中风护理查房.ppt
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中风护理查房
一般资料
姓名：毛某某 性别：男性 年龄：78岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：无业 文化程度：初中 费用类别：医保
医学诊断
西医诊断：1.急性脑梗死
2.高血压病3级(极高危)
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能IV级
心房颤动
中医诊断： 中风-风痰瘀血痹阻脉络
发病过程
➢2015-05-04患者因“突发言语不利、右侧肢体活 ➢动障碍5小时” 收入住院。 ➢ 入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上 摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体 活动不能，无明显外伤出血。遂120至我院急诊。
辅助检查----心脑血管
5-5 心电图：心房颤动伴室内传导阻滞，不完全右束支传 导阻滞。
5-6 动态心电图：1.心房颤动时伴室内差异性传导（平均 心室率84次/分）
5-7 头颅多普勒：1.高阻力脑血流频谱， 2.椎基底动脉系统低流速。
5-11 心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协 调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能 减低，心包少量积液，心房颤动。
既往史
➢2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑 脑梗伴出血，对症治疗后好转出院。 ➢有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“单硝酸异山梨脂片”、“呋塞 米”、“螺内酯”片。 ➢有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用“压氏达”，血 压控制尚可。 ➢有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余 年，已戒10余年。 ➢否认药物食物过敏史。
辅助检查----血检查
B型利钠肽：5-5 442.00(Pg/ml) ↑ （正常范围0-100） 5-7 393.00(Pg/ml) ↑
血常规:
5-5 白细胞计数：8.4(109/L 中性粒百分数：73.1(%) 血小板计数：76(109/L)
肿瘤类 : 5-5 铁蛋白：403.3(ng/ml) ↑
护理问题、措施及评价（一）
➢（5-4）躯体移动障碍（中医：半身不遂）（Barthel指数
10分）
➢西医相关因素：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关 ➢中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养
➢目标：病人卧床期间生活需要得到满足，肢体尽快得到恢复。
➢措施
1.观察患肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活动情况。 2.生活护理：鼓励患者积极表达需要。 3.运动训练：良肢位，尽早康复（指导Bobath握手， 每天3次）。 5-19开始康复及针灸治疗。 4.中医护理： 1）穴位按摩：患侧上肢取肩、曲池、 合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里。 2)阳明经拍打：上肢取手阳明大肠经，
辅助检查----头颅CT
➢ 5-04 两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶
➢
多发性缺血灶伴脑梗死，部分陈旧性，左侧小脑软
➢
化灶形成，脑萎缩。
➢ 5-06 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可
➢
能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、
➢
小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶。
➢ 5-14 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出ຫໍສະໝຸດ Baidu，
护理问题、措施及评价(三）
（5-4）吞咽障碍（洼田饮水试验3级）
➢西医相关因素：与球麻痹有关 ➢中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养
➢目标 吞咽困难逐渐恢复。
➢措施：1. 糊状饮食，忌粘稠食物。
2. 坐位进食，环境的安静，注意力集中。 3.中医护理：承浆、廉泉、天突穴按摩，饭前予冰棉棒冷疗。
病情进展
5-5 复评洼田饮水试验2级，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌 力IV级，右下肢肌力III级。
5-6 患者言语含糊加重，洼田饮水试验3级；右侧肢体肌力 下降，右侧上肢肌力近端II+级，远端III级，右下肢 肌力III级。急行头颅CT，考虑患者再出血可能。
5-7 患者言语较前转清晰，洼田饮水试验2级，肌力有所恢 复，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力II+级。生命体征 平稳，予停心电监护。
护理问题、措施及评价(二）
（5-4）语言沟通障碍（中医：言语蹇涩）
➢西医相关因素：与语言中枢损害 ➢中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养
➢目标：能有效的沟通
➢措施： 1.心理护理 鼓励，倾听，表扬；
➢
2.沟通方式的指导 表情、手势、交流板
➢评价：(5-30)患者能主动表达自己的需求，口语表达能力逐步增 强。
➢评价： (5-30) 洼田饮水试验2级。
➢
与前片相仿。两侧大脑半球白质区、基底节区及左
➢
侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死。
辅助检查----头颅MR
5-3 右侧枕叶、左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑。
5-5 右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶急性脑梗死伴局部少 许出血。双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血 灶可能。 两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发 性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）。 两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部 分略狭窄，考虑脑动脉粥样硬化所致。
体格检查
➢T 37.2℃,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。 ➢神清，言语不清，反应尚可。 ➢两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。 ➢右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，悬雍垂左偏。 ➢颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上下肢肌力0级， 肌张力减低，右侧巴氏征（+)。右侧偏身感觉减退。 ➢洼田饮水试验3级 ➢其他无殊。
D-二聚体： 5-7 1.08(mg/L FEU) ↑ （正常范围0.00-0.55）
治疗
一级护理，低盐饮食，吸氧，心电监护 润坦---改善脑循环 左卡尼汀---改善细胞代谢 泮立苏---护胃 恩必普---脑保护 可定---调脂稳定斑块 速尿、安体舒通---利尿降低心脏前负荷 ※因多发海绵状血管瘤考虑，有再出血风险， 暂不予低分子肝素抗凝治疗
5-17 患者言语及右侧肢体功能较前明显好转。 5-19 患者生命体征平稳，开始予针灸及康复治疗。
病情进展
5-25 4:25 患者突然两眼凝视，呼 之不应，观察瞳孔不等大，左侧直 径
约3.5mm、右侧约3mm，对光 反射灵敏，压眶反射消失，持续30
