2019年AIS抗血小板聚集治疗推荐意见
选择抗血小板药物因病而异
阿司匹林肠溶和氯吡格雷等抗血小板药物是很多患者家中的常备药、常用药，但大家在使用过程中，却存在一些误区，或不能按医嘱服药，或跟着亲朋盲目用药。
第四中心医院刘宝峰药师提醒患者，抗凝药物有预防血栓形成、防治栓塞性疾病发生的功能，但因人因病对药物的选择、服用的方法以及用量等都会有所不同，建议患者要遵医嘱服用，并做好日常监测。
刘药师为大家介绍了四类患者服用此类药物的方法。
一是心血管疾病患者的初级和二级预防。
对于急性冠脉综合征后1年、先前有冠脉血管重建、冠脉造影提示冠脉狭窄≥50%，或有心肌缺血诊断依据的患者，推荐长期低剂量使用氯吡格雷（75毫克/天）或阿司匹林；对于行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架置入术的急性冠脉综合征患者，推荐第一年低剂量阿司匹林联合氯吡格雷（75毫克/天）双联抗血小板治疗优于单一抗血小板药物治疗；对于择期行PCI和支架置入的患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗，若选择裸金属质料，用药时间至少为1个月，若选药物涂层支架，用药时间至少为3~6个月。
并推荐所有支架植入患者连续使用低剂量阿司匹林联合氯吡格雷12个月。
12个月后，推荐单一抗血小板药物治疗优于双联抗血小板治疗。
也就是说，对于确诊为冠心病的患者，推荐单一抗血小板药物治疗；对于急性冠脉综合征患者或择期行PCI支架置入术的患者，双联抗血小板药物治疗长达1年是必须的。
二是周围动脉疾病患者的抗栓治疗。
对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75~100毫克/天）或氯吡格雷（75毫克/天）用于心血管疾病的二级预防。
不建议对有症状的周围动脉疾病患者使用华法林联合阿司匹林治疗；对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗；对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75~100毫克/天）或氯吡格雷（75毫克/天）。
缺血性卒中(IS) 发生ACS的抗血小板治疗教学课件
连续性纳入加拿大卒中注册网络（2019-2019）中的9180例急性缺血性卒中患者。通过加拿大神经功能评分量表（CNS）评估卒中严重程度。通 过改良的Rankin量表评估出院时的功能状态，并将卒中分为无、轻中度依赖（m-Rankin 0-3）和严重依赖或死亡（m-Rankin 4-6）。
情景1
IS溶栓治疗后数小时内发生ACS
例如：脑梗发病后3小时内入院，进行溶栓， 1小时后突发心梗
情景1
IS患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不 十分清楚
病例报道
• 女性，65岁，因“突发左肢无力”被送至急诊室。 • 诊断：原因不明的右MCA卒中综合征。 • 基线ECG无缺血表现。肌钙蛋白T小于0.1。 • 治疗：卒中发作120分钟时接受IV tPA。
院内发生MI是IS患者短期和长期不良预后的 关键原因，应予以积极干预
70.00%
出院时死亡率和严重致残率
OR 2.51; 95%CI 1.75–3.59
60.00% 50.00%
64.90%
院内发生MI 院内未发生MI
40.00% 30.00%
35.80%
20.00%
院内发生MI
院内未发生MI
1年死亡率
“不推荐常规应用双重抗血小板药 物（I级推荐，A级证据）。但对于 有急性冠状动脉疾病（例如不稳定 型心绞痛、无Q波心肌梗死）或近 期有支架成形术的患者，推荐联合 应用氯吡格雷和阿司匹林（ I级推 荐，A级证据）”
IS患者发生ACS后，疾病特点如何？ 如何调整抗血小板治疗？
临床上存在3种不同情景
1. IS患者溶栓治疗后数小时内发生ACS 2. IS患者院内发生ACS 3. IS患者急性期后发生ACS
2019抗血小板治疗中国专家共识 精选文档
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ab ?至 12 个月 ?包括阿司匹林
随机分组后时间（天）
The CURE Investigators. Lancet August 2019
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗
(CABG)
? 临床推荐：
?(1)CABG 前抗血小板治疗：①术前阿司匹林 100300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需 停药；②使用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂增加 出血，应短时间静脉内注射，并术前 2-4 h 停用。
2019抗血小板治疗中国专家共识
铜陵市人民医院心内科 周杰
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
内容
?前言 ?抗血小药物种类及药理作用 ?冠心病的抗血小板治疗 ?缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 ?心房颤动 ?周围动脉疾病( PAD) ?心脑血管疾病的一级预防 ?抗血小板治疗的其他主要问题
75 ~100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林 的患者，可用氯吡格雷替代。 ? (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负 荷量300 mg（保守治疗患者）或 600 mg（PCI 患 者），然后 75 mg/d，至少12 个月。 ?(3)需用血小板 GIPlIb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血栓并发症；②拟行 PCI 的高危而出血风 险较低的患者。 ?(4)计划行冠状动脉旁路移植术 ( CABG)的患者， 至少停用氯吡格雷 5d，除非需紧急手术。
ASH免疫性血小板减少症循证指南(2019完整版)
ASH免疫性血小板减少症循证指南（2019完整版）免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性疾病，主要特点为血小板破坏和血小板生成障碍导致血小板计数减低。
据统计，ITP的发病率为2-5/10万人，可以单独发病，也可以继发于其他疾病。
此外，ITP是一种具有多种临床症状的异质性疾病，而且在排除其他原因引起血小板减少时也可诊断为ITP。
2019年12月，美国血液学会（ASH）公布的循证指南旨在帮助患者，临床医生和其他医疗保健专业人员面对ITP时能够做出更好的决策。
ASH 建立了多学科专家小组，包括8位成人临床专家，5位儿科临床专家，2位具有ITP专业知识的方法学家和2位患者代表。
小组先审查了2011年指南中的所有问题，之后通过会面和电话会议，提出需要解决的新的临床问题。
最后，每个小组成员匿名对问题进行排名，然后进行讨论，直到达成共识，并将最终问题进行系统审查。
最终，专家小组共提出了21个问题，并对此21条建议达成了共识。
下面我们将介绍这21条建议的具体内容。
注：良好措施（good practice statement）是指专家小组一致同意的有利于患者的措施，但该措施未得到广泛的认可和使用，而且缺乏系统综述的支持证据，但是作为“强烈推荐”的内容。
成人ITP管理1a. 新诊断ITP，血小板计数＜30 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者，应该采用糖皮质激素治疗还是临床观察？专家小组一般推荐采用糖皮质激素治疗。
备注：该类患者中有一部分可能仅需要临床观察。
但应考虑患者年龄、血小板减少的严重程度、有无其他合并症、是否使用抗凝药或抗血小板药和是否即将进行手术。
1b. 新诊断ITP，血小板计数≥30 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者，应该使用糖皮质激素治疗还是临床观察？专家小组强烈推荐临床观察。
备注：对于血小板计数低于此值的患者，有其他合并症，使用抗凝药或抗血小板药物或即将进行手术的患者和老年患者（≥60岁），糖皮质激素治疗是相对合适的。
2019ESC慢性冠脉综合征指南的启示(完整版)
2019ESC慢性冠脉综合征指南的启示（完整版）冠状动脉疾病（Coronary artery disease，CAD）是一种以心外膜冠状动脉内动脉粥样硬化斑块积聚为临床特征的疾病。
CAD可因生活方式改变、药物治疗、介入干预等等因素的影响而出现不同阶段。
特别是根据斑块的稳定与否可出现不同临床表现，多数患者可以在急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）发作后长期处于稳定状态，这一大类患者的临床评估与管理对于改善患者预后具有重大意义，需要临床医生更加规范，且有指南可循，因此2019年ESC相关专家首次提出慢性冠脉综合征（Chronic coronary syndrome，CCS）的概念并制订相关指南[1]。
一、CCS的定义CCS指除急性冠状动脉血栓形成为主的临床状态（如ACS）以外的其他CAD演变阶段。
临床上确诊或疑似CCS的情况包括：（1）稳定型心绞痛症状，和（或）呼吸困难的疑似CAD患者；（2）新发心力衰竭或左心室功能障碍患者并疑似冠心病；（3）ACS患者无症状或症状稳定＜1年，或近期行血运重建者；（4）初次诊断1年以上或血运重建术后1年以上的无症状/有症状患者；（5）心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变；（6）筛查时检测到的无症状CAD患者。
二、关于2019指南的最新推荐（一）基本检测、诊断和风险评估对于存在相关症状且临床评估不能排除CAD的患者，推荐初始使用针对缺血的无创功能学影像检查或冠状动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）进行诊断（I类推荐）。
推荐基于患者临床CAD可能性和患者自身可能影响诊断效果的特点、当地专家水平和可以获取的检测手段来选择初始无创诊断方法（I类推荐）。
对于临床CAD高度可能且药物治疗难以缓解症状的患者，或者轻度运动出现典型心绞痛和临床评估高风险的患者，建议将侵入性血管造影检查作为替代检查手段。
除非狭窄程度严重（血管狭窄＞90%），否则再血管化治疗前必须应用有创功能学检查评估狭窄严重程度（I类推荐）。
《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》要点
《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》要点1 概述急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。
据统计, 2013 年中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人, 发病率为246.8/10万人,病死率为114.8/10万人。
目前,急性缺血性脑卒中(AIS)最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓和机械取栓,救治成功率与发病时间密切相关。
由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低,我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5%,适合溶栓治疗者仅12.6%,而进行了溶栓治疗的患者只有2.4%；从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min,较发达国家显著延长。
