精选咯血诊疗规范.pptx

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18 咯血与呕血鉴别
病因
出血前症状
8、如有疫水接触史、寒战高热、肌肉关节酸痛、眼结膜 充血，应考虑为出血型钩端螺旋体病。
9、如皮肤、黏膜、齿龈出血提示为血液病。10、大量咯 血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、动脉瘤破裂等。
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6 临床表现
（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症 与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟史者， 应高度警惕肺癌。
因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音
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14 病因（全身性疾病）
血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、 再生障碍性贫血、血友病等.
急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病等.
风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等 其它：气管或支气管子宫内膜异位症
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的诊断。
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12 病因（呼吸系统疾病）
支气管疾病：常见于支气管扩张 、支气肺癌 支气管结核、支气管粘膜非特异 性炎症等。
肺 部 疾 病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿。
出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处 的毛细血管使其通透性增高，或粘膜血 管破裂所致。
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2、支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清，或经内科保
守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施
行支气管镜检查。
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17 备选检查
3、血管造影 选择性支气管动脉造影 不仅可以明确出血的准确部位，同
时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形 成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓 塞治疗提供依据。 肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽 固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假动脉瘤、肺动脉畸形存在 者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，行肺动脉造影
菌肺炎、肺梗死。
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10 并发症
窒息：大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、 胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。
肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀， 呼吸音减弱或消失。
继发感染：咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧， 伴肺部干湿罗音。
失血性休克：大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四
砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎
浆液性粉红色泡沫样－急性左心衰、肺水肿
粘稠暗红色－肺梗塞
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8 伴随症状及临床意义
注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出 血倾向等。
（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行 性出血热等；
（2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；
13 病因（心血管疾病）
二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺 泡壁压力↑或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘 膜下支气管静脉曲张破裂→ 大咯血。
急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。 肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）： 咳粘稠暗红色血痰。 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）：
肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。
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11 体格检查
1）咯血开始时患侧呼吸音常减弱，或可闻及湿罗音 2）局限性闻及支气管哮鸣音，常提示支气管腔内病变，如
肺癌或异物 3）锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持肺转移癌 4）肺内血管性杂音支持动静脉畸形 5）杵状指多见于支气管扩张，肺脓肿和肺癌 6）心脏听诊如闻及二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病
注意：咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直 接关与病情的严重程度不完全一致。
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4 问诊要点
1、需详细询问咯血量、性状、发生和持续的时间，痰液的性状及 伴随症状，以往咯血发作史。
2、询问有无吸烟史，有无导致肺栓塞的危险因素，结核及寄生虫、 粉尘等接触史，以及既往有无心脏病史、肺部疾患史、自身免疫病 史、血液病史、酒精中毒、滥用药物史、脑血管意外及月经史等。
（2）咯血量：大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管 扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中 带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
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7 临床表现
（3）咯血的颜色和性状因不同疾病而异
鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。
铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。
3、如脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿。
4、长期卧床、骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血时伴胸 痛、晕厥应考虑肺栓塞。
5、40岁以上男性吸烟者应警惕是否肺癌。 .精品课件.
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5 问诊要点
6、女性患者在月经周期或流产、葡萄胎后咯血应考虑子 宫内膜异位或绒癌肺转移。
7、儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血， 须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。
（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞
性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血
而无脓痰，称干性支气管扩张； .精品课件.
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9 伴随症状及临床意义
（4）咯血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎； （5）咯血伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出
血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等； （6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球
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咯血诊疗规范
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2 概念
咽部以下呼吸道任何 部位的出血经喉部口 腔而咯出者称咯血。 表现可以使痰中带血 或大量咯血。
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3 咯血量的估计
少量咯血： ＜100ml/24h
中量咯血：100-500ml/24h
大量咯血：＞500ml/24h或一次咯血300ml-500ml
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15 急诊或常规检查
1、痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检 查。
2、血常规、血小板计数、凝血酶原时间 和凝血活酶时间测定。
3、胸片。
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16 备选检查
1、胸部CT、磁共振 胸部CT可发现出血灶，局部小病灶， 特别是与心脏、肺门血管重叠的病灶，支气管外的结节 病灶，结石等。有时临床高度怀疑支气管扩张，患者有 不宜做支气管造影着，CT或磁共振往往可提供支气管扩 张的参考性依据。