胎盘植入30例临床分析

胎盘植入30例临床分析

发表时间：2013-04-17T10:47:09.030Z 来源：《医药前沿》2013年第6期供稿作者：王德山[导读] 方法为在超声引导下局部多点注射MTX，本组4例阴道分娩产妇均用此方法得以保留子宫。

王德山 (江苏省睢宁县人民医院妇产科 221200)

【摘要】目的：探讨植入性胎盘患者的处理方法。方法：回顾性分析本院2007－2012年治疗的30例胎盘植入病例，其中25例为剖宫产，1例因完全性植入胎盘行子宫切除术，余均行胎盘植入处局部挖除缝合，其中8例因胎盘植入面近1/2加用MTX局部多点注射，5例经阴道分娩，一例完全性植入胎盘行子宫切除术（该患者系外院足月产后胎盘滞留，徒产剥离且试行钳夹失败，阴道出血多，转入我院）余4例人工剥离胎盘，对残留部分在超声引导下局部多点注射MTX。结果：患者未出现难以控制的产后方血，无生命危险，新生儿均存活。结论：保守治疗对胎盘植入是可行的，但完全性胎盘植入且植入程度深达肌层或浆膜层伴活动性出血应果断行子宫切除术。【关键词】植入性胎盘剖宫产术产后出血新生儿

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）06-0143-02 胎盘植入是产科严重并发症，产妇可出现大量失血，须行围产期子宫切除，文献报到胎盘植入的总体切除率为58%，因此，如处理不当，即可对产妇的身体造成严重威胁。胎盘植入的三大因素为多次人工流产，剖宫产，前置胎盘。近年随剖宫产率持续上升，胎盘植入的发生率也随之增加。2007年1月－2012年11月我院诊治30例胎盘植入患者，本文对其进行回顾分析，旨在探讨其诊断及治疗方法。

1.资料与方法

1.1一般资料：本组植入性胎盘30例，其中28例为部分性，2例为完全性植入胎盘，年龄20－42岁，平均28岁，发现胎盘植入时孕周＜37周5例，37周－40周12例，＞40周13例，初产妇18例，经产妇12例，其中有人工流产、剖宫产、引产中者25例，合并前置胎盘13例，疤痕子宫10例。

1.2诊断依据：除产时切除子宫及胎盘完全保留在宫腔的病例外，其余均为产时或剖宫产时徒手剥离胎盘，发现胎盘与子宫壁之间没有界限，徒手剥离失败，且结合病史，产后1－3天彩色多普勒超声发现宫腔内不均质回声与局部肌层界限消失，部分肌层回声消失者，诊断为胎盘植入。

1.3分娩方式部产25例，阴道分娩5例。

1.4处理方法

25例剖宫产妇，1例因完全性植入行子宫切除术，余均行胎盘植入处局部挖除缝合，其中8例因胎盘植入面积近1/2加用MTX局部多点注射。阴道分娩的患者，其中1例因外院徒手剥离失败，试行钳夹急诊转入我院行子宫切除术，其余4例皆是徒手尽量剥离，对少许残留部分在超声引导下局部多点注射MTX，同时加用宫缩剂及抗生素，并动态监测β－HCG及B超观察，全部病例于产后2周内自动排出残留胎盘。

1.5新生儿情况：均存活。

1.6产后出血情况＜500ml 25例，均为剖生产。500－1000ml 4例，＞1000ml 1例。

2.讨论

发生率与发生原因

植入性胎盘系胎盘绒毛直接侵入肌层，文献报到胎盘植入的发生率为1/7000[1]，本组5年的发生率为1/1200，偏高，可能与近10年来剖生产率上升有关。人工流产、剖宫产和前置胎盘是植入性胎盘的好发因素，本组25例有人工流产或剖宫产或引产病史占83.3%，前置胎盘占43.3%，疤痕子宫占33.3%。由于人工流产，引产，剖宫产等引起子宫内膜损伤，修复不全，血供减少，造成以后蜕膜发育缺损而发生植入性胎盘增多。开展广泛有效的避孕措施，实行计划生育，严格掌握剖宫产手术指征是预防重点。而前置胎盘与植入性胎盘有蜕膜发育不良的原因，因前置胎盘与多次人工流产密切相关，故常同时合并存在，本组前置胎盘13例占43.3%，故对孕期无出血的前置胎盘应警惕胎盘植入可能。

2.2早期诊断

植入性胎盘一旦发现症状，发病急且凶险，木中操作极易损伤周围脏器，导致出血性休克，甚至DLC，若抢救不及时，常有生命危险，故早期诊断是改善预后的关键。本组25例剖宫产，无1例出血＞500ml，所以早期诊断，适时分娩可以减少出血量及并发症。以下2种检查可以提高早期诊断率①经腹超声多普勒②MRI，MRI的诊断价值稍高，但与经腹彩色超声多曾勒相比，差异无统计学意义。因此，有的学者提出，对有胎盘粘连高危因素的孕妇应首选彩超检查，如彩超不能明确再进行MRI检查的两步方案[2]。

2.3产时处理

胎盘植入的总体子宫切除率为58%，而在保守治疗病例中仅有19.3%切除子宫，以往认为植入性胎盘的处理原则是子宫切除术，本组病例中经保守治疗而保留子宫占28（93.3%）说明保守治疗可行性。自然分娩保守治疗的指证为：阴道出血不多，无感染迹象，生命体征平稳，肝肾功能正常，胎盘着床在子宫下段以上，且面积小于宫腔面积1/2，产妇迫切保留生育功能[3]。方法为在超声引导下局部多点注射MTX，本组4例阴道分娩产妇均用此方法得以保留子宫。

根治手术的指征为：植入面积≥1/2，失血量≥1000ml，并发失血性休克或者年龄偏大，自愿放弃生育功能或者不再要求生育者[4]。本组有1例经阴道分娩的产妇因徒手剥离困难，错误钳加使活动性出血≥1000ml而不得不切除子宫。如果该例患者无活动性出血，亦可保守治疗，最后也许能成功保留子宫，因此有条件的医疗中心可以选择为胎盘植入患者实施保守治疗，以保留子宫及生育能力。

综上所述，胎盘植入的处理策略在于产前对高危患者进行识别和筛查，分娩时检查胎盘植入的部位及病例的具体情况，进行综合分析，决定采用根治性手术，还是保留生育功能的保留治疗，以上措施可减少胎盘植入产妇并发症的发生率。参考文献

[1]王丽梅，尚丽新等，穿透性胎盘植入膀胱产后大出血1例，实用妇产科杂志2010,26（3）235

[2]肖兵，熊庆。产后出血诊疗进展，实用妇产科杂志2010,26（1）:2-3

[3]山东大学王谢桐教授。植入性胎盘治疗，中华妇产科杂志2011,46（3）239

[4]山东大学王谢桐教授。植入性胎盘治疗，中华妇产科杂志2011,46（3）239