第15章 消化系统疾病-3版

三、临 床 类 型
与病毒类型有关，与宿主的免疫反应状态有关。 根据病变特点及临床表现分为： ①急性普通型肝炎，分为黄疸型和无黄疸型； ②慢性肝炎，分为轻度、中度和重度三型； ③重型肝炎，分为急性重型和亚急性重型。 (一) 急性普通型肝炎 1.病变特点： ①肝细胞广泛变性，以胞浆疏松化和气球样变多见(图 15-4)； ②肝细胞坏死轻微，可见散在的点状坏死与嗜酸性小 体(图15-5)；
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案例 15-2
男性，45岁，因腹胀、食欲差、下肢肿胀6个月入院。患者于6个月前开 始厌食，四肢乏力，尿量减少，并逐渐出现双下肢浮肿，以后腹腔部逐 渐膨隆，即往8年前有乙型肝炎病史。 查体：神志清楚，少语，精神差，定时定向力正常，巩膜轻度黄染， 腹腔部高度膨隆，腹壁浅静脉怒胀，腹水征阳性，前胸散在蜘蛛痣，下 肢浮肿。 化验：HBsAg(＋)，黄疸指数21U，谷丙转氨酶120U，白蛋白24g/L，球蛋 白36g/L。 治疗经过：患者入院第3天大便后，突然出现上腹部剧痛，呕出鲜红血 液约800ml，脉搏134次/min，血压9/5kPa，经药物及三腔两囊管治疗， 停止呕血，入院10天后逐渐出现躁动，随后陷入昏迷，各种反射迟钝， 抢救无效死亡。 问题： 1.分析本例肝硬化的原因？ 2.分析本例出现呕血的原因是什么？发生上消化道出血抢救处理原 则是什么？ 3.分析本例的死亡原因？
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三、病理临床联系
2. 嗳气、
消化不良，发酵产气，引起 上腹饱胀和嗳气
反酸
由于胃酸分泌过多、幽门括约肌痉挛、 胃逆蠕动，胃内容物反流至食管 和口腔引起烧灼感或吐酸水
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护考链接15-1 A2型题
患者女，50岁，确诊为胃溃疡活动期，其 最可能的腹痛特点是 A.夜间腹痛明显 B.空腹时腹痛明显 C.餐后1/2～ 1小时腹痛明显 D.餐后即刻腹痛明显 E.进餐时腹痛明显 点评：本题考点是溃疡病腹痛特点，胃溃疡 患者疼痛常在餐后半小时至1小时出现(餐后 痛)，十二指肠溃疡患者疼痛常在餐后3～4小时 (空腹痛)发生。本题应为C。
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肝硬化(病理变化)
图15-9 小结节性肝硬化(镜下观) 图15-8 结节性肝硬化(肉眼观)
正常肝小叶结构破坏，由增生的纤维 组织将肝小叶分割成大小不一圆形或 椭圆形肝细胞团块，称为假小叶(图 15-9)。
表面呈细颗粒状或小结节 状，结节大小较一致，直 径多在0.1～0.5cm之间； 结节周围为灰白色的纤维 间隔，纤维间隔细窄，且 比较一致( 图15-8)
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三、病理临床联系
幽门梗阻 ：频繁呕吐宿食，严重时可引起水、 电解质紊乱和代谢性碱中毒等。
并发症
癌变 ：十二指肠溃疡极少恶变。
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护考链接15-2 A2型题
患者男，34岁，患十二指肠溃疡病多年。 于饱餐后突然出现上腹剧烈疼痛、腹肌紧张 及休克，首先应考虑并发 A.幽门梗阻 B.急性胃穿孔 C.急性胰腺炎 D.急性胆囊炎 E.慢性胃穿孔 点评：本考题考点是溃疡病并发症，胃穿孔多 发生于十二指溃疡病，主要表现为腹部剧疼具 有急性腹膜炎体征，答案应选B。
(慢性肝炎)
图15-6 中度慢性肝炎
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(三 ) 重 型 肝 炎
1. 急性重型肝炎
起病急，进展快，死亡率高。临床上又称暴发型肝炎。 镜下见：肝细胞广泛大片性坏死 肉眼观：急性黄色（或红色）肝萎缩(图15-7) 临床表现：黄疸、出血、肝性脑病等。多在10日内死于急性肝 功能衰竭，少数转为亚急性重型肝炎。
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第2节 病毒性肝炎
由嗜肝病毒 引起的传染病
有6种肝炎病毒
发病率高、各种年龄、性別均可 患病，乙、丙、丁型部分转为慢性 以肝细胞变性、坏死为 主要病变特征的疾病。
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第2节 病毒性肝炎
甲肝病毒:通过消化道传播
一、 传播 途径
乙肝病毒：血液、 密切接触、母婴感染。 丙肝病毒：血液传播
慢性病程、周期性发作、 节律性上腹部痛
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案例15-1
