穿透性胎盘植入5例临床分析及文献复习
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作者单位 ： 池州市第二人民医院 安徽 ２ ４ ７ ０ ０ ０
３ 讨
论
胎盘植入的常见病 因包括子宫疤痕形成、 炎性 损伤或 内膜创伤 。胎盘植入是分娩期少见而严重 的 并发症 ， 而穿透性胎盘可引起 子宫破裂 、 失血性休 克， 易误诊为胎盘早剥 、 内外科急腹症 ， 从而延误病 情， 危及母儿生命 。有学者认为剖官产史瘢痕妊娠 的前 置 胎盘 是 胎盘 植 入 的最 大危 险 因素 ， 多次 剖 官 产 患者发生胎盘植入 的风险依次增加 ， 另外 ， 高龄 产妇 、 多次妊娠 ， 以及 包括任何原 因导致子宫肌层 组织受损 以及 随后 的胶原蛋 白修复 ，如肌瘤剔除 术 ，刮宫引起子宫 内膜缺陷所致官腔粘连综合征 ， 黏膜下子宫肌瘤 ， 热消融以及子宫动脉栓塞亦是胎
｝ （ 岁） 孕周 孕 产 次 （ 次） 剖 宫产（ 次） Ｂ
３ ６ ３ ６ ２ ７ ３ ０ ３ ５ ３ ７” ３５ ３ ７” ３ ４ ３ ７＋ １ Ｇ １
史， 术中均明确诊断。例 ３ 、 例４ 、 例５ 均是术前高度 怀疑胎盘穿透 ， 术前做好充分准备 ， 适时地择期手 术的。例 ２ 术中见子宫体左侧老疤痕纵斜形破裂约 ３ ｅ ｍ ， 胎盘种植肌层并穿出， 行破裂 口部分植入胎盘 及宫壁切除修补 ， 保 留子宫。其余病例术中均见胎 盘从子宫下段老疤痕处穿出 ， 未穿透浆膜层 ， 表面 血管 丰富怒张 ，胎盘与子宫肌层紧密相连无法剥 离， 术中直接切除子宫。术后病理均证实胎盘植入。
【 关键词 】 穿透性胎盘植入
Baidu Nhomakorabea
诊治思路
预防措施
胎盘植入是 由于子宫底蜕膜发育不 良， 胎盘绒 毛侵入或穿透子宫肌层所致 的一种异常胎盘种植 。 当胎盘种植穿透子 宫肌层达子 宫浆膜甚至达 膀胱 或直 肠 时称 穿 透性 胎 盘植 入 ［ Ｉ 】 。对 于 穿 透性 胎 盘 如 何做到预防、 产前诊断 ， 选择更好治疗方案 ， 避免发 生致命性 出血 ， 减少出血量 ， 提高母儿救治水平 ， 保 留患者生育功能是我们努力方向。现将 ２ ０ ０ ４ ～ ２ ０ １ ２ 年间我院共 收治 ５例穿透性 胎盘植入 的病 例诊治 及 相关 文 献复 习体 会报 道如 下 ： １ 资料 与 方法 １ ． １ 一般 资 料 ２ ０ ０ ４年 １ 月 ～ ２ ０ １ ２年 ８月我 院住 院分娩的孕妇共 １ ３ ０ ８ ３ 例， 其中收治穿透性胎盘植 入５ 例， 发生率 ３ ． ８ ／１ ０ ０ ０ ０ ， 年龄 ２ ７ — ３ ６ 岁， 均 为经 产妇 ， 孕次 ３ ～ ５ 次， 都有一次剖宫产史。见表 １ 。 表 １ 孕妇 一般 资料
安徽卫生职业技术学院学报
２ ０ １ ３年 １ ２卷第 ２期
・
１ ０３・
穿透性胎盘植入 ５ 例临床分析及文献复习
梁茂芸
【 中图分类号】 Ｒ ７ １ ４ ． ２ ５ 【 文献标识码】 Ａ
陈智明
