胎盘植入15例临床分析

胎盘植入15例临床分析
【摘要】目的探讨其胎盘植入发病的有关因素，临床处理方法。

方法回顾分析2008年1月—2011年12 月在本院诊治15例胎盘植入病例。

结果本组中3例行子宫次全切除术，12例保守治疗成功，其中2例采用MTX治疗，另10例采用MTX加剖宫产术中植入面缝扎取得满意效果。

结论胎盘植入是产科严重的并发症，做好计划生育工作可以预防本病，MTX治疗加剖宫产术中植入面缝扎为保守治疗成功提供了一种新手段。

【关键词】胎盘植入;前置胎盘
胎盘植入是由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层，是产时一种严重并发症，植入性胎盘按植入的程度不同可分为：(1)愈着性胎盘，指胎盘绒毛与子宫肌层直接粘一块，中间并无蜕膜组织予以分离;(2)植入性胎盘，指胎盘绒毛深入肌层;(3)穿透性胎盘，胎盘绒毛穿透整个子宫肌层，到达浆膜层，甚至有时穿透浆膜层进入腹腔;又因愈着、植入及穿透的面积不同，可分为部分和完全性两种。

植入性胎盘无论妊娠或产时均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，危及母儿生命，在围生医学备受重视的今天，植入性胎盘应值得重视，本院自2008年1月—2011年12月共收治15例，现报道如下。

1病例资料
2008年1月—2011年12月间本院分娩总数为4682例，植入性胎盘15例。

其中1例因中孕引产外院分娩后全部胎盘残留而转诊本
院，本院分娩的14例中，植入性胎盘合并前置8例，年龄21～34岁。

其中初产妇9例，经产妇6例，孕次最多7次，产次最多3次，合并瘢痕子宫3例，孕周在26~41周之间。

本院分娩14例中有6例因无痛性阴道出血、1例伴出血性休克入院,3例有临产先兆症状入院，5例要求择期手术入院，另1例是外院引产后整个胎盘未排除，且无阴道出血转入本院，15例患者估计平均出血量450～3000ml。

相关因素:15例患者均有人工流产史，末次人流距发病最短时间为5个月，最长时间为2年7个月。

合并剖宫产史3例，二次剖宫产相隔时间最短的为1年3个月，最长的为6年。

2临床处理
本组15例均因在第三产程胎盘滞留不下行人工剥离胎盘。

(1)阴道分娩2例保守治疗成功，其中1例在外院行引产术后整个胎盘未排除，在当地医院清宫未刮除胎盘组织且无阴道出血转入本院，2例均采用MTX50mg静滴，隔日1次，共用3次，每次使用后次日予四氢叶酸钙解毒，同时用催产素静滴以促子宫收缩及预防性抗炎治疗，MTX 治疗1个疗程，1例治疗后10天，阴道自行排出胎盘组织，1例治疗第17天，阴道自行排出胎盘组织。

2例胎盘组织排出后，6天左右阴道恶露干净。

复查B超子宫内膜无明显异常，随访血β-HCG接近正常。

(2)6例剖宫产术中发现胎盘浅层植入，范围不大，给创面搔刮残留的胎盘组织，用羊肠线“8”字缝合后，创面仍有少量出血行宫腔纱布填塞术局部压迫止血，术后24h取出纱布。

同时用MTX50mg静滴，方法同前。

并用催产素静滴以促子宫收缩及抗生素抗炎治疗。

4例剖宫产
术中发现胎盘植入较深，范围不大，创面用剪刀剪去胎盘组织，用羊肠线“8”字缝合后，局部无活动性出血，创面局部注射MTX25mg,并行宫腔纱布填塞术局部压迫止血，术后24h取出纱布。

同时在术后的第二日用MTX50mg静滴，方法同前。

(3)3例剖宫产术中剥离胎盘困难或胎盘面出血难以控制，行各种措施无法止血后在抗休克同时行子宫次全切除术。

3结果
3.1病理完全性植入者3例，其中瘢痕子宫合并前置胎盘2例、中孕引产1例;部分植入者12例;15例患者的子宫平滑肌层中均见到胎盘绒毛组织。

3.2预后15例患者于产后12～22天治愈出院。

出院随访1年，保守治疗12例均在产后3~12个月恢复月经，且无异常情况发生。

4讨论
胎盘植入无典型临床症状，不论妊娠或产时都不易早期明确诊断，当植入性胎盘合并前置胎盘时，妊娠晚期无痛性阴道出血为典型临床表现，前置胎盘与植入性胎盘的发生原因酷似，合并机会较多。

自B超问世以来，提高了对妊娠期前置胎盘的诊断率和确定前置胎盘的类型,但对植入性胎盘的诊断有待进一步探索。

该病发生多与以下病因有关或为诱发因素:主要为子宫蜕膜发育不全或缺乏所致。

常见于子宫内膜创伤性、炎性损伤、瘢痕形成后或胎盘位置异常等，如人工流产或引产清宫时反复或过度搔刮宫腔、严重子宫内膜炎、剖宫产、肌瘤剜除术后瘢痕、以往曾有徒手剥离胎盘史、子宫发育畸形肌层如内
膜发育不良、双角子宫、双子宫、幼稚子宫等，本院病例中发现植入性胎盘多发生在多孕产妇，本组15例中均为第2孕以上，孕次最多7次,产次最多3次。

所以搞好计划生育宣教工作，指导正确的避孕方法，避免多次刮宫，严格掌握剖宫产手术指征，提高剖宫产手术操作技巧，是预防前置胎盘及植入性胎盘的关键。

另外，在临床工作中有下列情况应警惕:(1)妊娠≥12～37周，有自发性子宫穿孔或破裂，出现急腹症症状者，因流产、人流、早产、引产、剖宫产等胎儿娩出后出血，钳刮或徒手剥离胎盘不下，出血活跃者;(2)分娩中胎儿娩出后30min 胎盘仍不剥离且无出血者或虽然胎儿娩出后不久伴有大量出血，手探查宫腔提示宫壁与胎盘之间无分界，或胎盘与宫壁间牢固粘连，而部分胎盘已剥离，试图剥离胎盘失败者;(3)除上述征象外，兼有子宫内膜致病因素史者，应高度怀疑本病。

胎儿娩出后胎盘不下者，采用B 超检查对本病有参考价值，本组15例均剥离胎盘困难或剥离后出血凶猛。

鉴于前置胎盘合并植入性胎盘，剖宫产术中大量出血严重威胁母儿。

因此对急诊或择期手术都应视为高危剖宫产，必须充分做好术前准备，术中母儿抢救、及产妇输血准备，剖宫产方式取子宫下段，对无法避开的胎盘可行胎盘打洞吸净羊水，撕开胎盘娩出胎儿。

出血凶猛，即徒手剥离胎盘，但不可强行剥离，否则造成出血难止，对部分植入胎盘也禁止强行剥离。

及时止血与输血是抢救患者生命的重要环节，除了在胎儿娩出后注射催产素于子宫肌层，舌下含或肛门塞米索，也可用垂体后叶素注射宫体或局部出血处，对剥离面仍出血者用可吸收线行“8”字缝合止血，若仍不能止血者可用纱布条宫腔填塞法，保
留子宫降低子宫切除术，如以上处理不奏效出血过多难以控制时，应在纠正休克的同时当机立断行子宫次全切除术，挽救产妇生命，在本组病例中取得较好效果。

对大部分剥离胎盘已取出，仍有部分胎盘组织植入，阴道出血不多，生命体征平稳，无感染情况，经B超检查证实为植入胎盘，产妇不愿意切除子宫者，可在严格监测下，施行保守性治疗，本组15例中12例保守治疗成功，其中10例剖宫产术中对创面搔刮，“8”字缝合后再行宫腔纱布填塞，同时结合MTX治疗保住子宫;另2例阴道分娩者直接采用MTX治疗。

MTX50mg，3次静脉注射，与催产素静滴合并使用，MTX为代谢类化疗药，干扰脱氧核糖核酸合成，使滋养细胞变性坏死及脱落排出。

植入胎盘采取保守疗法，保守疗法的方式在各个医院都有所不同，但保守疗法均应特别注意;(1)一旦遇到胎盘滞留，在排除其他原因后，应考虑植入胎盘的可能，及早明确诊断，及时处理;(2)尽量完全地修剪胎盘组织，使遗留在宫腔中的胎盘组织越少越好;(3)注意严格无菌操作，减少术后感染的机会;(4)严密观察出血情况，及时做好抢救及手术准备。

如果出血多，时间长，应采取果断措施，确保病员的生命安全;(5)使用抗生素应足量有效，使用时间长;(6)注意支持疗法，提高患者的抵抗力;(7)适当地使用缩宫素，以利子宫复旧。

当然，此种保守疗法病例较少，其经验教训有待进一步积累总结。