因此,我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想,形势严峻。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
本共识着重于前两个部分的内容,以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
2 卒中急救系统建设2.1 急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间(OTT)、提高再灌注率。
因此,要针对急救人员加强院前卒中评估量表的掌握与应用,要求每人至少熟练掌握一种卒中评估量表。
而且,持续强化遵循最新的卒中推荐指南及专家共识的培训将提高院前急救系统(EMS)人员卒中认知及处理能力,也是缩短治疗延误、提高卒中救治质量的重要保障。
推荐意见：推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表(如CPSS、LAPSS和FAST)；推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范；推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。
2.2 卒中中心网络的建设推荐意见：在一定的行政区域范围内,根据国家标准建设卒中中心网络；制作溶栓地图。
2.3 构建绿色通道相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。
卒中防治：对抗血小板治疗的推荐
卒中防治：对抗血小板治疗的推荐缺血性卒中是脑卒中最常见的类型，血栓栓塞是脑缺血的主因，临床已证实抗血小板治疗在缺血性卒中防治中有重要作用。
那么卒中最新指南对卒中急性期、一级预防、二级预防中抗血小板治疗是如何推荐的呢？1. 卒中急性期的抗血小板治疗缺血性卒中急性期最重要的处理就是通过迅速溶栓实现血管再通，但在急性期抗血小板治疗该何去何从。
有研究显示卒中后48h内口服阿司匹林能显著降低随访末期残疾率、死亡率，减少复发。
国内最新的卒中诊治指南对缺血性卒中急性期抗血小板治疗进行了明确推荐。
2. 卒中一级预防中抗血小板治疗的应用目前国际研究结果显示，服用阿司匹林预防首发脑卒中的总体获益并不明确。
健康人群是否使用阿司匹林预防脑卒中的首次发病取决于其发生心血管事件的风险，阿司匹林的一级预防可能不适用于所有人群，但某些特殊人群，仍可获益。
国内最新指南对阿司匹林用于脑卒中一级预防的推荐如下：3. 卒中二级预防中抗血小板治疗的应用3.1非心源性缺血性卒中或TIA研究显示，抗血小板治疗能显著降低既往伴有缺血性脑卒中或TIA 患者严重血管事件的发生风险（非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡）。
阿司匹林及氯吡格雷已经在临床广泛使用，但两者的联合抗血小板需要更多关注。
国内最新二级预防指南对抗血小板治疗在非心源性缺血性卒中或TIA二级预防中的应用推荐如下。
3.2 心源性栓塞所致缺血性卒中或TIA心房颤动的重要并发症是心源性脑栓塞，急性心肌梗死后缺血性脑卒中为心肌梗死的心脏外并发症之一，瓣膜性心脏病（二尖瓣狭窄、主动脉瓣病变、打生物瓣膜等）也能增加心源性栓塞导致的脑血管病事件。
抗栓治疗对预防或减轻心源性栓塞导致的血管疾病有重要意义。
国内最新指南对该类患者的抗血小板治疗也有推荐，但多数是作为抗凝治疗的辅助方法。
转自：卒中ASA管理。
阿司匹林抗血 小板治疗的建议
循证医学证据
• 瑞典小剂量阿司匹林研究在１３６０例轻微卒 中或ＴＩＡ患者中，比较了７５ ｍｇ／ｄ阿 司匹林与安慰剂的预防效果。阿司匹林组卒中 和死亡的相对危险降低１８％（Ｐ＝０．０ ２），卒中、心梗或血管性死亡的相对危险显 著降低１７％。该研究结果与Ａｌｇｒａ等人 的荟萃分析结果相似。
循证医学证据 9( 续)
循证医学证据
• ＩＳＩＳ－２显示，(1)在链激酶溶栓治疗的基 础上，阿司匹林仍能使急性期患者明显受益。首 剂１６２．５ ｍｇ阿司匹林嚼服可以在每１０ ００例患者中，挽救２５人的生命，并可预防１ ０例非致死性再梗和非致死性卒中。然后长期服 用阿司匹林７５～１６２ ｍｇ／ｄ。(2)在维持 治疗的最初几年，阿司匹林在每１０００例患者 中，可以预防４０例死亡、再梗或卒中
2:ＳＴ段抬高的心肌梗死
• ◆对ＳＴ段抬高的急性心肌梗死患者，无论是 否接受溶栓治疗，推荐立即口服阿司匹林１６ ０～３２５ ｍｇ，然后长期服用阿司匹林７ ５～１６２ ｍｇ／ｄ（１Ａ级）。对于阿司 匹林过敏的患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷 量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ作 为阿司匹林的替代治疗（２Ｃ级 ）
• ＡＴＴ:１２项研究在总共５０３１例不稳定 型心绞痛患者中比较了阿司匹林与安慰剂或不 治疗的效果，结果显示，阿司匹林使血管性事 件的发生率降低４６％。
4:对于ＳＴ段抬高MI和不抬高 的ＡＣＳ患者
• ◆推荐首剂服用阿司匹林１６０～３２ ５ ｍｇ，然后长期服用７５～１６２ ｍ ｇ／ｄ（１Ａ级 ）
• ◆对于服用阿司匹林出血或有出血风险 的患者，推荐使用小剂量阿司匹林（≤１ ００ ｍｇ）（１Ｃ＋级 ） • ◆对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者， 推荐长期应用氯吡格雷７５ ｍｇ／ｄ （１Ａ级 ）
急性冠状动脉综合征特殊抗血小板治疗中国专家建议
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心脏外科手术围术期等12类特殊人群的抗血小板治疗。
高龄患者的抗血小板治疗年龄大于75岁为高龄；，替格瑞洛在≥75岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
用法：75 mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月。
溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。
据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。
因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。
溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～5%。
在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率，且，且不增加TIMI大出血或小出血的发生率。
建议二：1.STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg负荷剂量（>75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
2.STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。
2023急性缺血性卒中抗血小板治疗最新指南推荐意见
2023急性缺血性卒中抗血小板治疗最新指南推荐意见自2019年《中国脑血管病临床管理指南》发布以来，缺血性卒中急性期再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。
在最近更新的《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者抗血小板治疗的流程及推荐意见如下。
治疗流程AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图1。
图1AIS患者抗血小板聚集治疗流程注：①非致残性缺血性脑血管事件指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件，包括以下3类人群：短暂性脑缺血发作（TIA）;轻型缺血性卒中；症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件推荐意见1.单药抗血小板聚集治疗（1）建议AIS患者在发病后24~48h内服用阿司匹林。
对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者通常推迟到24h后服用阿司匹林（I类推荐，A级证据）。
（2）阿司匹林（50~325mg/d）或氯毗格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（I类推荐，A级证据）o（3）不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型AIS和TIA的急性期治疗（In类推荐，B级证据）o（4）西洛他嗖可作为阿司匹林和氯毗格雷的替代治疗用于高出血风险的AIS患者（∏b类推荐，B级证据，新增）。
（5）对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者,使用口引口朵布芬作为替代治疗（IOOmg,每日2次）是可行的（∏b类推荐，B级证据）o（6）不推荐阿昔单抗治疗AIS（In类推荐，B级证据）o（7）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实（∏b类推荐，B级证据）。
2.双联抗血小板治疗（1）对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗［阿司匹林100mg/d,联合氯毗格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg）］,并持续21d,后改成单药氯毗格雷75mg/d,能显著降低90d卒中复发风险（工类推荐，A级证据）。
2019年急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识
2019年急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。
目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面(快速诊治流程、适宜患者选择、成功血管再通、规范术后管理)，结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。
本文对其中的推荐意见进行总结。
优化救治流程加强公众教育推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强对急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）高危患者及其家属的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。
院前急救推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运至高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。
院内急救推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生和健康委员会颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的人院至股动脉穿刺时间≤90 min。
