乳腺癌的预防与治疗
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• 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良 根治术
• 70年代后放疗和化疗的发展使保乳手术进入 临床
• 90年代又引进前哨淋巴结活检（SLN）概念
温州市中医院
乳腺癌疾病分类（根据NCCN指南）
非浸润性癌乳腺癌 1. 小叶原位癌 2. 导管原位癌 3. 伴导管原位癌的Page’s病
浸润癌乳腺癌 1．浸润小叶癌 2．浸润导管癌 ……
温州市中医院
2.乳腺癌 高危因素
1、未婚未孕,第一胎生育年龄大于35岁
八
的女性;
大 常
2、虽然生育但不哺乳; 3、月经初潮年龄小于12岁,绝经年龄大 于55岁;
见
4、有乳腺家族史；
因
5、精神抑郁、性格内向、工作压力大
素
的女性； 6、不科学、不健康的“高热量、高脂
肪”的饮食 习惯；
7、长时间戴“紧箍”的胸罩；
选择仅含蒽环 类方案
低危患者 • IIB以下 • 淋巴结阴性
选择仅含紫杉 类方案
中低危人群 • 分期早（I-IIB） • 淋巴结阳性( ≤ 3个
转移) • 年龄偏大 • 有基础疾病（心血
管）
选择同时含紫杉类 和蒽环类方案*
中高危人群 • IIB以上 • 淋巴结阳性（>3个转
移） • 年轻（<35岁） • HER2阳性 • 无论哪期的三阴性
温州市中医院
前哨淋巴结活检的意义
• 前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）指乳癌手 术时在癌块周围注射染料或同位素胶体，然后解剖腋 窝检查有无染色的淋巴结或用同位素探测仪探测有无 放射性。若在腋窝发现有染色或带放射性的淋巴结， 则称为SLN。
• 根据SLN的活检结果，判断有无腋淋巴结转移，决定 是否需行腋淋巴结清扫。若SLN无转移，则不需行腋 淋巴结清扫。SLN的意义在于判断有无腋淋巴结转移 ，指导腋淋巴结的清扫，避免不必要的清扫，并提示 预后。
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
温州市中医院
2.乳腺癌的化疗
新辅助
化疗
辅助治疗
提高保乳率
提高手术率
在手术后给予系统的细胞毒化 疗以杀死或抑制临床无法检测 的微转移。
温州市中医院
化疗药物及方案的发展
1970s 1980s 1990s 2000s
• 非蒽环类的联合化疗
80%
3
意义：
遗传性乳腺癌 早期筛查，指 导一级亲属疾 病风险控制， 手术指导。
温州市中医院
BRCA1/2的突变wenku.baidu.com查
• 家族中有多名年龄较小（低于50岁）就发生乳腺癌的患者； • 有乳腺癌或卵巢癌家族史； • 同一名妇女先后或同时发生乳腺癌和卵巢癌； • 双侧乳腺都患癌； • 家族中有男性乳腺癌患者； • 患某些慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生、乳头状瘤病等； • 月经初潮年龄在12岁之前或停经在55岁之后； • 长期应用雌激素控制更年期症状； • 进食过多的动物脂肪，绝经后体重超重。
溫州市中醫院
乳腺癌的预防与治疗
温州市中医院乳腺外科
温州市中医院
目录提纲
研究背景 乳腺癌的治疗方法 乳腺癌的复发与转移 检查与术后患肢水肿
温州市中医院
Part 1 研究背景
温州市中医院
1.乳腺癌高发病率
乳腺癌是女性最常见的 恶性肿瘤之一，全世界每年 约有100多万妇女患有乳腺 癌，平均每13分钟就有一位 女性死于乳腺癌平均每两分 半钟即有一位女性被诊断为 乳腺癌患者
温州市中医院
• 越来越多的研究表明，在早期乳腺癌患者中，前哨淋 巴结癌转移阴性，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全 腋窝淋巴结清除相同的结果，而其低创伤、低并发症、 高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目 标，它将是乳腺癌外科治疗的一个里程碑 。
SLNB
ALND ALN(-)
温州市中医院
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
温州市中医院
BRCA1/2的突变筛查
检测目的
Ø为解释家族性及遗传性乳腺癌卵巢癌发病中的遗传因素 Ø为有家族史的患者家系中正常女性成员进行突变检测 Ø有利于发现携带基因突变的正常女性成员 Ø发现乳腺癌的高风险人群，从而有利于乳腺癌的早期诊 断和早治疗，使被检测者可以及时采取有效应对措施，减 少乳腺癌的发生，防患于未然。。
I-IIIA (仅T3,N1,M0)
局部晚期病人：IIIA(除T3,N1,M0),IIIB-IIIC
有保乳需求、药敏测试
需要降期创造手术条件
手术
新辅助化疗
*
淋巴结阳性或T>1CM、有
