凝血机制

1.什么是凝血的内外途径

内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子Ⅻ激活，到因子X激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子Ⅻ即与之结合，在HK和PK的参与下被活化为Ⅻa。在不依赖钙离子的条件下，因子Ⅻa将因子Ⅺ激活。在钙离子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。单独的Ⅸa激活因子X的效力相当低，它要与Ⅷa结合形成1：1的复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参与。

外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子Ⅹ被激活的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子的参与下，它与因子Ⅶ一起形成1：1复合物。一般认为，单独的因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。但因子Ⅶ与组织因子结合会很快被活化的因子Ⅹ激活为Ⅶa，从而形成Ⅶa组织因子复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物(TFPI)调节。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子-因子Ⅹa结合形成复合物来抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。

2.什么是凝血过程的启动因子

因子Ⅷ-内源性凝血，因子Ⅲ-外源性凝血途径

3.低分子肝素/华法林的作用机制

肝素可与血浆中抗凝血酶Ⅲ(ATHI)结合，引起ATⅢ构象改变，使ATⅢ的精氨酸残基易与凝血酶的丝氨酸结合，导致凝血酶灭活，也使含丝氨酸残基的其他凝血因子灭活，产生抗凝作?用?’?。（素能干扰凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝作用。AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，能灭活具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子，如因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹa、Ⅺa、和Ⅻa等。肝素与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,形成肝素AT-Ⅲ复合物，加速AT-Ⅲ其对凝血因子的灭活作用，从而抑制凝血酶原酶的形成，并能对抗已形成的凝血酶原酶的作用（一期凝血）；阻止凝血酶原转变为凝血酶（二期凝血）；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白（三期凝血）；阻止血小板的激活、聚集及磷脂表面的形成（凝血酶是最强的血小板激活剂）。肝素的抗凝作用与其分子中具有强负电荷的硫酸根有关。当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷的鱼精蛋白中和后,迅即失去抗凝活力。?）

2，非抗凝作用：①调血脂：系肝素使血管内皮上的酯酶释放所致；②抗动脉硬化：肝素能抑制血管平滑肌细胞的增生和内膜增厚，灭火组胺、5羟色胺、血管紧张素等；③抗炎、利尿、降低呼吸道阻力。

华抗凝血作用的机制是竞争性拮抗维生素K的作用，从而使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成显著减少，延长凝血酶原时间是（维生素K拮抗剂。通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的环氧化型Vk无法还原为有活性的还原型（氢醌型），从而干扰Vk依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的前体、抗凝血蛋白C、抗凝血蛋白S的活化，使这些因子停留在无活性的前体阶段，而达到抗凝目的。华法林对体内已活化的因子无抑制作用，故须在体内相关已活化因子耗竭后才发挥抗凝作用，所以本品起效缓慢，不宜单独用于急性抗栓。华法林的抗凝作用有赖于凝血酶原（FⅡ）的明显下降，其半衰期为72h，因此抗凝作用的峰值要在3d后出现。增加华法林的初始剂量不能快速达到有效抗凝水平，因为华法林不能加快原来已合成的FⅡ的清除，高的初始剂量反而会因为蛋白C（t1/2为8h）的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段的高凝状态，甚至出现血栓并发症。）

4.怎样对抗凝血药物进行检测