患者，男性，25岁，主诉：黑便3天，3小时前突然呕血量 约300ml。近2年来反复中上腹疼痛，伴反酸、嗳气，进食后 腹痛能缓解。 查体：血压125/85mmHg，Hb78g/L，心率90次/min，神志 清楚，心肺(－)，腹软，无压痛，肝脾未及。 入院后胃镜检查： 在十二指肠球部见一大0.5cm×0.5cm 溃疡，溃疡底部附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP(+)， 临床诊断：十二指肠球部溃疡。 问题： 1.消化性溃疡有哪些典型症状？其发生主要病因是什么？ 2.本病例主要并发症是什么？护理主要措施？ 3.确诊消化性溃疡，辅助检查首选什么方法？
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镜下观(急性肝炎)
点状坏死
图15-5 嗜酸性小体
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急性普通型肝炎
2. 病理临床联系 ①肝大、肝区疼痛：肝细胞弥漫变性肿胀，肝体积增大，被膜 紧张。 ②血清谷丙转氨酶↑：肝细胞坏死，释放出大量酶。 ③黄疸(肝细胞性黄疽)：肝细胞坏死、胆红质的摄取、结合、 分泌发生障碍＋胆栓。 3. 转归 甲肝：4～6周完全恢复（2周内好转），一般不转为慢性肝炎。 乙肝：4～6个月恢复正常，少数变为重型肝炎和慢性肝炎。 丙肝：转为慢性肝炎，但比例少。
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镜下观 (溃疡病)
图15-1 慢性溃疡病
图15-2 胃溃疡(镜下观) （A渗出层B坏死层C肉芽组织层D瘢痕层）
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三、病理临床联系
1. 节律性
胃溃疡患者(餐后痛)：疼痛常在 餐后半小时至1小时出现；
上腹部 疼痛
十二指肠溃疡患者(空腹痛)：疼痛常 在餐后3～4小时（胃排空时） 或夜间出现，进食后缓解。
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肝硬化(病理变化)
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肝硬化(病理变化) 大结节性肝硬化
《病理学基础》第3版
第 15 章
消化系统疾病
王建中
内容
1 2 3 4 5
消化性溃疡 病毒性肝炎 肝硬化
消化系统常见肿瘤 肝性脑病
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前 言
由于消化系统的解剖 生理特点，它是体内各 系统中最易患病的部位， 如胃炎、消化性溃疡病、 病毒性肝炎、肝硬化等 是临床上最常见的疾病。 在危害我国人民最严重 的十大恶性肿瘤中，消 化系统就占有四种：食 管癌、胃癌、肝癌和大 肠癌。
消化系统组成：消化道、 消化腺、胆囊
消化系统调节：自主神经、 内分泌
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第 1节
消化性溃疡
概 述
主要发生在胃和 十二指肠球部的溃 疡。其形成和发展 均与胃液中胃酸和 胃蛋白酶的消化作 用有关，呈慢性、 反复发作过程。
十二指肠球部溃疡多于胃溃疡。
男性多于女性(2﹕1~4﹕1 ) ， 青壮年多见。
2. 亚急性重型肝炎
多由急性重型肝炎迁延而来 镜下：可见大片状坏死和结节状肝细胞再生。 肉眼观：称亚急性黄色肝萎缩 转归：病程较长由数周至数月。多数患者常发展为坏死后性肝 化。
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重型肝炎
急性重型病毒性肝炎
图15-7 急性重型病毒性肝炎
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第3节 肝硬化
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四、并发症
愈合
并发症
出血 穿孔 幽门梗阻 癌变
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三、病理临床联系
出血 ：最常见的并发症，少量出血，仅大便潜血 试验阳性；较大的血管破裂时，可致大出血， 患者出现呕血（咖啡色)与黑便， 严重者可出现失血性休克。
并发症
穿孔：十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡多见， 剧烈腹痛，腹部板强直、膈下游离气体。
概念： 各种因素长期、反复作用引起肝细胞变性坏 死 , 结缔组织增生和肝细胞结节状再生 , 使肝脏结 构、血液循环途径改建，肝脏变形、变硬，称为肝 硬变。
各种原因引起肝 细胞变性、坏死
肝硬变
肝细胞再生、 纤维组织增生
假小叶形成
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肝硬化
类 型
(1)小结节性肝硬化：相当于门静脉性肝 硬化(门脉性肝硬化)。 (2)大结节性肝硬化：相当于坏死后性肝 硬化。 (3)混合结节性肝硬化：两者皆有。