高危因素 需完成剩余疗程
需要术后 辅助化疗
不可直接手术
根据分期（肿瘤大小和淋巴结转移）、分子分型、年龄等情况评估复发风 险（2019年St. Gallen制定的复发风险等级划分权威性和影响力很大）
10～15年
弥散性和炎性
• 6～20年局部复发率：3%～22%
• 挽救治疗
全乳切除 再造 再次保乳
探索阶段
温州市中医院
• 新发展
保乳手术
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：BRCA基因突变的筛查 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
温州市中医院
联合辅助治疗的综合化理念
一、适应症
原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治疗
温州市中医院
保乳手术
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
患者主观要求 肿瘤最大直径≤3cm，肿瘤距乳晕2cm以上 具备术后放疗和定期随访的条件 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适
l紫杉醇每周/密集双周方案依然为优选方案 l含多西他赛方案（TAC)已由优选方案降为其他方案
温州市中医院
3.乳腺癌的内分泌治疗
内分泌治疗
1、乳腺癌的内分泌治疗是指通过药物或内分泌腺 体的切除调整乳腺癌患者体内的雌激素水平，阻 止肿瘤细胞的生长繁殖，达到抗肿瘤作用。 2、主要针对ER和（或）PR受体阳性的患者。 3、内分泌的治疗时间为5年，但最新报道三苯氧 胺内分泌治疗10年较5年获益更大。
合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 病灶阳性切缘
温州市中医院
保乳手术
• 共识－保乳手术复发高危因素
肿瘤＞5cm,(2B类） 灶状阳性切缘 已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女 ≤35岁的妇女
温州市中医院
保乳手术－术后复发
• 复发类型：
真正复发
3～5年内
第二原发
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
温州市中医院
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后
指导治疗
治疗作用
并发症显著
治疗意义下降
温州市中医院
• 前哨淋巴结活检术（SLNB）
乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的 第一个淋巴结即为前哨淋巴结。 如果乳腺癌向该处转移，则癌细 胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住， 其后才会继续向下转移，如前哨 淋巴结未见癌细胞侵犯，则说明 尚无癌细胞达到腋窝区，其后面 的淋巴结也不会有癌细胞侵入， 因此可不做腋窝淋巴结清扫。
– CMF, CMFVP
• 蒽环类联合化疗
– 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF – 序贯和替代 (Milan A & B) – 剂量强度,剂量密度, HDCT
• 紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)
– 续贯: A P C or AC P/D,FEC D – 联合: TA, TAC
温州市中医院
Jemal A,Siegel R, et al.Cancer statistics.2019,CA Cancer Clin,2019,58: 71-96
温州市中医院
我国女性乳腺癌发病率以每年3%-4%的速度递增，其死亡率 排在女性癌症死亡率之首，患者明显趋向年轻化。
调查示，每8 位女性就有1位 遭受乳腺癌的威 胁。面对这一严 峻的形势，我国 已将筛查乳腺癌 疾病纳入全民公 共卫生服务项目， 以此降低患病率 及死亡率。
温州市中医院
在我国，不建议进行预防性乳房 切除手术，但提倡有乳腺癌家族 史及伴其他乳腺癌高危因素的女 性应重视预防乳癌，能从中获益， 才是重中之重。
温州市中医院
Part 2 乳腺癌的治疗
温州市中医院
内分泌治疗
生物靶向 细胞免疫
放疗 乳腺癌治疗
手术
化疗
温州市中医院
1.乳腺癌的外科治疗
• 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩 大根治术
8、长期滥用含雌激素保健品、化妆品
温州市中医院
2.乳腺癌高危因素
新发现
1、缺乏运动 最新研究表明，无论年龄或体重，女性每
天锻炼一个小时可减少患乳腺癌风险，每天剧 烈运动一个小时可减少11%患病机率。 2、吸烟
