老年病科-呆病(阿尔茨海默病)中医诊疗方案(试行版)

呆病（阿尔茨海默病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《实用中医内科学》（第2版）（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）。

（1）记忆障碍，包括短期记忆障碍（如间隔5分钟后不能复述3个词或3件物品名称）和长期记忆障碍（如不能回忆本人的经历或一些常识）；（2）认知损害，包括失语（如找词困难和命名困难）、失用（如观念运动性失用及运动性失用）、失认（如视觉和触觉性失认）、执行功能（如抽象思维、推理、判断损害）等一项或一项以上损害；（3）上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。

（4）起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。

但也有少数病例为突然起病，或波动样、阶梯样进展，常有中风、眩晕、脑外伤等病史。

神经心理学检查、日常生活能力量表、MRI或脑脊液检查等有助于痴呆临床诊断。

2.西医诊断标准参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》的中文版阿尔茨海默病临床诊断标准（田金洲主编，人民卫生出版社，2012年）：（1）记忆或认知功能损害逐渐出现6个月以上，且进行性恶化。

（2）神经心理学测试证实存在显著的情节记忆损害。

（3）精神状态检查或神经心理学测评提供认知功能损害的客观证据。

（4）工作或日常生活能力受损。

（5）神经影像学证据：海马体积缩小或内侧颞叶萎缩。

（6）除外其他病因：1）认知损害发生或加重在明确的卒中后3个月内，或存在多发梗塞或严重白质高信号等血管性痴呆的典型特征；2）或具有波动性认知损害、形象生动的视幻觉及自发的帕金森综合征等路易体痴呆的核心特征；3）或具有行为变异和额叶和/或前颞叶明显萎缩等额颞叶痴呆的突出特征；4）或其他可逆原因如激素或代谢异常如甲状腺功能减退或叶酸/维生素B12缺乏；5）或谵妄或其他精神及情感疾病，如精神分裂症、抑郁症。

（二）程度判断根据患者的日常生活能力的受损程度，结合简易精神状态检查（MMSE）进行病情程度评价。

MMSE得分=21～26分为轻度，MMSE得分=10～20为中度，MMSE得分＜10为重度。

本方案选择轻度阿尔茨海默病。

（三）证候诊断1.脾肾两虚证：记忆减退，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，黎明泄泻，或二便失禁。

舌质淡或有齿痕，苔白，脉沉细弱、两尺尤甚者。

2.髓海不足证：遇事善忘，重者言谈中不知首尾，陡然忘之，尽力思索不来，步行艰难，或行动迟缓，耳鸣耳聋，耳轮萎枯，发脱齿摇。

舌红瘦苔白，脉细弱。

3.痰浊蒙窍证：神情呆滞或反应迟钝，吐痰或痰多而黏，鼾睡痰鸣，口中黏涎秽浊，头昏且重，面色秽浊如蒙污垢。

舌体胖大有齿痕，舌苔腻而润或腻浊如痰，脉滑。

4.瘀阻脑络证：善忘，寡言少语，或亡思离奇，或头痛难愈，夜寐多梦，或彻夜难寐，面色晦暗。

舌质暗紫，有瘀点或瘀斑，舌苔薄白，脉细弦、沉迟，或见涩脉。

二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药或中药注射剂1.脾肾两虚证治法：补肾健脾。

推荐方药：还少丹加减。

熟地、枸杞、山萸、肉苁蓉、淫羊藿、远志、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、人参、茯苓、山药、大枣、五味子、石菖蒲等。

中成药：还少丸、右归丸、人参健脾丸、八味地黄丸等。

2.髓海不足证治法：填精补髓。

推荐方药：扶老丸加减。

熟地、山茱萸、玄参、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙齿、石菖蒲、远志、龟版、鹿角胶等。

中成药：可合用龟鹿二仙膏，也可酌情选用左归丸或右归丸等。

3.痰浊蒙窍证治法：化痰开窍。

推荐方药：洗心汤加减。

人参、甘草、半夏、陈皮、茯神、石菖蒲、远志、郁金、荷叶、酸枣仁、神曲等。

中成药：加味温胆丸等。

4.瘀阻脑络证治法：活血通络。

推荐方药：通窍活血汤加减。

桃仁、红花、赤芍、川芎、三七、葱白、菖蒲、郁金、生姜等。

中成药或中药注射液：三七类制剂、银杏叶制剂、丹参类制剂。

（二）特色疗法1.记忆疗法：采取交流记忆、实物记忆、幻想记忆等全方位记忆训练模式，对包括瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三方面内容进行训练，每周1次，可根据患者的文化程度，教他们记一些数字，由简单到复杂反复进行训练。