病例筛选临床评估推荐意见：➤对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。
➤前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为24 h，但对于发病时间在6～24 h的患者应该在多模态影像学指导下进行。
➤对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，＜6分的患者行血管内治疗可能是合理的。
➤对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在185/110 mmHg之内；对于发病前mRS≥2分和预期寿命＜1年的患者，血管内治疗应慎重。
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因。
尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘。
2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予新一代支架取栓为代表的的血管内治疗由于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中（AIS）早期血管内治疗（ET）的术前筛选评估、技术手段及方法等已有相关推荐。
但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。
一、术后一般监护管理推荐意见：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完成影像学检查（工类推荐，C级证据）。
二、血压监测与管理推荐意见：1. 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。
（Ua类推荐，C级证据）2. 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。
术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg 可能是安全的。
（工类推荐，B级证据）3. 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管内再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。
（Ua类推荐，C级证据）4. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。
（工类推荐，C级证据）5. 未来需要更多高质量研究一探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。
急性冠状动脉综合征特殊抗血小板治疗中国专家建议
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心脏外科手术围术期等 12类特殊人群的抗血小板治疗。
高龄患者的抗血小板治疗年龄大于 75岁为高龄；，替格瑞洛在≥ 75岁患者中的 TIMI 大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄≥ 75岁的 ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
用法： 75 mg、 1次/d ，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月。
溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。
据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～ 20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。
因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。
溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～ 5%。
在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率，且，且不增加 TIMI 大出血或小出血的发生率。
建议二：1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量 200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d ；≤ 75岁者给予氯吡格雷 300 mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d ，持续治疗至少 12 个月。
2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI 的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓 48 h 后使用替格瑞洛。
抗血小板治疗原则和建议
2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。
复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。
1、指南推荐建议2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。