烟草中多种致癌物质的存在已得到公认。 吸烟史超过十年的女性患乳腺癌的几率是不吸 烟女性的三倍以上。 3、饮酒 每天饮酒15g：能增加乳腺癌发病危险性50%， 因为乙醇可增加血浆中的雌酮和雌二醇的水平
• 其他的或生物反应调节剂
– 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 – 生物靶向治疗与化疗策略结合
温州市中医院 治疗决策树
疾病诊断
疾病治疗
类别选择
不需要术 后辅助化
疗
• 原位癌 • 浸润性癌中分期
很早(I期),没有高 危因素(没有淋巴 转移、年龄>70 岁) 的Luminal A
可手术乳腺癌（I-III期）
温州市中医院
2.乳腺癌高危因素
新发现
4. 10-30岁之间接受过胸部放射线治疗 5.一级血亲患有乳腺癌 6.肥胖且伴高胆固醇浓度的绝经后妇 女有较高的罹患乳腺癌的风险。
7.已知有BRCA1或者BRCA2基因突变
温州市中医院
3.乳腺癌易感基因检测
BRCA1/2的突变筛查
美国著名影星安吉丽娜·朱莉， 发现自己与母亲一样都存在基因 BRCA1/2突变，患乳腺癌几率高 达87%，因而选择了预防性切除 手术。
温州市中医院
3.乳腺癌易感基因检测
1
2
易感基因包括 BRCA1和BRCA2。 其都是抑癌基因， 但如果发生突变时， 其抑制恶性肿瘤的 作用大打折扣，甚 至消失，就可能诱 发某些恶性肿瘤， 特别是乳腺癌和卵 巢癌。
而对于乳腺癌患者 如经检测其 BRCA1和BRCA2 等基因突变， 乳腺癌复发或对侧 乳腺癌风 险可高达70%～
温州市中医院
3.乳腺癌的内分泌治疗
绝经前
雌激素受 体拮抗剂
三苯氧胺 法乐通 诺雷德
内分泌 药物选择
绝经后
芳香化酶 抑制剂
绝经的判定
阿那曲唑（瑞宁得） 来曲唑（弗隆） 依西美坦（阿诺新）
温州市中医院
NCCN指南：自然人群绝经的判断标准
双侧卵巢 切除术后
年龄<60岁
年龄 60岁
且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能 抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH（卵泡 刺激素）及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服 用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄＜60岁的停经患者，必 须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围
特殊型：分叶状肿瘤；Paget’s 病；炎性乳腺癌
NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM 乳腺癌临床实践指南（中国版）2019年 第一版（源自英文版V.2.2019） nccn.org
温州市中医院
温州市中医院
温州市中医院
• 临床检查与病理检查间有一定的假阴性和假阳性率，从预 后来讲，术后病理分期较临床分期更为准确。因而TNM分 期又根据病理检查作分类，称PTNM。 PT：原发病灶，与TNM分期同。 PN：区域淋巴结。 N0：同侧腋淋巴结无转移。 N1：同侧腋淋巴结转移，但不融合可活动。 N1a：淋巴结内仅切片上可见微小转移灶，≤0.2cm。 N1b：肉眼可见转移灶。 ① 1～3个淋巴结转移（最大径＞0.2cm，但＜2.0cm）。 ② ≥4个淋巴结转移（最大径＞0.2cm，但＜2.0cm）。 ③ 转移灶超过淋巴结包膜，＜2cm。 ④ 转移淋巴结≥2cm。 N2～3：同TNM分期
温州市中医院
序贯VS联合 哪种给药方式更好
周疗/剂量密集VS传统3周 哪种给药方案更优
lBCIRG005：序贯＞联合 lBCIRG001：联合方案血液学毒性大，增 加远期心衰风险
lE1199/C941：周疗/剂量密集＞传统3周 lNSABP B38：剂量密集 ＞传统3周
2019年最新版乳腺癌NCCN指南辅助治疗方案中
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乳腺癌的手术适应症
• 乳癌手术适应证为符合TNM临床分期的0、 Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期乳癌而无手术禁忌的病人。 根治术前必须有病理学依据，不能单凭临 床诊断。
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倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving
• 70年代后放疗和化疗的发展使保乳手术进入 临床
• 90年代又引进前哨淋巴结活检（SLN）概念
温州市中医院
乳腺癌疾病分类（根据NCCN指南）
非浸润性癌乳腺癌 1. 小叶原位癌 2. 导管原位癌 3. 伴导管原位癌的Page’s病
