农村留守儿童个人信息摸底表

留守儿童摸底排查表格 (2)

附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章）序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：姓名苟小冉张家敏赵万川杨佳怡邹欣芯性别民族出生日期女女男女女汉汉汉汉汉户籍地填报时间：实际监护情况村（居）委会联系人是否登父亲务母亲务就学情况寄宿情况健康状况记户口工地点工地点（外）祖父或母无亲朋监护无人监护姓名联系电话父母监护监护能力是是是是是海南小学否否否否否健康健康健康健康健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学宝鸡广州深圳深圳小学小学小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

农村留守儿童基本情况登记表

百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

留守儿童帮扶情况记录表

留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。

同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。

希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。

农村留守儿童个人信息摸底表

附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
填报日期
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。

7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7
项，请在需要的“□”划√，可多选。

农村留守儿童基本情况登记表

百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。

3(4)留守儿童信息核查表

父母离婚父母离婚
父母离婚父母离婚
2006-2-11 2006-9-19
第 1 页，共 1 页
宿豫区农村留守儿童基本信息核查表
学校：填表人： 2014.10
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
姓名张子仪邹加文张家乐韩珊珊朱佟飞张佳业韩秋月房雨婷丰晴陈汀臧玉康韩雪张子轩章新月朱梦婷张浩
性别女女男女男男女女女男男女男女女男
出生年月
2005-11-06 2006-06-08
班级 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4） 3（4）
家庭住址保安乡黄泥村张庄组保安乡张凳村保安乡小新庄保安乡韩集村保安乡黄泥村保安乡黄泥村保安乡韩庄保安乡永胜村保安乡破墩村保安乡韩集村保安乡永胜村保安乡韩集村保安乡吴奎村保安乡黄泥村白滩组保安乡黄泥村东庄组保安乡周庄村
家庭情况一般较好较好一般较好较好较好较好较好一般较好单亲较好单亲 2006-2-14
2006-06-02 2005-10-25 2006-10-06 2006-04-23 2006-09-03 2005-10-06 2006-04-23 2006-10-11 2005-09-26 2006-06-21

八年级留守儿童摸底统计表

2015年秋季农村义务教育阶段中小学校留守儿童摸底统计表
学校（盖章）姓名李明玺张娟霍韩生李金旭马昊丁云锋殷传清张磊彭丽园董小龙汪丽翁洋洋翁方潮王媛司楠楠彭家豪李家宏简兵翁婷婷韩青遥杨苗苗性别男女男男男男男男女男女男男女女男男男女女女年龄 14 14 14 13 13 12 14 14 14 15 14 13 14 13 14 13 13 14 13 12 13 白鲁础九年制学校学籍符号
填表人：
代娅鑫
校长签字：
2015年 9 月留守儿童类型单亲双亲双亲单亲双亲单亲双亲双亲双亲单亲双亲单亲双亲单亲单亲双亲双亲单亲单亲单亲单亲
21 日
就读学校年级班级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级白鲁础九年制学校八年级
翁帅男 13 6110230053521080003 白鲁础九年制学校八年级李文科女 13 6110230019571080003 白鲁础九年制学校八年级王海丽女 14 6110230019571080008 白鲁础九年制学校八年级张亚俊女 14 6110230053481080010 白鲁础九年制学校八年级江延玺男 14 6110230053541080007 白鲁础九年制学校八年级翁方庚男 14 6110230053541080008 白鲁础九年制学校八年级注明：留守儿童类型是指单亲留守儿童或双亲留守儿童。

