，可以采用定时翻身或者使用特殊的床垫来辅助体位调整。

3. 保持皮肤清洁与湿润对于高危人群来说，保持皮肤清洁与湿润也是非常重要的。

清洁皮肤可以防止细菌滋生，减少感染的风险。

而湿润皮肤可以增加皮肤的弹性，减少摩擦和剪切力的影响。

在保持皮肤清洁的同时要避免使用过度刺激性的清洁剂，选择温和的清洁产品，并注意保持皮肤的水分平衡。

对于干燥皮肤的患者，可以使用保湿剂来维持皮肤的湿润度。

4. 营养支持及水分管理对于高危人群，良好的营养和水分管理也是非常重要的。

合理的营养摄入可以促进组织的修复和再生，提高皮肤的耐受力。

同时，充足的水分摄入可以维持皮肤的水分平衡，增加皮肤的弹性。

因此，针对高危人群，我们需要制定适当的饮食计划，并根据患者的实际情况给予相应的营养补充。

治疗策略1. 压力分担对于高危人群中已经发生压疮的患者，压力分担是一种重要的治疗策略。

压疮高危人群筛查

有潜在危险
轻度受限很好无
4
未受损害没有
经常步行
不受限制极佳
得分
分值越小，提示压疮发生的危险性越高。分值≤18分，提示存在压疮的危险； 14~18分，提示存在压疮中度危险；分值＜13分，提示存在压疮高危危险。据统计，使用Braden量表对高危患者采取措施后，压疮的发生率下降了50~60%。
压疮的评估
神志用药
压疮的高危因素
营养
排泄
高危因素
活动
营养
全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。
排泄
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。
高危因素—神志，活动，用药昏迷、镇静剂用后
10.使用镇静剂和血管活性药的病人
小结
压疮是高危人群患者常见的护理并发症，是多因素综合作用引起皮肤组织变性、坏死的病理过程。预防的重点应及时识别危险因素，准确预测危险性。护理人员只有认识到压疮的危险性，了解其病因和发生发展的规律，才能自觉有创造性做好压疮的预防和护理干预，提高护理人员对压疮危险因素的认识和进行皮肤风险评估的能力，加强预防压疮的护理措施，保证各项预防与护理措施的落实，将压疮消灭在萌芽状态，有效避免了压疮的发生。
压疮的评估
Braden评分表-摩擦力
存在问题：需要协助才能移动病人；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛或躁动不安时产生持续存在的摩擦力。
潜在问题：在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。
不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体。部皮 Nhomakorabea分

压疮发生高危人群评估

压疮发生高危人群评估压疮发生高危人群评估/报告表科别：姓名：床号：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上者）：□1、强迫体位严格限制翻身□5、代谢紊乱□9、极度消瘦□2、昏迷□6、脊椎或骨盆骨折□10、高度水肿□3、心力衰竭□7、生命体征不稳定□11、大小便失禁□4、呼吸衰竭□8、大于等于70岁□12、感觉障碍评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在10分以下提示极度危险。

17分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤17分采取预防压疮的措施。

难免压疮申报（评分10分以下）：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期；难免压疮应填写可能发生的主要部位）：压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）□ 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□ 局部伤口按外科换药处理□ 保持皮肤清洁、干燥，及时清洗□ 加强营养，采取适当的营养支持措施□ 定时翻身，移动患者时禁止拖拉□ 局部贴透明贴□ 给予气垫床□ 局部创面贴溃疡贴□ 给予减压用具，保护受压部位□ 局部涂药(名称):其它：评估护士签名：护士长签名：报告日期：护理部审核、指导意见：审核者签名：审核日期：说明（1）经管护士根据该表对压疮易患人群进行评估，易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不良者；水肿者；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂的病人。

若评分≤17分应填写高危人群压疮评估/报告表，在相应栏内填写分值；评分在10分以下应填写可能发生的主要部位, 科室填写翻身记录本。

如为院外带入压疮, 在评分后要填写部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期。

根据病人的情况填写压疮预防及治疗措施。

（2）经管护士评估后填写报告日期并签名，病区护士长复评后交护理部审核，表格一式两份，一份科室保存备查，一份交护理部审核并提出指导意见存档。

压疮评估与报告制度35865

压疮风险评估与报告制度一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

二、各病区对入院、转入、手术时间超过4小时以及危重、低蛋白水肿、生活不能自理等患者，必须进行压疮筛查并登记。

三、压疮评估1、压疮评分办法按照Braden危险因素量化评估表评估：总分23分，评分在15—18分提示轻度危险;13—14分提示中度危险;10-12分提示高度危险；＜9分提示极度危险。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表,并根据不同危险程度采取适当的预防措施。

2、评估频率①评分＞18分,只做首次评估。

②评分≤13～18分，需每周或病情变化随时评估并记录。

③评分≤12分，每3天评估一次，并记录，建立翻身卡，填写难免压疮申报表。

④评分≤9分，每天评估一次，并记录，建立翻身卡，填写难免压疮申报表.⑤评分≤18分，根据不同危险程度采取适当的预防措施后,评分＞18分可报护理部撤销压疮预报。

四、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

（一)申报范围:申报难免压疮必须符合以下条件：符合Braden评分＜12分，且在必备条件+可选择条件中有两项或两项以上方可申报.1 、必备条件强迫体位如：医嘱严格限制翻身、昏迷、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等2 、可选择条件高龄（≥70岁）、清蛋白〈30g/ L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。

（二)难免压疮申报程序及监控1、若符合难免压疮的标准,发现者于24小时内填写难免压疮申请表，由护士长签名后电话上报科护士长及护理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定是否同意申报并备案。

2、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标识，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分,可停止监控。

3、病区护士长根据情况，至少每周1-2次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。