人工呼吸机监护技术

NPPV禁忌症
• 绝对禁忌症：
– – – – 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、 消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等） – 近期气道或食道术后 – 面部创伤/术后/畸形 – 不合作
NPPV禁忌症
• 相对禁忌症：
– – – – – – – 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症(PaO2＜45mmHg)/严重酸中毒(pH≤7.20) 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 严重肥胖 上气道机械性阻塞
EPAP
T
下调 上调
下调
四、NPPV并发症
面/鼻罩相关并发症
• 吞气症，引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸
• 局部压迫皮肤损伤 • 面/鼻罩周围漏气 • 排痰障碍 • 鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激
• 恐惧（幽闭恐怖症）
正压通气相关并发症
• 通气机所致肺损伤（VILI）
– 肺泡外气体 – 系统性气体栓塞 – 弥漫性肺水肿 – 氧中毒
– 全脸面罩（ Total Face Mask ）
– 鼻塞（一般用于新生儿和小儿）
Fra Baidu bibliotek
• 其中鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩 类型。
鼻 罩
鼻 罩
口鼻罩
全脸面罩
鼻罩 vs 口鼻罩
优点 缺点
吸入性危险较低 易清除分泌物 鼻罩 较低幽闭恐惧症 容易说话 容易固定 较小死腔 对呼吸困难病患提供较好的 通气 口 鼻 面 经口漏气少 罩 / 全面 罩
• 静脉回流障碍、影响心输出量
正压通气相关并发症
• 在NPPV中发生VAP、VALI的几率较有创小，对心血
管系统的影响也较有创小。 • 在使用NPPV过程中，肺部感染的可能性仍然很大： – 痰液不易排出 – 痰液粘稠 – 卧床
五、无创通气的护理
I.通气前准备工作
• 心理疏导：向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性，指 导其在使用过程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐 惧心理(尤其是初次使用者) 。
面罩相关的护理
并发症
面罩相关不舒适 面部皮肤红斑 幽闭症 鼻梁部溃烂
发生率(%)
30-50 20-34 5-10 5-10
处理
检查是否合适，调整带子松紧，更换新的 型号 松带子，提供皮肤垫 用小面罩，给予镇静剂 松带子，提供皮肤垫，更换面罩 给予局部用药 给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗 组胺药 适当减低压力 盐溶液和润滑液湿化，降低漏气 检查面罩是否合适，重系带子 给予西甲硅油，如果病人能忍受降低压力 鼓励病人用鼻呼吸用细带子，尽量使用口 鼻罩，适当减低压力
• 一般用于心衰或仅存在肺泡陷闭的患者。
NPPV模式
• S/T辅助/时间模式 • 特点： ① 允许自主呼吸触发 • 在S/T中，在呼气末的基 线压力被称为EPAP，在 呼吸时上升的压力叫 IPAP。
② 有后备频率，有最低的通 • 即患者在吸气时给予一 个额外的吸气压，有利 气保证 于减少患者吸气做功和 ③ 可增加潮气量 降低二氧化碳分压。
NPPV和IPPV比较
• NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械
通气不是相互替代，而是
二、NPPV临床应用
NPPV临床应用
• 慢性疾病：
– 慢性阻塞性肺疾病（COPD） – 限制性胸腔疾病 – 夜间低通气 – 睡眠呼吸暂停综合征 – 肥胖低通气综合症 – 康复治疗 – 神经肌肉疾病 – 呼吸疲劳伴有的高碳酸血症患者
II.无创通气中的护理
呼吸道的护理
①湿化 长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧气应湿 化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器内如果水少，寒 冷季节水 温又低，氧气则湿化加温不够致使气道干燥纤毛 运动减弱，痰液排出不畅，痰稠结痂又阻于气道，严重影响 通气功能，致使呼衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患 者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，
NPPV使用的时机
• 就像所有的治疗应该越早越有效一样，NPPV 一样需要在早期使用。
• 一旦患者达到使用NPPV的标准，就应该积极 给予NPPV治疗。
积极的常规治疗 NPPV
有效 无效
继续使用
1~2h后如无改善 （PaCO2下降＜16%，pH ＜7.30，PaO2≤40mmHg）
有创正压通气 常规撤机
疹子 5-10 气压和流速相关鼻充 20-50 血 静脉窦或者耳疼痛 10-30 口鼻干燥 眼刺激 胃胀气 漏气 10-20 10-20 5-10 80-100
腹胀的护理
• 腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在 21%~46%。 • 对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽可能深慢 呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能长，慢慢调 节自己的呼吸，并减少吞咽动作,可以减少气体进入胃肠 道。 • 对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指 导其饮食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部， 以刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃肠道减 压或负压引流。
基础护理
• 监测血气注意抽血部位皮肤的护理，老年患者凝血时间延 长，按压 5min 以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑。 • 呼吸机不断大流量送气，气体带动水分蒸发流失，须注意 气道湿化，定期湿润口唇，预防口腔感染，重视口腔护理。 不能自理的患者每日 2 次口腔护理。减轻口咽部不适， 协助患者在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理 者要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、 糜烂等并发症。
– 胸腹活动度
– 辅助呼吸肌活动
– 呼吸音
– 人机同步性
NPPV效果监测
NPPV辅助撤机
三、怎样实施NPPV
• 选择什么样的呼吸机？
• 如何选择面罩？ • 如何设置参数？
1.NPPV呼吸机的选择
• 单管路无创呼吸机 • 双管路回路无创呼吸机
无创机械通气的呼吸机
仅用与 无创
以无创为主， 兼用有创
以有创为主 ，兼用无创
2.无创面罩的选择
• 面罩类型：
– 鼻罩（Nasal Mask） – 口鼻罩（ Oronasal Mask）
NPPV与IPPV比较
连接方法 死腔 密封紧固性 同步触发 吸气相压力 辅助通气的保证 镇静药物使用 病人舒适性和配 合 清除分泌物 入睡后上气道阻 塞 NPPV 面/鼻罩 增大 较差 要求较高 需较低 较低 谨慎使用 要求高 困难 有 IPPV 插管或切开 减少 好 要求稍低 可较高 较高 可以 要求低 容易 无
心理护理
• 呼衰是一种慢性病，病程长，患者体质差，反复发作， 因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心；有些 患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反而加重病情，造 成恐惧心理。上机前一定先和患者做模拟训练，使患者 呼吸能跟随机器同步，同时使患者充分认识到无创通气
具有优于有创通气的诸多优点
生活护理
• 应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求 护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者 眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮 水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者 沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。
• 保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液 和分泌物，是防止窒息的关键。 • 管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处连接 是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，头带有无过 松过紧，氧气管是否连接良好，氧流量是否合适，湿化瓶是 否开启，水温在30-35℃，水量是否适当，湿化器内无菌蒸 馏水至标线处。
人工呼吸机监护技术
上海瑞金医院急诊科 徐伟
机械通气分类
1 无创机械通气：无须建立人工气道的正压 通气，通过鼻罩或鼻面罩实施的机械通气。 2 有创机械通气：需要插管或气管切开建立人 工气道的情况下进行的机械通气。
无创机械通气 （NPPV）
一、无创机械通气概述 二、NPPV临床应用 三、怎样实施NPPV 四、NPPV并发症 五、无创通气的护理
呼吸机设备的护理
• 湿化器
• 要求使用灭菌用水，以防水垢，每天换水。恒温湿化器注 水后将底部擦干，防止进水短路。
• 使用恒温湿化器前要检查里面是否有水，注意水位不能超 过最高水位线在湿化有水的情况下不建议挪动机器，防止 水倒流进主机，造成不必要的损失 。
NPPV效果监测
• 呼吸系统症状和体征
– 呼吸困难的程度 – 呼吸频率
所以患者张口呼吸或入睡后无法坚持闭嘴者，
应使用口鼻罩。
3.NPPV参数的调节
• NPPV模式：
– S/T – CPAP – PSV – PAV
NPPV模式
• CPAP：一个在基线压力之上的自主呼吸(基线
压力高于大气压力) 。在病人吸气时可以不 用另外增加压力来减轻呼吸功。
• 类似于PEEP的作用。
一、无创机械通气概述
定义
• 指无需建立人工通道（如气管插管、气管
切开等）的机械通气方法 。
目的
• 维持合适的通气（排出CO2） • 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 • 改善肺的氧合 • 维持血流动力学的稳定
发展NPPV的主要原因
• • • • • • 插管/切开导致的不适 慢性呼吸衰竭 早期辅助通气 无创通气辅助撤机 连接方法/呼吸机性能的改进 研究工作经验的积累
由口漏气 经由鼻道阻力较高 鼻阻塞者，效能低 刺激鼻子.易流鼻水 口干
增加死腔（dead-space） 较难维持密闭 增加脸部压疮危险 幽闭恐惧症较高 增加吸入性危险 不易说话与进食 较难固定 呼吸器无功能时有窒息危险
鼻罩 vs 口鼻罩
• 鼻罩较口鼻罩有较好的耐受性，但是由于鼻
罩容易从口腔漏气，从而影响NPPV的效能，
NPPV的优点
无需建立人工气道(避免相应的并发症)
避免和减少镇静药
痛苦少
生理性咳嗽
正常的吞咽，饮食 使用方便
无需建立人工气道
• 上呼吸道正常屏障功能的破坏
• 上呼吸道损伤
• 院内感染（VAP）
避免和减少镇静药
• 保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。
• 增加自主吸气能力，促进静脉回流。 • 保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通 气/血流比。 • 减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其 他并发症。
可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以
利痰液排出，并可减少肺部感染发生。
呼吸道的护理
②痰液引流 慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减 弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食差、意识障 碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液阻塞气道，严重影响通 气功能，应鼓励并指导协助助患者排痰，定时协助患者翻身， 有效拍背，必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造 成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。 ③卧位 故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐 位等，头稍向后仰，以有效开放道，保持呼吸道通畅，注意 防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。
参数：
① 频率(f)：16 ～30次/分 ② 吸气时间(t)：0.8 ～1.2s ③ IPAP上升时间：0.05 ～0.4s，跟流速相关 ④ IPAP/EPAP：差值决定潮气量，EPAP主要影响氧合
NPPV参数
参数 IPAP 调整 上调 下调 上调 下调 Fi02 上调 理想结果 增加潮气量：增加通气,降低 PaCO2 降低潮气量：减少通气，升高PaCO2 增加功能残气量，增加PaO2，减少潮气量， 对抗内源性PEEP 减少功能残气量，减少PaO2，增加潮气量， 增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部 的干燥 降低PaO2 在S/T模式里增加分钟通气量，降低PaCO2 在S/T模式里降低分钟通气量，增加PaCO2
NPPV适应症
• 适当的病人,病情具有可逆性。 • 患者需要呼吸支持：
– 中重度呼吸困难； – 呼吸窘迫（COPD患者RR ＞24/分，CHF患者RR＞30/ 分 ） ； – 辅助呼吸肌运用或矛盾呼吸； – 血气分析紊乱（pH＜7.35，PaCO2＞45mm Hg或 PaO2/FiO2＜200）。
NPPV临床应用
• 急性疾病
– COPD急性发作 – 心源性肺水肿 – 手术后呼吸衰竭和肺不张 – 拔管后呼吸衰竭 – 各种疾病导致的轻－中度ARDS – 存在高内源性PEEP所致的呼吸功增加（例如哮 喘和慢性气流阻塞）的患者
AECOPD应用NPPV
• COPD急性加重时NPPV应用指征：
– 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸 – 轻中度酸中毒（PH7.30~7.35） – 高碳酸血症（PaCO245~60mmHg) – RR≥25次/分