2011凤阳小学农村留守妇女儿童调查摸底表

附件1安康市石泉县农村留守儿童情况调查统计汇总表凤阳小学学校填表日期；2011年 9月日项目学校名称留守儿童总人数其中：性别状况受教育状况年龄结构单亲儿童数孤儿数残疾儿童数父母均外务工儿童数女童男童小学初中高中及以上0-6岁7-12岁 13-16岁凤阳小学63 25 38 小学44 19 7 5 17合计63 25 38 44 19 7 5 17- 1 -附件2安康市石泉县农村留守儿童调查摸底表长阳乡凤阳小学学校填表日期；2011年6 月7 日项目编号留守儿童情况全村（社区）总人口姓名性别年龄民族文化程度健康状况是否在校就读是否双亲在外务工外出务工时长（年）是否单亲家庭是否孤儿家庭住址01 罗洁女7 汉小学健康是是 3 否否长阳乡同心村一组02 刘磊女7 汉小学良好是是 4 否否长阳乡同心村一组03 付先云女15 汉小学良好是否是否长阳乡田心村二组04 谢金亮男10 汉小学健康是是9 否否长阳乡奎星村二组05 钟蝶女8 汉小学良好是否 6 否否长阳乡双村八组06 甘小丫女8 汉小学良好是是7 否否长阳乡奎星村五组07 任倩女 8 汉小学良好是否8 否否长阳乡同心村二组08 何小青女8 汉小学良好是否8 否否长阳乡奎星村五组09 王卿旭男8 汉小学良好是否8 否否长阳乡田心村八组10 邹守梅女8 汉小学良好是否否是长阳乡田心村三组11 邹朝东男9 汉小学良好是否 5 是否长阳乡田心村五组12 王良琪男8 汉小学良好是是 5 否否长阳乡奎星村一组13 赵金亭男8 汉小学良好是否 4 否否长阳乡奎星村五组14 谭少杰男9 汉小学良好是否 6 否否长阳乡奎星村六组- 2 -附件2安康市石泉县农村留守儿童调查摸底表长阳乡凤阳小学学校填表日期；2011年 6 月7 日项目编号留守儿童情况全村（社区）总人口姓名性别年龄民族文化程度健康状况是否在校就读是否双亲在外务工外出务工时长（年）是否单亲家庭是否孤儿家庭住址15 郭平成男8 汉小学良好是否 5 否否长阳乡同心村一组16 卓越男7 汉小学良好是否 4 否否长阳乡奎星村三组17 郭平星男7 汉小学良好是是11 否否长阳乡奎星村三组18 黄诗敏女 6 汉小学良好是否14 否否长阳乡奎星村二组19 徐成红女8 汉小学良好是否 6 否否长阳乡奎星村五组20 刘远胜男10 汉小学良好是否 4 否否长阳乡同心村一组21 辛加林男9 汉小学良好是是8 否否长阳乡同心村一组22 何永辉男10 汉小学良好是否9 否否长阳乡奎星村二组23 陈薇女9 汉小学良好是否否是长阳乡奎星村五组24 黄波女8 汉小学良好是否否是长阳乡奎星村一组25 苏凯男9 汉小学健康是是8 否否长阳乡奎星村四组26 洪杜男10 汉小学良好是否 5 否否长阳乡同心村二组27 陈思源女9 汉小学良好是是10 否否长阳乡奎星村五组28 邹朝军男9 汉小学良好是否11 是否长阳乡田心村四组- 3 -附件2安康市石泉县农村留守儿童调查摸底表长阳乡凤阳小学学校填表日期；2011年6 月 7 日项目编号留守儿童情况全村（社区）总人口姓名性别年龄民族文化程度健康状况是否在校就读是否双亲在外务工外出务工时长（年）是否单亲家庭是否孤儿家庭住址29 李蝶女10 汉小学良好是否8 否否长阳乡奎星村二组30 赵武停男11 汉小学良好是是13 否否长阳乡奎星村五组31 廖进玲女10 汉小学良好是是11 否否长阳乡双村八组32 李欢女10 汉小学良好是否 5 否否长阳乡田心村八组33 曹汉冬男11 汉小学良好是否 3 否否长阳乡同心村一组34 黄迪女10 汉小学良好是否 3 否否长阳乡奎星村四组35 吴瑶女12 汉小学良好是是9 否否长阳乡奎星村一组36 郭立松男13 汉小学良好是否14 是否长阳乡同心村三组37 苏畑男12 汉小学良好是否14 是否长阳乡千佛村二组38 何鑫男14 汉小学良好是否15 否否长阳乡奎星村二组39 何松男12 汉小学良好是否12 否否长阳乡奎星村二组40 黄伟男11 汉小学良好是否10 否否长阳乡奎星村一组41 罗怡男13 汉小学良好是否8 否否长阳乡千佛村三组42 卓永峰男12 汉小学良好是是12 否否长阳乡田心村二组- 4 -附件2安康市石泉县农村留守儿童调查摸底表长阳乡凤阳小学学校填表日期；2011年 6 月7 日项目编号留守儿童情况全村（社区）总人口姓名性别年龄民族文化程度健康状况是否在校就读是否双亲在外务工外出务工时长（年）是否单亲家庭是否孤儿家庭住址43 任娟女12 汉小学良好是否10 否否长阳乡同心村二组44 钟维男14 汉小学良好是否 6 否否长阳乡双村八组45 刘山男14 汉小学良好是否 1 否否长阳乡同心村一组46 柯玉涛男12 汉小学良好是否10 否否长阳乡同心村一组47 赵娇女12 汉小学良好是否8 否否长阳乡奎星村五组48 郭立梦女12 汉小学良好是否12 否否长阳乡同心村二组49 陈阳政女13 汉小学良好是否否是长阳乡奎星村三组50 陈思粤男11 汉小学良好是否9 否否长阳乡同心村三组51 代一号男13 汉小学良好是否10 是否长阳乡田心村五组52 李鑫男13 汉小学良好是否 5 否否长阳乡田心村八组53 柯玉芳女13 汉小学良好是否10 否否长阳乡同心村一组54 李欢女13 汉小学良好是是7 否否长阳乡奎星村二组55 黄诗梅女14 汉小学良好是否14 否否长阳乡奎星村二组56 代贻松男14 汉小学良好是否 3 是否长阳乡奎星村四组- 5 -附件2安康市石泉县农村留守儿童调查摸底表长阳乡凤阳小学学校填表日期；2011年 6月 7 日项目编号留守儿童情况全村（社区）总人口姓名性别年龄民族文化程度健康状况是否在校就读是否双亲在外务工外出务工时长（年）是否单亲家庭是否孤儿家庭住址57 代冬林男14 汉小学良好是是7 否否长阳乡田心村五组58 曹汉兴男13 汉小学良好是否 3 否否长阳乡同心村一组59 刘芸女13 汉小学良好是是8 否否长阳乡奎星村三组60 吴家成男12 汉小学良好是是 2 否否渭溪乡金红村八组61 杨家林男14 汉小学良好是否否是长阳乡千佛村一组62 何习周男13 汉小学良好是否 6 否否长阳乡奎星村六组63 刘贞男14 汉小学良好是是9 否否长阳乡同心村二组64656667686970- 6 -附件2安康市石泉县农村留守儿童调查摸底表学校填表日期；2011年月日项目编号留守儿童情况全村（社区）总人口姓名性别年龄民族文化程度健康状况是否在校就读是否双亲在外务工外出务工时长（年）是否单亲家庭是否孤儿家庭住址7172737475767778798081828384- 7 -- 8 -。