浸润癌乳腺癌 1．浸润小叶癌 2．浸润导管癌 ……
温州市中医院
2.乳腺癌 高危因素
1、未婚未孕,第一胎生育年龄大于35岁
八
的女性;
大 常
2、虽然生育但不哺乳; 3、月经初潮年龄小于12岁,绝经年龄大 于55岁;
见
4、有乳腺家族史；
因
5、精神抑郁、性格内向、工作压力大
素
的女性； 6、不科学、不健康的“高热量、高脂
肪”的饮食 习惯；
7、长时间戴“紧箍”的胸罩；
选择仅含蒽环 类方案
低危患者 • IIB以下 • 淋巴结阴性
选择仅含紫杉 类方案
中低危人群 • 分期早（I-IIB） • 淋巴结阳性( ≤ 3个
转移) • 年龄偏大 • 有基础疾病（心血
管）
选择同时含紫杉类 和蒽环类方案*
中高危人群 • IIB以上 • 淋巴结阳性（>3个转
移） • 年轻（<35岁） • HER2阳性 • 无论哪期的三阴性
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前哨淋巴结活检的意义
• 前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）指乳癌手 术时在癌块周围注射染料或同位素胶体，然后解剖腋 窝检查有无染色的淋巴结或用同位素探测仪探测有无 放射性。若在腋窝发现有染色或带放射性的淋巴结， 则称为SLN。
• 根据SLN的活检结果，判断有无腋淋巴结转移，决定 是否需行腋淋巴结清扫。若SLN无转移，则不需行腋 淋巴结清扫。SLN的意义在于判断有无腋淋巴结转移 ，指导腋淋巴结的清扫，避免不必要的清扫，并提示 预后。
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
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2.乳腺癌的化疗
新辅助
化疗
辅助治疗
提高保乳率
提高手术率
在手术后给予系统的细胞毒化 疗以杀死或抑制临床无法检测 的微转移。
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化疗药物及方案的发展
1970s 1980s 1990s 2000s
• 非蒽环类的联合化疗
80%
3
意义：
遗传性乳腺癌 早期筛查，指 导一级亲属疾 病风险控制， 手术指导。
温州市中医院
BRCA1/2的突变wenku.baidu.com查
• 家族中有多名年龄较小（低于50岁）就发生乳腺癌的患者； • 有乳腺癌或卵巢癌家族史； • 同一名妇女先后或同时发生乳腺癌和卵巢癌； • 双侧乳腺都患癌； • 家族中有男性乳腺癌患者； • 患某些慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生、乳头状瘤病等； • 月经初潮年龄在12岁之前或停经在55岁之后； • 长期应用雌激素控制更年期症状； • 进食过多的动物脂肪，绝经后体重超重。
溫州市中醫院
乳腺癌的预防与治疗
温州市中医院乳腺外科
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目录提纲
研究背景 乳腺癌的治疗方法 乳腺癌的复发与转移 检查与术后患肢水肿
温州市中医院
Part 1 研究背景
温州市中医院
1.乳腺癌高发病率
乳腺癌是女性最常见的 恶性肿瘤之一，全世界每年 约有100多万妇女患有乳腺 癌，平均每13分钟就有一位 女性死于乳腺癌平均每两分 半钟即有一位女性被诊断为 乳腺癌患者
温州市中医院
• 越来越多的研究表明，在早期乳腺癌患者中，前哨淋 巴结癌转移阴性，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全 腋窝淋巴结清除相同的结果，而其低创伤、低并发症、 高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目 标，它将是乳腺癌外科治疗的一个里程碑 。
SLNB
ALND ALN(-)
温州市中医院
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
温州市中医院
BRCA1/2的突变筛查
检测目的
Ø为解释家族性及遗传性乳腺癌卵巢癌发病中的遗传因素 Ø为有家族史的患者家系中正常女性成员进行突变检测 Ø有利于发现携带基因突变的正常女性成员 Ø发现乳腺癌的高风险人群，从而有利于乳腺癌的早期诊 断和早治疗，使被检测者可以及时采取有效应对措施，减 少乳腺癌的发生，防患于未然。。
I-IIIA (仅T3,N1,M0)
局部晚期病人：IIIA(除T3,N1,M0),IIIB-IIIC
有保乳需求、药敏测试
需要降期创造手术条件
手术
新辅助化疗
*
淋巴结阳性或T>1CM、有
高危因素 需完成剩余疗程
需要术后 辅助化疗
不可直接手术
