CTO介入治疗的器械选择

CTO介入治疗的器械选择

1、 指引导管选择

有必要使用能提供优良支持力和同轴性的指引导管。对原发冠状动脉慢性完全性闭塞病变而言左冠Amplantz能提供优异的支持力，如果使用Judkins或多功能指引导管，则应该采用"深插"的手法以提供额外的支持力（图 1）。当股动脉途径PTCA操作失败时，采用经左侧肱动脉途径深插导管能增加支持力，但是很少有必要这样作（图 1）。有时使用另外的导管行对侧冠状动脉造影观察侧支循环血流有助于再血管化治疗成功。

表一 根据靶血管走向选择指引导管

血管走向保持同轴的导管尖端形状

高位发出

左Amplatz导管，EL Gamal导管，Hockey Stick导管，IMA 导管或geometric右冠导管；经左侧肱动脉途径能获得最佳支持力。

显著低位发出

多功能导管或Amplatz导管，如果使用Judkins右冠导管，可能需要深插导管以获得更大的支持力（图1）

右冠状动脉

平行发出JR4，Hockey导管，或者右冠Amplatz导管左冠状动脉左Amplatz导管或者geometric左冠导管

图一 深插导管技术

2. 常用的血管成型术导丝

通过慢性完全闭塞病变的常用方法是使用强度逐步增加而可操作性强的多个导丝。一些术者开始习惯使用硬导丝或者滑导丝，因为软导丝通过闭塞病变的成功率仅仅为30-50%，笔者习惯在完全闭塞病变中避免使用单轨球囊系统，原因是较差的球囊示踪性和不能快速交换导丝。如果存在侧支循环，则晚期显影图像能有助于估计阻塞长度，证实远端血管走行，并能帮助导丝走行在真腔中。

Ultrafuse-X导管（波士顿科技公司）

该导管很适用于这种病变，因为它能不用改变导丝位置就能将造影剂注射到远端，在通过病变过程中不要过渡的旋转导丝，防止导丝尖端断裂。如果导丝卡在病变处，应该回撤导丝并重新定位，而不是在阻塞部位强力推送。一旦导丝通过阻塞部位，首先在球囊扩张前应该证实其在腔内位置。导丝位置合适的线索包括，导丝能自由旋转并能很容易的推送和回撤。证实导丝在腔内位置可以通过指引导管、球囊中心腔或者阻塞部位远端的交换导管注射造影剂，导丝位置不正确的线索包括不能自由旋转导丝，不能推送球囊或者交换导管通过病变处，如果能观察到后者这些现象，导丝可能在内膜下或者在管腔外小的桥状侧支内。在任何这些情况下都不应该扩张球囊，因为可以增加夹层或者血管穿孔的危险性。

亲水导丝

滑导丝和其它亲水导丝被成功用于外周和冠状动脉成型术中，因其灵活性、扭动阻力低和润滑性而大受欢迎。一些小系列研究显示滑导丝在常规导丝不能通过的阻塞病变中成功率在30-60％，许多厂家生产的亲水导丝成功率也是如此。

Magnum-Meier再通导丝

这种头端呈球状的导丝有0.014", 0.018", 0,021"多种尺寸，导丝主体为不锈钢干部，远端柔软部分由钨合金构成，导丝头端呈1mm的橄榄形，导丝设计特点是增加推送性能和减少导丝走行于内膜下的通路。目前Magnarail球囊（单轨球囊）和Magnum-Meier over-the-wire球囊是仅有的适合0.021"球囊系统。几个观察性试验和随机研究并没有证实该种导丝比常规PTCA导丝具有明显的优越性。

3、球囊导管的选择

Over-The-Wire系统

尽管有多种on-the-wire和单轨球囊导管，一般仍然推荐使用over-the-wire 球囊导管，原因是易于交换导丝、球囊尺寸大和示踪性好等优点。如果球囊通过阻塞部位困难，增加指引导管的后座支撑力的操作可能有帮助，在球囊到达阻塞部位时，对球囊导管持续性加压比短促冲击阻塞部位（捶打动作）更易于成功通过病变，后者一般不会传递额外的作用力。如果无法估计出参考血管的直径（因为远端血管为侧支循环充盈），则可以使用大内径的球囊。对于严重钙化病变来说，可以选用高压球囊，但球囊的原料构成没有特别的好处。如果病变很硬，球

囊不能通过，使用旋磨可能有一定帮助，在采取进一步的措施前一定要证实导丝在真腔内。

固定导丝－球囊系统

固定于导丝的球囊系统一般不首先考虑，因为这种球囊系统推送性、示踪性和可调控性差。但是因为这种系统的球囊内径非常小，当over-the-wire球囊通过完全闭塞病变失败时也可以考虑偶尔使用。当使用固定导丝球囊系统时，在该系统取出时应该跨越狭窄处放置一个保留导丝以保持远端通路。

4、PTCA导丝跨越慢性阻塞性病变时的特殊器械

激光导丝

一种0.018"激发二聚体激光导丝(PrimaWire, Spectrannetics)已经被用于常规导丝不能通过的慢性完全闭塞性病变的再血管化治疗，使用这种导丝需要精确的技术和慎重的病例选择以避免严重的夹层和穿孔。仅仅很少一部分完全闭塞病变适用于这种激光导丝，因为它仅限于直血管中的短阶段闭塞病变，为了安全的使用这种技术，需要多个垂直角度造影和对侧造影以确保激光导丝走行在主支血管内并沿其轴向走行。如果有对侧侧支循环存在，应该从对侧股动脉再插入第二个指引导管以证实闭塞远端。即使是阻塞部位部分穿透也能使一般导丝通过，一旦形成所需的通道，则使用PTCA或其它措施治疗病变。一些观察性和随机临床试验显示激光导丝对顽固的完全闭塞病变有一些好处，但是也有较高的冠状动脉穿孔和心脏填塞发生率。

超声探针

通过球形头端导丝传递震动性能量的治疗性超声导管现在被用于完全闭塞病变的再血管化治疗中，正在进行的试验包括欧洲多中心CRUSADE试验，希望能证实这一措施的机制和近期及长期预后。

震动血管成型术

这一技术是将导丝和一种机械震动能源连接在一起，当起动时，该能源能对推送中的导丝产生快速的震动。一项研究显示在18个常规技术不能成功的顽固性CTO病变中，震动血管成型术的成功率是78%。

ROTACS

这是一种低速旋转血管成型系统，这种由电池提供能源、穿导丝导管系统由几个螺旋状不锈钢线圈、一个聚乙烯或聚烯烃鞘和一个1.3-1.8 mm的橄榄形球状头端组成。使用8F指引导管，ROTACS沿常规血管成型术导丝输送直至穿过闭塞部位。在移出导丝后，打开电源开关，使导管以2000rpm的转速旋转给导管持续的前向力，导管的中心腔用来注射造影剂。如果还不能成功则导管的鞘可以提供额外的支撑力。如果导管通过闭塞病变，则将导丝再次进入ROTACS系统并