【 文章编号】 １ ６ ７ １ — ８ ０ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ １ ０ ３ — ０ ２
２ 结 果
４ 例行子宫切除术 ， 新生儿存活， １ 例保 留子宫 ， 胎死宫内。 产后出血 １ ２ ０ ０ ～ ３ ０ ０ ０ ｍ ｌ ， 输血 ５ ０ ０ — ８ ０ ０ Ｉ Ｉ ｌ ｌ ， ５ 例患者均抢救成功 ， 痊愈出院。见表 ２ 。 表 ２ 治疗 方 法及结 局
Ｇ５ Ｐ１
２ ０ １ ３ — ０ １ — １ ６ 收稿 ， ２ ０ １ ３ — ０ ２ — ２ ７ 修回
盘植入高危因素圆 。胎盘植入发生率与剖宫产率成
・
１ ０ ４・
技术 与实践
正相关［ ２ １ 。本文 ５ 例患者均为剖宫产术后再次受孕 发展为穿透性胎盘植入 ， 印证以上观点 。接诊产科 急腹症患者时 ， 对有剖宫产史 ， 尤其合并胎盘前置 ， 应高度警惕穿透性胎盘植入可能。 早期诊 断是改善预后关键 ， 目前对胎盘植入诊 断主要方法有 ： ① 临床诊断 ： 产时或术 中发现胎盘 不能剥离 ，徒手剥离时见胎盘与子宫紧密相连 ， 不 能分离ｆ ３ １ 。②Ｂ超 ： 胎盘后间隙消失和（ 或） 胎盘后或 胎盘实质内有丰富血流和血窦 ，并探及动脉血流 ； 血流紊乱湍急 ， 甚至累及子宫肌层嗍 。 ③Ｍ Ｒ Ｉ ： Ｍ Ｒ Ｉ 不 仅 能鉴别胎 盘植入类型 ，还 可预测近期 出血 ， 但 Ｍ Ｒ Ｉ 检查费用昂贵 ， 尚不能普及。④有报道对有前 置胎盘 、 剖宫产及其他手术史的孕妇血 清肌酸激酶 （ ｃ Ｋ ） 、 甲胎蛋 白（ Ａ Ｆ Ｐ ） 、 游离胎盘 ｍ Ｒ Ｎ Ａ等指标 升高 提示胎盘植入［ ５ 】 。本文病例几乎都有子宫疤痕处压 痛， 遇此临床特征 ， 需警惕穿透性胎盘植入可能。 穿透性胎盘产前诊断困难 ， 对有高危因素的患 者。 如 剖 宫 产史 此 次 合 并 胎盘 前 置 ， 医 生应 与 Ｂ超 医生 多 沟通 ， 必要 时 ＭＲ Ｉ 检查 ， 尽 量做 到产 前诊 断 。 剖 宫 产并 子 宫切 除是 治 疗 或 预 防 由 于胎 盘 植 入 导 致大出血的主要手段 ， 是保证产妇生命 安全 的必要 措施。无论产前明确诊断还是产前高度怀疑穿透性 胎盘植入 的患者 ， 术前 应对病情进行评估 ， 充分 向 孕妇及家属 阐述风险 ，告知有切除子宫的可能 ， 让 孕妇及家属有思想准备 ， 避免医疗纠纷。适时地择 期手术 ， 能使手术风险及术后并发症较急诊手术 明 显降低 ， 提高母儿救治率。术 中应注意 ： ①对于有剖 宫产史 ， 盆腔粘连严重者 ， 取胎儿前应先分离粘连 ， 为切除子宫节约时间 ， 减少术 中出血量。②避开穿 透胎 盘 部 位取 切 口取 出胎 儿 ， 切 口边 缘 血窦 用 卵 圆 钳钳夹 ， 减少出血 ， 再切除子宫。③术中若发现胎盘 与子宫壁紧密相连 ， 边缘无界限 ， 甚至穿透肌层 面
Ｇ ２ Ｇ ２ Ｇ １