根据分期（肿瘤大小和淋巴结转移）、分子分型、年龄等情况评估复发风 险（2019年St. Gallen制定的复发风险等级划分权威性和影响力很大）
10～15年
弥散性和炎性
• 6～20年局部复发率：3%～22%
• 挽救治疗
全乳切除 再造 再次保乳
探索阶段
温州市中医院
• 新发展
保乳手术
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：BRCA基因突变的筛查 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
温州市中医院
联合辅助治疗的综合化理念
一、适应症
原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治疗
温州市中医院
保乳手术
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
患者主观要求 肿瘤最大直径≤3cm，肿瘤距乳晕2cm以上 具备术后放疗和定期随访的条件 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适
l紫杉醇每周/密集双周方案依然为优选方案 l含多西他赛方案（TAC)已由优选方案降为其他方案
温州市中医院
3.乳腺癌的内分泌治疗
内分泌治疗
1、乳腺癌的内分泌治疗是指通过药物或内分泌腺 体的切除调整乳腺癌患者体内的雌激素水平，阻 止肿瘤细胞的生长繁殖，达到抗肿瘤作用。 2、主要针对ER和（或）PR受体阳性的患者。 3、内分泌的治疗时间为5年，但最新报道三苯氧 胺内分泌治疗10年较5年获益更大。
合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 病灶阳性切缘
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保乳手术
• 共识－保乳手术复发高危因素
肿瘤＞5cm,(2B类） 灶状阳性切缘 已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女 ≤35岁的妇女
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保乳手术－术后复发
• 复发类型：
真正复发
3～5年内
第二原发
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
温州市中医院
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后
指导治疗
治疗作用
并发症显著
治疗意义下降
温州市中医院
• 前哨淋巴结活检术（SLNB）
乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的 第一个淋巴结即为前哨淋巴结。 如果乳腺癌向该处转移，则癌细 胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住， 其后才会继续向下转移，如前哨 淋巴结未见癌细胞侵犯，则说明 尚无癌细胞达到腋窝区，其后面 的淋巴结也不会有癌细胞侵入， 因此可不做腋窝淋巴结清扫。
– CMF, CMFVP
• 蒽环类联合化疗
– 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF – 序贯和替代 (Milan A & B) – 剂量强度,剂量密度, HDCT
• 紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)
– 续贯: A P C or AC P/D,FEC D – 联合: TA, TAC
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Jemal A,Siegel R, et al.Cancer statistics.2019,CA Cancer Clin,2019,58: 71-96
温州市中医院
我国女性乳腺癌发病率以每年3%-4%的速度递增，其死亡率 排在女性癌症死亡率之首，患者明显趋向年轻化。
调查示，每8 位女性就有1位 遭受乳腺癌的威 胁。面对这一严 峻的形势，我国 已将筛查乳腺癌 疾病纳入全民公 共卫生服务项目， 以此降低患病率 及死亡率。
温州市中医院
在我国，不建议进行预防性乳房 切除手术，但提倡有乳腺癌家族 史及伴其他乳腺癌高危因素的女 性应重视预防乳癌，能从中获益， 才是重中之重。
温州市中医院
Part 2 乳腺癌的治疗
温州市中医院
内分泌治疗
生物靶向 细胞免疫
放疗 乳腺癌治疗
手术
化疗
温州市中医院
1.乳腺癌的外科治疗
• 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩 大根治术
8、长期滥用含雌激素保健品、化妆品