秒后转醒，不能言语，肢体 检查不配合，未见自主活动，予吸 氧，
一般资料
姓名：毛某某 性别：男性 年龄：78岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：无业 文化程度：初中 费用类别：医保
医学诊断
西医诊断：1.急性脑梗死
2.高血压病3级(极高危)
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能IV级
心房颤动
中医诊断： 中风-风痰瘀血痹阻脉络
发病过程
➢2015-05-04患者因“突发言语不利、右侧肢体活 ➢动障碍5小时” 收入住院。 ➢ 入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上 摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体 活动不能，无明显外伤出血。遂120至我院急诊。
辅助检查----心脑血管
5-5 心电图：心房颤动伴室内传导阻滞，不完全右束支传 导阻滞。
5-6 动态心电图：1.心房颤动时伴室内差异性传导（平均 心室率84次/分）
5-7 头颅多普勒：1.高阻力脑血流频谱， 2.椎基底动脉系统低流速。
5-11 心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协 调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能 减低，心包少量积液，心房颤动。
既往史
➢2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑 脑梗伴出血，对症治疗后好转出院。 ➢有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“单硝酸异山梨脂片”、“呋塞 米”、“螺内酯”片。 ➢有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用“压氏达”，血 压控制尚可。 ➢有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余 年，已戒10余年。 ➢否认药物食物过敏史。
辅助检查----血检查
B型利钠肽：5-5 442.00(Pg/ml) ↑ （正常范围0-100） 5-7 393.00(Pg/ml) ↑
血常规:
5-5 白细胞计数：8.4(109/L 中性粒百分数：73.1(%) 血小板计数：76(109/L)
肿瘤类 : 5-5 铁蛋白：403.3(ng/ml) ↑
护理问题、措施及评价（一）
➢（5-4）躯体移动障碍（中医：半身不遂）（Barthel指数
10分）
➢西医相关因素：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关 ➢中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养
➢目标：病人卧床期间生活需要得到满足，肢体尽快得到恢复。
➢措施
1.观察患肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活动情况。 2.生活护理：鼓励患者积极表达需要。 3.运动训练：良肢位，尽早康复（指导Bobath握手， 每天3次）。 5-19开始康复及针灸治疗。 4.中医护理： 1）穴位按摩：患侧上肢取肩、曲池、 合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里。 2)阳明经拍打：上肢取手阳明大肠经，
辅助检查----头颅CT
➢ 5-04 两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶
➢
多发性缺血灶伴脑梗死，部分陈旧性，左侧小脑软
➢
化灶形成，脑萎缩。
➢ 5-06 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可
➢
能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、
➢
小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶。
➢ 5-14 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出ຫໍສະໝຸດ Baidu，
护理问题、措施及评价(三）
（5-4）吞咽障碍（洼田饮水试验3级）
➢西医相关因素：与球麻痹有关 ➢中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养
➢目标 吞咽困难逐渐恢复。
➢措施：1. 糊状饮食，忌粘稠食物。
2. 坐位进食，环境的安静，注意力集中。 3.中医护理：承浆、廉泉、天突穴按摩，饭前予冰棉棒冷疗。
病情进展
5-5 复评洼田饮水试验2级，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌 力IV级，右下肢肌力III级。
5-6 患者言语含糊加重，洼田饮水试验3级；右侧肢体肌力 下降，右侧上肢肌力近端II+级，远端III级，右下肢 肌力III级。急行头颅CT，考虑患者再出血可能。
5-7 患者言语较前转清晰，洼田饮水试验2级，肌力有所恢 复，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力II+级。生命体征 平稳，予停心电监护。
护理问题、措施及评价(二）
（5-4）语言沟通障碍（中医：言语蹇涩）
➢西医相关因素：与语言中枢损害 ➢中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养
➢目标：能有效的沟通
➢措施： 1.心理护理 鼓励，倾听，表扬；
➢
2.沟通方式的指导 表情、手势、交流板
➢评价：(5-30)患者能主动表达自己的需求，口语表达能力逐步增 强。
➢评价： (5-30) 洼田饮水试验2级。
➢
与前片相仿。两侧大脑半球白质区、基底节区及左
➢
侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死。
辅助检查----头颅MR
5-3 右侧枕叶、左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑。
5-5 右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶急性脑梗死伴局部少 许出血。双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血 灶可能。 两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发 性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）。 两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部 分略狭窄，考虑脑动脉粥样硬化所致。
体格检查
➢T 37.2℃,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。 ➢神清，言语不清，反应尚可。 ➢两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。 ➢右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，悬雍垂左偏。 ➢颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上下肢肌力0级， 肌张力减低，右侧巴氏征（+)。右侧偏身感觉减退。 ➢洼田饮水试验3级 ➢其他无殊。
D-二聚体： 5-7 1.08(mg/L FEU) ↑ （正常范围0.00-0.55）
治疗
一级护理，低盐饮食，吸氧，心电监护 润坦---改善脑循环 左卡尼汀---改善细胞代谢 泮立苏---护胃 恩必普---脑保护 可定---调脂稳定斑块 速尿、安体舒通---利尿降低心脏前负荷 ※因多发海绵状血管瘤考虑，有再出血风险， 暂不予低分子肝素抗凝治疗
5-17 患者言语及右侧肢体功能较前明显好转。 5-19 患者生命体征平稳，开始予针灸及康复治疗。
病情进展
5-25 4:25 患者突然两眼凝视，呼 之不应，观察瞳孔不等大，左侧直 径
约3.5mm、右侧约3mm，对光 反射灵敏，压眶反射消失，持续30
秒后转醒，不能言语，肢体 检查不配合，未见自主活动，予吸 氧，