方药中老师辨证论治五步运用举隅

方药中老师辨证论治五步运用举隅

高思华

吾师方药中教授从事中医工作四十余年，于中医理论及临床造诣精深。熔四大经典理论于一炉，博采众家，倡气化学说为中医理论渊源，临证以气化学说理论为指导，创辩证论治五步。用之临床，效若俘鼓。值此提高临床疗效为中医工作的当务之急之际，谨举吾师临床医案数例，以为广大中医临床工作者反三。

－．注重明察标本问甚，以意调之

例一：癫病

韩X女31岁

1985年0月17日初诊：患者五年前因生气突然出现右上肢无力，自主运动障碍，以后反复发作，曾在其他医院诊为“痴痴”，服药无效，发作日趋频繁。最近每天发作两三次不等，发作时四肢失去自主控制，神清，言语不利，且偶有发作性晕厥，跌倒1—2分钟后自行缓解。在东直门医院作脑电图检查示“广泛中度异常”，纳佳，二使调，乏力，喀睡，月经调。诊见患者面色微青，唇有瘀斑，舌体稍大，舌质微红、润，有齿浪和瘀斑，吉薄白，诊为癫病小发作。

方老认为，息者病因生气而发，发作时自主运动障碍，且面色微青，身重乏力，据肝在志为怒，主筋，其色青，脾主肌肉、四肢的理论，第一步将其定位于肝、脾。其病发作时以四肢运动障碍为特点，且身重乏力，嗜睡，舌胖大有齿痕，脉沉细，证其属气虚痰阻，唇吉瘀斑，又为挟瘀2象。放第二步将其定为气虚血瘀疾阻。迫其病史，因生气而发病，先见运动障碍，续发乏力嗜睡，故第三步当定为原发在肝，波及于脾，气虚血瘀在先，痰湿内阻在后。第四步治病求本，拟疏肝助脾益气养肝祛痰为法。第五步从脏腑相关理论出发，佐以益肺，取补肺制肝意以助平肝，因处五味异功敬、通窍活血汤、温胆汤合方加减为治：

桃仁10克、红花10克、生姜6克、葱白6克、川穹10克、赤芍15克、菖蒲10克、远志10克、党参15克、苍术10克、获芬30克、甘草6克、青陈皮各10克、法夏15克、竹茹10克、权实10克，每日一剂，水煎分两次服，并嘱患者停服其他所有抗颁药物。

6月23日复诊：服药七剂，发作明显减轻，一周来共发作五次。乏力、嗜睡亦见好转，舌脉同前。药见显效，治仍宗前，更加黄茂30克、地龙15克以增强益气平肝之力。

7月8日三诊：服药十二剂，发作次数又较前减少一倍，发病时间亦明显缩短，发作症状亦明显减轻，因守原方，嘱其继服，隔日～剂。

9月5日四诊：发作次数益发减少，两个月来仅发作十次。唇舌瘀班已退，面色转红润，精神好，乏力、嗜睡基本消失。仍脉沉细，舌胖谈、有齿痕，苔薄白。挟瘀情况已缓解，遂酌减疏肝之品，处十味温胆汤加黄茂、地龙：

法复别克、青陈皮各10克、获芬3 0克、甘草6克、竹茹10克、积实10克、葛蒲10克、远志10克、党参15克、生地别克、黄茂测克、地龙15克，水煎分二次服，隔日一剂。

10月7日五诊：服药期间情况稳定，一个月来仅发作两次，最长发作时间达一分钟。继以上方进退调理。至12月23日病人来述，癫病已两月未再发，遍身轻快，诸症悉除，纳佳便调。脉沉细，舌稍谈，苦薄白。乃以十味温胆汤加薄荷调理善后，以资巩固。处方：

法夏20克、青陈皮各10克、挟苹30克、甘草6克、竹茹10克、积实10克、党参15克、生地30克、葛蒲10克、远志10克、薄荷3克。

（按〕病证是一种发作性神志异常的疾病，多由七情失调、先天因素或思它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，致气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰油作祟关系最大。正如未丹溪所说：“无非痰诞塑塞，迷闷孔窍”，楼英亦云“病病者，痰邪逆上也”。方老认为，懒病之作，虽不离乎痰，但此作祟之痰亦不过是致病之标，其本仍是脏腑机能失调。故癫病之治，当以调整脏腑机能为要，治本为主，治标为辅，而于标本之间，谨察问甚，以意调之。本例患者，因情志失调，肝失疏泄，致脾气失健，湿郁疾生，痰油闭窍，发为病疾，以肝脾气虚为本而肝病在先，血瘀痰阻为标而痰阻较甚。其治守急则治标，缓则治本意，标本并举而先以治标为主，待症状控制后又重在治本，以本带标，选方用药得其机要，放其效彰著。

二．详辨体质、病时之证，三因制宜

例二：神经性腹痛

郑X男30岁

1985年12月23日初诊：来诊时主诉三个多月来少腹疼痛，定时发作，每日请晨五时左右疼痛，起床后疼痛自然消失，服中西药治疗无效。除大便干燥，小便稍黄外，余无不适。检其脉弦稍数，舌质梢红、苦薄白，诊为“神经性腹痛”。

此患各除定时腹痛件大使干燥、小便稍黄外无其‘它不适，在分析病情时，方老抓住此息者疼痛皆在项日寅卯交谷之时，且起病于秋的特点，据肺与大肠相表里、肺气通干秋和灾时愿肺、卯时搞大肠的十二辰分属，首先将其定位于肺、大肠。第二步再根据青年男性体质多偏阴虚的特点及思者大便干燥、小便偏黄的表现和脉弦稍数、舌稍红的体征而将其定性为阴虚。考虑病程虽历三月有余，但症状始终如～，放第三步认定其为原发在肺、大肠，证属阴虚。第四步治病求本，拟并阴清肺润肠为法，冈证情较单一，第五步暂未考虑，处竹叶石储汤合增液汤方：

