中期引产完全病历

入院记录

姓名** 家庭住址****

性别女工作单位无

年龄25岁入院日期2017-4-21-9:00

婚否未婚病史记录日期2017-4-21-9:30

民族汉族病史陈述者患者本人

职业无可靠程度可靠

主诉：停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。

现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV、TP、HCV均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。以往健康，无高血压及浮肿史。

既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。各系统无特殊疾病记载。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。

月经史：15岁初潮，周期30天，经期6-7天，末次月经2016年11月15日，经量适中，无痛经史，平素白带较多，无异味。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在，家族中无特殊疾病记载及遗传病史。

体格检查

T：36.7℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHg G49Kg

一般情况：发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。

皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官：

头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，发黑有光泽，分布均匀。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。

肺脏

视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）

2.0Ⅱ 2.5

2.0Ⅲ 4.0

3.0Ⅳ 6.5

Ⅴ8.5

听诊：心率100次/分，律齐，各瓣音区心音正常，P2=A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：阴性。

腹部：

视诊：腹部略膨隆，呈孕型，无静脉曲张及蠕动波。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门：

外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系统：

生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。

脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。

产科情况：脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5. 骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19 cm，出口横径9cm

辅助检查

2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。。