１ ． ２ 临床症状及诊断 例 １ 孕周 ３ ７ ， 阴道少量流 血 ２小时 ， 伴腹胀人 院， 疤痕 中段左侧 ２ ｅ ａ处 有一 ｒ 固定 压 痛点 。 Ｂ超 无 阳性 发现 。 例 ２ 左 下腹 痛半 小 时 伴恶心 、 呕吐 ， 脉搏增快 ， 血压下降 ， 全腹压痛。Ｂ超 提示腹腔内大量积液 ， 胎儿胎心微弱 ， 时有停顿 。例 ２ 孕周 ３ ５ 周， 有小型剖宫产史。例 ３ 孕周 ３ ７ “ ， 下腹 坠胀人院 ， 胎动时疤痕处疼痛 ， Ｂ超示中央型前置胎 盘。 例４ 孕周 ３ ４ ， 阴道流血 ４ 天， 量多 １ 天入 院， 疤 痕 处 压痛 阳性 。孕 期 时有 少 量 阴道 流 血 ６ ～ ７次 ， 入 院 Ｂ超示 子宫疤 痕厚度 ９ ａ ｒ ｍ ， 似可见少许胎 盘组 织， 与子宫肌层界尚清晰 ， 为边缘性前置胎盘。例 ５ 孕周 ３ ７ “ ，反复阴道流血 １ ８天入院 ， Ｂ超示疤痕厚 度２ ． ８ ａ ｒ ｍ，中央型前置胎盘 。５ 例患者均有剖宫产
【 摘 要】 目 的： 探讨穿透性胎盘植入的诊治思路及预防措施。 方法： 回顾性分析 ５ 例穿透性胎盘植入患者的临床资料。 结果： ５
例均有剖 宫产史， 术 中均明确诊 断。例 ２术 中见宫体左侧陈 旧疤痕破裂 ， 胎盘种植 肌层 并穿 出， 行破裂 口部分植入 胎盘及宫壁切 除修补 ， 保留子宫。其余病例 术中均见胎盘从子宫 下段老疤痕 处穿出， 未穿透浆膜层 ， 表 面血 管丰 富 怒张 ， 术中直接切除子宫。术后病理均证 实胎盘植入 。 结论： 穿透性 胎盘植入产前诊断 困难 ， 对 于有 高危 因素的患者 应 高度警惕胎盘植 入可能， 做到产前明确诊 断是 改善预后的 关键 ， 降低 穿透性胎盘植入 风险的最好方法是预防。
３ 讨
论
胎盘植入的常见病 因包括子宫疤痕形成、 炎性 损伤或 内膜创伤 。胎盘植入是分娩期少见而严重 的 并发症 ， 而穿透性胎盘可引起 子宫破裂 、 失血性休 克， 易误诊为胎盘早剥 、 内外科急腹症 ， 从而延误病 情， 危及母儿生命 。有学者认为剖官产史瘢痕妊娠 的前 置 胎盘 是 胎盘 植 入 的最 大危 险 因素 ， 多次 剖 官 产 患者发生胎盘植入 的风险依次增加 ， 另外 ， 高龄 产妇 、 多次妊娠 ， 以及 包括任何原 因导致子宫肌层 组织受损 以及 随后 的胶原蛋 白修复 ，如肌瘤剔除 术 ，刮宫引起子宫 内膜缺陷所致官腔粘连综合征 ， 黏膜下子宫肌瘤 ， 热消融以及子宫动脉栓塞亦是胎
｝ （ 岁） 孕周 孕 产 次 （ 次） 剖 宫产（ 次） Ｂ
３ ６ ３ ６ ２ ７ ３ ０ ３ ５ ３ ７” ３５ ３ ７” ３ ４ ３ ７＋ １ Ｇ １
史， 术中均明确诊断。例 ３ 、 例４ 、 例５ 均是术前高度 怀疑胎盘穿透 ， 术前做好充分准备 ， 适时地择期手 术的。例 ２ 术中见子宫体左侧老疤痕纵斜形破裂约 ３ ｅ ｍ ， 胎盘种植肌层并穿出， 行破裂 口部分植入胎盘 及宫壁切除修补 ， 保 留子宫。其余病例术中均见胎 盘从子宫下段老疤痕处穿出 ， 未穿透浆膜层 ， 表面 血管 丰富怒张 ，胎盘与子宫肌层紧密相连无法剥 离， 术中直接切除子宫。术后病理均证实胎盘植入。
【 关键词 】 穿透性胎盘植入
Baidu Nhomakorabea
诊治思路
预防措施
