颅脑损伤病人标准护理计划

11、潜在并发症--颅内感染
相关因素：
⑴头皮损伤使屏障功能破坏。
⑵开放性颅脑损伤。
⑶脑脊液外漏。
1、病人无感染发生。
2、感染迅速控制。
3、病人或家属能运用避免感染的措施。
1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。
7、体温升高
相关因素：
⑴伤后头皮、颅内感染。
⑵中枢体温调节失常。
⑶继发肺部、泌尿系感染。
病人体温控制在正常范围。
1、监测病人体温，每1-4小时1次。
2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
评价
（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。
7、加强口腔护理，及时翻身。
8、有褥疮发生的危险
相关因素：
⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。
⑵躁动造成皮肤磨擦。
⑶被动、限制体位。
⑷营养不良、年老、消瘦。
⑸局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。
1、病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。
2、家属掌握皮肤护理方法。
3、病人无褥疮发生。
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。
日期
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护理目标
护理措施
评价
6、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
⑴意识障碍，不能进食。
⑵高热，致代谢增加。
⑶缺乏营养知识。
⑷伤后机体修复，需要量增加。
1、病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。
2、长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。
1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。
2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。
3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。
5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。
6、监测病人体重，每周1次。
7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。
1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。
2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。
3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。
4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。
2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。
3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。
4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。
6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。
7、防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。
8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。
9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。
8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。9、有来自内压升高的可能相关因素：
⑴脑水肿，使脑体积增大。
⑵继发性颅内出血。
⑶脑缺氧，造成脑水肿。
⑷护理不当，造成颅内压升高。
减轻或预防颅内高压。
1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15°—30°。
2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。
1、病人躁动得到控制或缓解。
2、不发生继发性损伤。
1、密切观察、分析躁动的原因。
2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。
3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。
4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。
3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。
6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
3、躁动
相关因素：
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。
⑵尿潴留、排便反射。
⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，
5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。
6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。
7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。
相关因素：
⑴意识、精神、视力障碍。
⑵瘫痪。
⑶卧床，活动限制。
⑷耐力下降，使活动能力下降。
⑸舒适状态改变：头痛。
1、病人卧床期间的生活需要得到满足。
2、病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。
1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。
2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。
颅脑损伤病人护理计划
病区：床号：姓名：住院号：
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护理措施
评价
1、躯体移动障碍
相关因素：
⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。
⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。
⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。
⑷卧床限制活动。
1、病人生活需要得到满足。
2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
1、保持病人舒适体位。
4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~2000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。
5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。
5、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗
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护理诊断
护理目标
护理措施
评价
湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。
6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
4、监测体温每4小时1次。
5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
4、意识障碍
相关因素：
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。