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（二）病 理 变 化
1.肉眼观： 早期：肝体积大或正常。 后期：肝纤维化结节状，包膜厚，肝组织由纤维间 隔包裹再生结节构成。 2.镜下观： 正常肝小叶破坏，假小叶形成，纤维间隔有大量炎 症细胞及假胆管增生。 假小叶内①肝细胞排列紊乱，肝细胞变性、坏死及 再生现象；②中央静脉缺如、偏位或出现两个以上； ③增生纤维间隔较窄，其内有淋巴细胞浸润及小胆管 增生。
丁肝病毒：血液传播 (与乙肝复合感染)
戊肝病毒:通过消化道传播
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二、基本病理变化
（一）肝细胞变性、坏死 1. 细胞水肿 胞浆内水份增多--胞浆疏松化--气球样变 2. 嗜酸性变和嗜酸小体 3. 溶解坏死 可分为： ①点状坏死：为单个或数个肝细胞的坏死，散在肝小叶内； ②碎片状坏死：为肝小叶周边界板肝细胞的灶状坏死； ③桥接坏死：为连接二个中央静脉、两个汇管区或一个中央静 脉和一个汇管区的带状坏死； ④大片状坏死：累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。 （二）炎细胞浸润 （三）肝细胞再生 （四）间质反应性增生
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慢性肝炎 (三) 重度慢性肝炎 可见重度碎片状坏死和大范围桥接坏死，肝细 胞不规则再生，肝小叶内见较多纤维间隔，小叶结 构破坏。 转归：如及时治疗，轻度和部分中度慢性肝炎 可恢复，重度慢性肝炎病变可静止。如反复发作， 可转变为肝硬化和重型肝炎。
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一、门脉性肝硬化
(一) 病因及发病机制
1.病毒性肝炎 在我国，病毒性肝炎是引起门脉性肝硬化的主要原 因，尤其是乙型和丙型肝炎。 2.慢性酒精中毒 3.营养缺乏 食物中长期缺乏蛋氨酸和胆硷等物质 4.毒物中毒 如砷、磷、四氯化碳、药物滥用、农药 以及黄曲霉毒素等长期反复作用 肝硬化主要发生机制是进行性纤维化
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镜下观(肝细胞水肿)
图15-3 急性病毒性肝炎 （肝细胞水肿）
图15-4 急性病毒性肝炎(肝细胞疏松化)
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镜下观(坏死的类型)
碎片状坏死
点状坏死
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镜下观(坏死的类型)
桥接坏死
大片状坏死
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常见有：①HP感染；②胃酸分泌过多 黏膜抗消化 ；长期服用水杨酸类或非固醇类抗炎 能力降低 药物、酗酒、吸烟、浓茶等。
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病因与发病机制
其他因素 溃疡病有家族多发趋势
精神因素刺激可引起大脑皮 其他因素 质功能失调能失调
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二、病理变化
(一)部位： 胃溃疡多位于胃小弯近幽门部，尤其胃窦部； 十二指肠溃疡球部多见。 (二)肉眼观： 呈圆形或椭圆形， 边缘整齐，底部平坦，周围 黏膜呈放射状排列。 (三)镜下观： 有浅到深分为4层： 渗出层--坏死层--肉芽组织层--瘢痕层
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二、慢 性 肝 炎
病毒性肝炎病程持续在半年以上者即为慢性肝炎，其中乙 型肝炎占80％以上。慢性肝炎发生与病毒类型有关。与人体免 疫状态有关。根据炎症、坏死和纤维化程度，将慢性肝炎分约 轻、中、重三型。
(一)轻度慢性肝炎 可见点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区 慢性炎细胞浸润，周围纤维组织增生，肝小叶结构 完整。 (二)中度慢性肝炎 可见中度碎片状坏死和桥接坏死，小叶内有纤维间 隔形成，但肝小叶结构大部分保存(图15-6)。
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一、病因与发病机制
1. 胃液消化作用
消化性溃疡 病因
2. 幽门螺旋杆菌感染
3. 黏膜抗消化能力降低
4. 神经-内分泌因素 5. 遗传因素等
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病因与发病机制
胃酸分泌过多在消化性溃疡 形成中起决定性主导作用
胃液消化 作用
幽门螺旋 杆菌感染
十二指肠溃疡和胃溃疡患者幽门螺旋 杆菌的检出率分别高达85%～95%和 70%～80%。