胎盘植入是 由于子宫底蜕膜发育不 良， 胎盘绒 毛侵入或穿透子宫肌层所致 的一种异常胎盘种植 。 当胎盘种植穿透子 宫肌层达子 宫浆膜甚至达 膀胱 或直 肠 时称 穿 透性 胎 盘植 入 ［ Ｉ 】 。对 于 穿 透性 胎 盘 如 何做到预防、 产前诊断 ， 选择更好治疗方案 ， 避免发 生致命性 出血 ， 减少出血量 ， 提高母儿救治水平 ， 保 留患者生育功能是我们努力方向。现将 ２ ０ ０ ４ ～ ２ ０ １ ２ 年间我院共 收治 ５例穿透性 胎盘植入 的病 例诊治 及 相关 文 献复 习体 会报 道如 下 ： １ 资料 与 方法 １ ． １ 一般 资 料 ２ ０ ０ ４年 １ 月 ～ ２ ０ １ ２年 ８月我 院住 院分娩的孕妇共 １ ３ ０ ８ ３ 例， 其中收治穿透性胎盘植 入５ 例， 发生率 ３ ． ８ ／１ ０ ０ ０ ０ ， 年龄 ２ ７ — ３ ６ 岁， 均 为经 产妇 ， 孕次 ３ ～ ５ 次， 都有一次剖宫产史。见表 １ 。 表 １ 孕妇 一般 资料
安徽卫生职业技术学院学报
２ ０ １ ３年 １ ２卷第 ２期
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穿透性胎盘植入 ５ 例临床分析及文献复习
梁茂芸
【 中图分类号】 Ｒ ７ １ ４ ． ２ ５ 【 文献标识码】 Ａ
陈智明
【 文章编号】 １ ６ ７ １ — ８ ０ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ １ ０ ３ — ０ ２
２ 结 果
４ 例行子宫切除术 ， 新生儿存活， １ 例保 留子宫 ， 胎死宫内。 产后出血 １ ２ ０ ０ ～ ３ ０ ０ ０ ｍ ｌ ， 输血 ５ ０ ０ — ８ ０ ０ Ｉ Ｉ ｌ ｌ ， ５ 例患者均抢救成功 ， 痊愈出院。见表 ２ 。 表 ２ 治疗 方 法及结 局
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盘植入高危因素圆 。胎盘植入发生率与剖宫产率成
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１ ０ ４・
技术 与实践
正相关［ ２ １ 。本文 ５ 例患者均为剖宫产术后再次受孕 发展为穿透性胎盘植入 ， 印证以上观点 。接诊产科 急腹症患者时 ， 对有剖宫产史 ， 尤其合并胎盘前置 ， 应高度警惕穿透性胎盘植入可能。 早期诊 断是改善预后关键 ， 目前对胎盘植入诊 断主要方法有 ： ① 临床诊断 ： 产时或术 中发现胎盘 不能剥离 ，徒手剥离时见胎盘与子宫紧密相连 ， 不 能分离ｆ ３ １ 。②Ｂ超 ： 胎盘后间隙消失和（ 或） 胎盘后或 胎盘实质内有丰富血流和血窦 ，并探及动脉血流 ； 血流紊乱湍急 ， 甚至累及子宫肌层嗍 。 ③Ｍ Ｒ Ｉ ： Ｍ Ｒ Ｉ 不 仅 能鉴别胎 盘植入类型 ，还 可预测近期 出血 ， 但 Ｍ Ｒ Ｉ 检查费用昂贵 ， 尚不能普及。④有报道对有前 置胎盘 、 剖宫产及其他手术史的孕妇血 清肌酸激酶 （ ｃ Ｋ ） 、 甲胎蛋 白（ Ａ Ｆ Ｐ ） 、 游离胎盘 ｍ Ｒ Ｎ Ａ等指标 升高 提示胎盘植入［ ５ 】 。本文病例几乎都有子宫疤痕处压 痛， 遇此临床特征 ， 需警惕穿透性胎盘植入可能。 穿透性胎盘产前诊断困难 ， 对有高危因素的患 者。 如 剖 宫 产史 此 次 合 并 胎盘 前 置 ， 医 生应 与 Ｂ超 医生 多 沟通 ， 必要 时 ＭＲ Ｉ 检查 ， 尽 量做 到产 前诊 断 。 剖 宫 产并 子 宫切 除是 治 疗 或 预 防 由 于胎 盘 植 入 导 致大出血的主要手段 ， 是保证产妇生命 安全 的必要 措施。无论产前明确诊断还是产前高度怀疑穿透性 胎盘植入 的患者 ， 术前 应对病情进行评估 ， 充分 向 孕妇及家属 阐述风险 ，告知有切除子宫的可能 ， 让 孕妇及家属有思想准备 ， 避免医疗纠纷。适时地择 期手术 ， 能使手术风险及术后并发症较急诊手术 明 显降低 ， 提高母儿救治率。术 中应注意 ： ①对于有剖 宫产史 ， 盆腔粘连严重者 ， 取胎儿前应先分离粘连 ， 为切除子宫节约时间 ， 减少术 中出血量。②避开穿 透胎 盘 部 位取 切 口取 出胎 儿 ， 切 口边 缘 血窦 用 卵 圆 钳钳夹 ， 减少出血 ， 再切除子宫。③术中若发现胎盘 与子宫壁紧密相连 ， 边缘无界限 ， 甚至穿透肌层 面
Ｇ ２ Ｇ ２ Ｇ １
１ ． ２ 临床症状及诊断 例 １ 孕周 ３ ７ ， 阴道少量流 血 ２小时 ， 伴腹胀人 院， 疤痕 中段左侧 ２ ｅ ａ处 有一 ｒ 固定 压 痛点 。 Ｂ超 无 阳性 发现 。 例 ２ 左 下腹 痛半 小 时 伴恶心 、 呕吐 ， 脉搏增快 ， 血压下降 ， 全腹压痛。Ｂ超 提示腹腔内大量积液 ， 胎儿胎心微弱 ， 时有停顿 。例 ２ 孕周 ３ ５ 周， 有小型剖宫产史。例 ３ 孕周 ３ ７ “ ， 下腹 坠胀人院 ， 胎动时疤痕处疼痛 ， Ｂ超示中央型前置胎 盘。 例４ 孕周 ３ ４ ， 阴道流血 ４ 天， 量多 １ 天入 院， 疤 痕 处 压痛 阳性 。孕 期 时有 少 量 阴道 流 血 ６ ～ ７次 ， 入 院 Ｂ超示 子宫疤 痕厚度 ９ ａ ｒ ｍ ， 似可见少许胎 盘组 织， 与子宫肌层界尚清晰 ， 为边缘性前置胎盘。例 ５ 孕周 ３ ７ “ ，反复阴道流血 １ ８天入院 ， Ｂ超示疤痕厚 度２ ． ８ ａ ｒ ｍ，中央型前置胎盘 。５ 例患者均有剖宫产
【 摘 要】 目 的： 探讨穿透性胎盘植入的诊治思路及预防措施。 方法： 回顾性分析 ５ 例穿透性胎盘植入患者的临床资料。 结果： ５
例均有剖 宫产史， 术 中均明确诊 断。例 ２术 中见宫体左侧陈 旧疤痕破裂 ， 胎盘种植 肌层 并穿 出， 行破裂 口部分植入 胎盘及宫壁切 除修补 ， 保留子宫。其余病例 术中均见胎盘从子宫 下段老疤痕 处穿出， 未穿透浆膜层 ， 表 面血 管丰 富 怒张 ， 术中直接切除子宫。术后病理均证 实胎盘植入 。 结论： 穿透性 胎盘植入产前诊断 困难 ， 对 于有 高危 因素的患者 应 高度警惕胎盘植 入可能， 做到产前明确诊 断是 改善预后的 关键 ， 降低 穿透性胎盘植入 风险的最好方法是预防。