推荐每天完成作业：用声音阅读一段文章，观看一小时电视节目，书写100字以上生活日记。

2.环境疗法：提供一个安全、平静的环境，如给他们提供一个专门的空间，使用一些标志协助他们识别环境，安排丰富多彩的日间活动，活动的安排可以参照患者以往的经历和爱好。

3.行为疗法；这一方法采用奖励的方法控制相关行为症状。

对不遵守餐桌礼仪的患者应该在进食时尽量保持环境安静，减少患者分心。

对有睡眠颠倒的患者提供内容丰富的日间活动，白天最好不让患者睡觉，建议采用光照疗法改善患者睡眠质量。

如患者出现易激惹行为时，可通过谈论他们感兴趣的事分散患者注意力，建议采用芳香疗法改善患者激越症状。

4.刺激疗法：通过让患者参与各种小组活动、娱乐活动，如手工制作、游戏以及音乐疗法等来激发患者。

5.情感疗法：可以借助老照片、音乐及录影带等帮助，让患者谈论自己过去的经历或历史事件，从而增强其对生活的体验。

尽量鼓励患者去做他们能够完成的事情，不要指责、不要纠正，多鼓励、多欣赏。

（三）内科基础治疗或叶酸缺乏、高胆固醇血症、高血压等，可针对高同型半胱氨酸血症、维生素B12参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》中的相应治疗。

（四）健康指导1.饮食调理：推荐地中海饮食（橄榄油、各种蔬菜水果、各种谷类、豆类以及海鲜），每天2餐；每天喝3杯绿茶约250ml。

可适量增加黑木耳、鱼类、核桃、芝麻、莲子、黄花菜、花生等食物摄入。

2.身体锻炼：可选择太极拳、保健操、气功等，或者每天快走1小时或5000米。

3.情志调摄：保持心情舒畅，培养良好的兴趣爱好，如养花、书法、绘画、垂钓、旅游、棋牌等。

三、疗效评价（一）评价标准参照《阿尔茨海默病及其他痴呆症的治疗药物临床评价指导原则》（European Medicines Agency，2008）和《中药新药治疗痴呆临床试验指导原则》（国家重大专项课题组，2012）拟定。

1.疾病疗效标准：显效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）=1分；有效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）≤3分；恶化：总体印象变化量表（CIBIC-plus）≥5分。

2.证候疗效标准：临床痊愈：阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）积分减少≥95%以上；显效：阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）积分减少≥75%以上；有效：阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）积分减少≥30%；无效：阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）积分增加＜30%。

3.症状疗效标准：有效：简易精神状态检查（MMSE）积分增加≥ 30%；无效：简易精神状态检查（MMSE）积分增加＜30%；恶化：简易精神状态检查（MMSE）积分减少≥30%。

（二）评价方法1.疾病有效率：采用总体印象变化量表（CIBIC-plus）进行总体印象评价，根据上述疗效判断标准，分别统计显效病例数、有效病例数、恶化病例数，并与基线水平比较，计算出显效率、有效率和恶化率。

通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。

2.证候有效率：采用阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）进行证候评价，并根据公式计算，疗效指数=[（治疗后积分－治疗前积分）÷治疗前积分]×100% ，与基线水平比较，计算出AD-PES-11积分及减少百分率（%），从而判断其有效性。

证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。

3.症状有效率：采用简易精神状态检查量表（MMSE）进行认知评价，并根据计算公式，疗效指数= [（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，与基线水平比较，计算出MMSE积分及增加百分率（%），从而判断其有效性。

通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。

附件1：DSM-IV-TR痴呆诊断标准（APA， 2000）A 发生多个认知领域功能障碍，包括以下两方面：1.记忆功能障碍，也是主要的早期表现（学习新信息或回忆以往已获得信息的能力障碍）2.至少同时具有以下认知功能损害之一：a.失语语言障碍，可以表现为叫不出人名或物名；b.失用运功和感觉正常，能够理解指令，但不能按指令完成相应的动作；c.失认感觉功能正常却不能认知或识别物体；d.执行功能障碍包括抽象思维，计划、启动、程序化、监督和终止复杂行为的能力；B 上述认知功能障碍（A1 和A2）必须严重到足以干扰社会或职业功能，且与以往相比明显下降；C 认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。

附件2. 简易精神状态检查（MMSE）（Folstein， et al.，1975）附件3. ADAS-Cog 量表延迟词语回忆（ADAS-Cog- DELAYED VERBAL RECALL ，ADAS-COG-DVR ） 1. 单词回忆测试得分＝三次试验中未回忆起来的单词平均数2.延迟词语回忆测试者在每一个回忆正确的单词后用“√”标注。

得分为能正确回忆的词语的个数。

得分：_________未正确回忆单词数： 未正确回忆单词数： 未正确回忆单词数：附件4. 阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11，2012）附件5 汉密尔顿抑郁量表文档。