《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。
《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。
行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗溶栓患者的辅助抗血小板治疗溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗2、指南解读直接PCI氯吡格雷证据级别提升新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。
这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。
例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。
CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。
另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另外所用氯吡格雷的负荷剂量为300 mg，这两个因素可能导致了两种治疗方案的疗效和安全性的差别。
《指南》指出，在STEMI患者中权衡普拉格雷相对于氯吡格雷的益处时，应考虑到普拉格雷增加出血风险这一问题。
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单药抗血小板聚集治疗
• IST与CAST研究：奠定了阿司匹林治疗急性脑梗死基石地 位。
• IST研究：大型随机开放性国际性卒中试验 • CAST研究：大型随机安慰剂对照试验（中国）
单药抗血小板聚集治疗
• IST研究：采用析因设计比较阿司匹林和肝素对发病48小 时内急性脑梗死的治疗效果，随机化平均时间19小时。
• 在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管保护治疗可 能获益，但尚未在临床研究中明确证实能改善AIS患者预 后及降低复发。尚需更多的临床研究证据，目前也有相关 研究正在进行中（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• 诱导低温治疗缺血性卒中患者的疗效尚不明确，尚需要更 进一步的研究。多数研究表明诱导低温与感染风险增加有 关，包括肺炎。诱导性低温治疗应仅在临床试验下进行（ Ⅱb类推荐，B级证据）。
和TIA（ ABCD2≥4 ），欧美人群
5170
4881
氯吡格雷+阿司匹林VS阿司匹林
氯吡格雷+阿司匹林VS阿司匹林
双抗组：D1氯吡格雷300mg+阿司匹林 （75-300mg）；D2-D21氯吡格雷75mg+ 阿司匹林（75mg/d）；D22-90氯吡格雷 75mg/d
阿司匹林组：D1 75-300mg；D2-21 75mg/d 3个月新发卒中（缺血性或出血性），联 合组优于单药组
单药抗血小板聚集治疗
• CAPRIE研究：随机、双盲、国际性临床研究，共纳入新 发缺血性卒中、心肌梗死（心梗）或有症状的周围血管病 （PAD）患者19185例，随机分为两组，分别服用阿司匹 林325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，随访时间长达3年，平 均1.91年。
CAPRIE Steering ncet 1996;348:1329-1339.
急性缺血性脑血管病抗血小板聚 集治疗推荐意见
2019
刘丽萍,陈玮琪,段婉莹.等.中国脑血管病临床管理指南（节选版）——缺血性脑血管病临床管理.中 国卒中杂志.2019.14(7):709-726.
AIS抗血小板聚集治疗解读
抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预 防的基石。
单药抗血 小板聚集
单药抗血小板聚集治疗
（7）不推荐阿昔单抗治疗AIS（Ⅲ类推荐，B级证据）。 （8）替罗非班对桥接治疗或血管内治疗围手术期安全性
较好，建议剂量0.1～0.2 μg/（kg•min），持续泵入不超 过24 h（Ⅱa类推荐，B级证据）。 （9）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要 进一步研究证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
单药抗血小板聚集治疗
• CAST研究：共纳入21106例 患者，分为阿司匹林组 （n=10554）和安慰剂组 （n=10552）。前者服用阿 司匹林100mg，后者服用安 慰剂，时间4周。随机化平 均时间为发病后25小时。
CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997, 349(9066):1641-1649.
中度和重度出血事件（GUSTO定义），联 合治疗不增加出血事件
双抗组：D1氯吡格雷600mg+阿司匹 林（75-300mg）；D2-D90氯吡格雷 75mg+阿司匹林（50-325-mg/d）
阿司匹林组：D1-D90 50-325mg
3个月新发缺血性血管事件（缺血性卒 中、心梗、缺血性血管性死亡），联 合组优于单药组 主要出血（ISTH和PRoFESS定义）联合 治疗增加主要出血事件，未显著增加 出血性卒中和症状性颅内出血
单药抗血小板聚集治疗
Wong KSL, Amarenco P, Albers GW, et al. Efficacy and Safety of Ticagrelor in Relation to Aspirin Use Within the Week Before Randomization in the SOCRATES Trial. Stroke, 2018, 49(7):1678-1685.