法夏15克、南北沙参各15充、二冬各10克、竹叶10克、生石膏30克、甘草6克、玄参10克、生地30克，水煎分两次服，嘱四剂后复诊。

1986年1月2日复诊：服药四剂，腹痛消失，因出公公，未能及时来诊。此间除有两天晨五时左右有轻度腹痛，白天亦觉轻度贩痛外，疼痛基本未再发，二便转调，纳佳眼可，脉已不数。病已衰其大半，用药当缓，遂改予清操救肺场调理善后。处方：

南北沙参各15克、甘草6克、把叶克10克、杏仁10克、生石膏30克、阿胶珠10克、二冬各10克、桑叶川克、黑芝麻10克、白芍15克

（按）五脏应四时，一B分四时，人体之气与日月相应，又因年龄、性别、居住及禀赋的差异而各具体质特点，治病当因人、因地、因时制宜，是气化学说的基本观点。此患者以腹痛定时为特点，方老运用辩证

论治五步法，依脏腑主时而定位，据病人体质而定性。因时因人而诊而治，方以清肺润肠，无一止痛之药，但药进癌止，充分体现了祖国医学三因制宜的整体治疗思想的科学性。

三．全面把握病候，证非仅症

例三：脑血栓后遗症李X X，女，72岁。

1985年10月14日初诊：半年前突然出现行路不正，左侧口限歪斜，海淀医院诊为“脑血栓”，经治疗后上症恢复，但其后一直全身疲乏无力，头晕，哭笑天常，久治不愈。来诊时主诉为头晕疲乏，不欲睁眼，哭笑无常，不能自主。问其食纳尚可，二便调，眠可，无其他不适。检见其脉沉细弱，无明显瘀色，首薄稍黄，诊为中风后遗症。

方老认为，患者半年前突发口限歪斜，证属中风，病位在肝，但已经治疗恢复，目前仅全身乏力，头晕，不欲睁眼，哭笑无常，说叽风证已去而病不在肝。乏力、头晕，五脏虚报皆可使然，患者除哭笑无常外无其他明显脏腑征候，故辨证当从情志特点入手，因据肺在志为悲，心在志为喜的理论，第～步将其定位于肺、心；另据乏力头晕、睁眼无力、脉沉细乃属气虚之象，舌明显瘀色又为血瘀之征而第二步定性为气虚血瘀；又据上述诸症系同肘出现，并无先后关系，故第三步诊其为心肺同病，证属气虚血瘀；第四步治病求本，拟益肺补心活血为治疗大法；第五步从脏腑相关理论出发，考虑肺虚不能制木，易致肝旺来侮，还当佐以疏肝法治疗，以助补肺。因此，总的治疗原则应是益肺补心，疏肝活血，处补中益气扬、生脉散、丹鸣逍遥散合方，水煎分二次服：

黄茂20克苍白术各6克青陈皮各6克党参10克柴胡6克升麻6克当归0克甘草3克天麦冬各10克五味子6克丹参15克鸡血藤15克赤芍10克庆冬15克生姜3克薄荷3克

85年12月2日二诊：上方服二十剂，头晕明显好转，乏力显著改善，精神已能完全自主控制，情况基本稳定，纳佳，二便调，睡眠好，脉沉细稍弱，舌润稍红，苦稍黄。考虑患者已年过七旬渭水亦衰，且瘀血已去，内热之象尚在，当佐以滋肾法治疗对十水济火以助心，遂去疏肝辛燥2品，加甘寒、咸寒滋肾之药，处补中益气扬、生脉散、增波汤合方；

黄茂20克苍白术各6克青陈皮各6克党参10克柴胡6克升麻6克甘草3克当归10克麦冬10克五味子6克玄参10克生地10克水煎分两次服。

既年12月12日三诊：服前方四剂，药后各症悉除，脉沉细稍弱，舌润，苦薄白。嘱患者继服补中益气丸，六味地黄丸以资巩固。每日二次，每次各一丸。

（按）方老认为，以五脏为中心的脏腑经络定位诊断，除根据症候表现的部位、脏腑各自的功能特点、各脏腑病变的体征特点、各脏腑与病因的关系、各脏腑与季节气候方面的关系等进行定位以外，各脏腑与发病时间的关系及与体型、体质、年龄、性别、情志关系和治疗经过等都是脏腑定位所不容忽视的因素，在某些情况下，这些因素也往往成为定位的主要依据。那种认为一些经现代医学检查患有某些疾病，但又无明显临床症状表现的患者（如某些糖尿病患者仅有血糖升高，尿糖阳性而无不适之症，某些慢性肾病患者仅有蛋白尿而无临床症状等等）无证可辨的提法是完全错误的，是没有真正掌握中医理论，只知以症辩证，不懂中医“证”的基本内涵及其外延的表现。方老认为，“证”，就是证据，就是可以据以诊断疾病的各种因素，包括症状、体征、发病时间、病因及诱因、患者的年龄、性别、体质、禁赋、居处环境、生活习惯、病史、病程及治疗经过等等都属于“证”，临诊当综合分析这些因素，证其属于何脏何腑则治从何脏何腑，证其属于何虚何实则治以何补何泻。此患者仅表现为乏力头晕，哭笑无常，无明显脏腑病变体征，