农村留守儿童基本信息采集表

提供了何种帮助
□技能培训 □心理疏导 □生活资助 □法律援助 □法制宣传教育 □结对帮扶 □其他
发生了何种变化
□趋好 □趋坏
帮教形式
□一对一帮教 □多对一帮教
是否已经不再属于
农村留守儿童群体
□是 □否
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□高中或中专 □大专 □大专以上
对被监护人的态度
□关爱 □冷淡 □一般
父母是否均在外务工
□父母均在外务工 □父亲在外务工 □母亲在外务工
监护人主要责任
□照顾日常生活 □督促辅导学习 □负责人身安全 □进行思想品德教育□其他
父亲的文化程度
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□一年 □不固定 □不联系
多长时间没有见到在外务工的父（母）
三、心理状况
是否想念外出务工的父母
□经常想念 □有时想念 □不想念
父母外出务工对自己的影响
□很大负面影响 □对生活影响不大
□更加坚强
希年 □无所谓
有心里话最想对谁说
□父亲 □母亲 □父母之外的监护人
农村留守儿童基本信息采集表
填报单位（盖章）：
一、基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
文化程度
□未入学 □小学未毕业 □小学毕业未升学 □初中未毕业 □初中毕业未升学 □高中或中专未毕业 □高中或中专毕业未升学 □其他
健康状况
□良好 □一般 □慢性疾病 □肢体残疾
□聋、哑或视力残疾的一种 □智障或精神疾病
四、学习情况
是否在学
□是 □否
未上学或失学原因
□家庭经济困难供应不起 □家庭认为上学不重要或无用不让上学 □家庭出现变故不让上 □学习成绩差考不上 □学不进去不想上 □想早点挣钱 □被学校因为成绩差或表现不好劝退 □被学校开除 □其他原因

农村留守儿童个人信息登记表

xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。

2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。

3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。

留守儿童摸底排查表格

附件
1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

农村留守儿童调查表

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表填报单位：（盖章）桥头镇元树尔小学
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。