治疗
双联抗血 小板治疗
三联抗血 小板治疗
单药抗血小板聚集治疗
（1）建议AIS患者在发病后24～48 h内服用阿司匹林。对 于静脉rt-PA治疗的患者，通常推迟到24 h后服用阿司匹林 （Ⅰ类推荐，A级证据）。
（2）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d） 单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（Ⅰ类推 荐，A级证据）。
研究设计 纳入人群 样本量 研究分组 给药方法
主要终点
安全性终 点
CHANCE研究
POINT研究
多中心（中国114家中心）、随机对照、双 多中心（美国NIH发起，全球150家中
盲
心）、前瞻性、随机对照、双盲
发病24h内的轻型卒中患者（NIHSS≤3） 发病12h内轻型卒中患者（NIHSS≤3）
和TIA（ ABCD2≥4 ），中国人群
The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997, 349(9065):1569-1581.
双联抗血小板治疗
（1）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患 者，在发病2 4 h内启动双重抗血小板治疗[阿司匹林100 mg/d，联合氯吡格雷75 mg/d（首日负荷剂量为300 mg ）]，并持续21 d，后可改成单药氯吡格雷75 mg/d，能显 著降低90 d的卒中复发（Ⅰ类推荐，A级证据）。
急性期其他治疗
• 不推荐高压氧治疗用于AIS患者，除非空气栓塞导致。高 压氧治疗与幽闭恐惧症、中耳气压伤及癫痫发作风险增加 相关（Ⅲ类推荐，B级证据）。
• 用于机械血流量增加法的装置用于治疗AIS患者的方法尚 不完善，疗效不肯定，只能用于临床试验（Ⅱb类推荐， B级证据）。
急性期其他治疗
• 诱导高血压治疗AIS的有效性还不明确，只能在临床研究 中使用（Ⅱb类推荐，B级证据）。
单药抗血小板聚集治疗
The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997, 349(9065):1569-1581.
• 不推荐对AIS患者常规使用血容量扩张或血液稀释治疗（ Ⅲ类推荐，A级证据）。
急性期其他治疗
• 目前没有证据证明经颅近红外激光治疗对于缺血性卒中有 益，因此不推荐使用经颅近红外激光治疗缺血性卒中（ Ⅱb 类推荐，B级证据）。
• 不推荐对AIS患者常规使用高剂量白蛋白治疗（Ⅲ类推荐 ，A级证据）。
双联抗血小板治疗
（2）双嘧达莫单药抗栓或双嘧达莫联合阿司匹林双联抗 栓是否更有利于预防缺血性卒中的复发，仍需要大量 RCT证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
三联抗血小板聚集治疗
不推荐三抗（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）用于急 性非心源性卒中、TIA的治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
急性期其他治疗
单药抗血小板聚集治疗
• SOCRATES试验：多中心、 随机双盲、双模拟、平行组 优效性试验（n=13199）
• 患者在急性缺血性脑卒中（ NIHSS≤5）或TIA（ ABCD2≥4 ）首发症状24h 内1:1随机进入替格瑞洛或阿 司匹林组，疗效随访90天及 安全性随访120天。
Wong KSL, Amarenco P, Albers GW, et al. Efficacy and Safety of Ticagrelor in Relation to Aspirin Use Within the Week Before Randomization in the SOCRATES Trial. Stroke, 2018, 49(7):1678-1685.
单药抗血小板聚集治疗
CAPRIE Steering ncet 1996;348:1329-1339.
单药抗血小板聚集治疗
（3）对于适合rt-PA静脉溶栓或机械取栓治疗的AIS患者 ，不建议将阿司匹林治疗作为替代治疗（Ⅲ类推荐，B级 证据）。
（4）不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型卒中的 急性期治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
Wang Y,Zhao X,et al. Clopidogrel with Asprin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19.
S. Claiborne Johnston, J. Donald Easton, Mary Farrant, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMe1806043.