温州市中医院
2.乳腺癌高危因素
新发现
1、缺乏运动 最新研究表明，无论年龄或体重，女性每
天锻炼一个小时可减少患乳腺癌风险，每天剧 烈运动一个小时可减少11%患病机率。 2、吸烟
烟草中多种致癌物质的存在已得到公认。 吸烟史超过十年的女性患乳腺癌的几率是不吸 烟女性的三倍以上。 3、饮酒 每天饮酒15g：能增加乳腺癌发病危险性50%， 因为乙醇可增加血浆中的雌酮和雌二醇的水平
• 其他的或生物反应调节剂
– 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 – 生物靶向治疗与化疗策略结合
温州市中医院 治疗决策树
疾病诊断
疾病治疗
类别选择
不需要术 后辅助化
疗
• 原位癌 • 浸润性癌中分期
很早(I期),没有高 危因素(没有淋巴 转移、年龄>70 岁) 的Luminal A
可手术乳腺癌（I-III期）
温州市中医院
2.乳腺癌高危因素
新发现
4. 10-30岁之间接受过胸部放射线治疗 5.一级血亲患有乳腺癌 6.肥胖且伴高胆固醇浓度的绝经后妇 女有较高的罹患乳腺癌的风险。
7.已知有BRCA1或者BRCA2基因突变
温州市中医院
3.乳腺癌易感基因检测
BRCA1/2的突变筛查
美国著名影星安吉丽娜·朱莉， 发现自己与母亲一样都存在基因 BRCA1/2突变，患乳腺癌几率高 达87%，因而选择了预防性切除 手术。
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3.乳腺癌易感基因检测
1
2
易感基因包括 BRCA1和BRCA2。 其都是抑癌基因， 但如果发生突变时， 其抑制恶性肿瘤的 作用大打折扣，甚 至消失，就可能诱 发某些恶性肿瘤， 特别是乳腺癌和卵 巢癌。
而对于乳腺癌患者 如经检测其 BRCA1和BRCA2 等基因突变， 乳腺癌复发或对侧 乳腺癌风 险可高达70%～
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3.乳腺癌的内分泌治疗
绝经前
雌激素受 体拮抗剂
三苯氧胺 法乐通 诺雷德
内分泌 药物选择
绝经后
芳香化酶 抑制剂
绝经的判定
阿那曲唑（瑞宁得） 来曲唑（弗隆） 依西美坦（阿诺新）
温州市中医院
NCCN指南：自然人群绝经的判断标准
双侧卵巢 切除术后
年龄<60岁
年龄 60岁
且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能 抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH（卵泡 刺激素）及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服 用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄＜60岁的停经患者，必 须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围
特殊型：分叶状肿瘤；Paget’s 病；炎性乳腺癌
NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM 乳腺癌临床实践指南（中国版）2019年 第一版（源自英文版V.2.2019） nccn.org
温州市中医院
温州市中医院
温州市中医院
• 临床检查与病理检查间有一定的假阴性和假阳性率，从预 后来讲，术后病理分期较临床分期更为准确。因而TNM分 期又根据病理检查作分类，称PTNM。 PT：原发病灶，与TNM分期同。 PN：区域淋巴结。 N0：同侧腋淋巴结无转移。 N1：同侧腋淋巴结转移，但不融合可活动。 N1a：淋巴结内仅切片上可见微小转移灶，≤0.2cm。 N1b：肉眼可见转移灶。 ① 1～3个淋巴结转移（最大径＞0.2cm，但＜2.0cm）。 ② ≥4个淋巴结转移（最大径＞0.2cm，但＜2.0cm）。 ③ 转移灶超过淋巴结包膜，＜2cm。 ④ 转移淋巴结≥2cm。 N2～3：同TNM分期
温州市中医院
序贯VS联合 哪种给药方式更好
周疗/剂量密集VS传统3周 哪种给药方案更优
lBCIRG005：序贯＞联合 lBCIRG001：联合方案血液学毒性大，增 加远期心衰风险
lE1199/C941：周疗/剂量密集＞传统3周 lNSABP B38：剂量密集 ＞传统3周
2019年最新版乳腺癌NCCN指南辅助治疗方案中
温州市中医院
乳腺癌的手术适应症
• 乳癌手术适应证为符合TNM临床分期的0、 Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期乳癌而无手术禁忌的病人。 根治术前必须有病理学依据，不能单凭临 床诊断。
温州市中医院
倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving